Delirium na enfermaria: CAM, 4AT, forma hipoativa e conduta no paciente confuso

Uma em cada cinco hospitalizações clínicas complica-se com delirium, e entre idosos internados em enfermaria a prevalência chega a 30-50%, ultrapassando 60-80% nos pacientes de UTI sob ventilação mecânica. O delirium dobra a mortalidade hospitalar, prolonga a internação em dias, é preditor independente de institucionalização pós-alta e de declínio cognitivo acelerado — e ainda assim permanece subdiagnosticado: revisões clássicas estimam que até dois terços dos casos passam despercebidos, padrão documentado também em estudo multicêntrico brasileiro em unidades de terapia intensiva. Para o interno, o erro clássico é confundir o delirium hipoativo (o paciente 'quieto') com melhora clínica ou depressão, e aplicar o CAM sem entender que o eixo obrigatório do escore é a INATENÇÃO, não a agitação. Este artigo organiza definição e classificação, escores (CAM, 4AT, CAM-ICU), investigação mínima, o pacote de prevenção multicomponente e a conduta farmacológica com doses, com os números que as bancas cobram.

01Definição e classificação: alteração AGUDA de atenção

O delirium é um distúrbio neurocognitivo agudo definido pelo DSM-5 pela combinação de: alteração de atenção (capacidade reduzida de direcionar, focar, sustentar e realocar a atenção) e de consciência (redução da orientação ao ambiente); desenvolvimento em horas a dias, com mudança em relação à linha de base do paciente e flutuação ao longo do dia; alteração cognitiva adicional — memória, desorientação, linguagem, percepção visual — que não é melhor explicada por um neurocognitivo preexistente e está fora do contexto de coma; e evidência de que o quadro é consequência fisiológica direta de uma condição clínica, de intoxicação, de abstinência ou de efeito de droga. A palavra-chave é AGUDA: paciente com demência que piora ao longo de meses está progressando em demência; paciente com demência que piora em 48 horas tem delirium sobreposto (delirium superimposed on dementia, DSD) até prova em contrário — e o DSD é a regra, atingindo grande parte dos pacientes com demência que são hospitalizados.

As formas clínicas se classificam pelo nível de atividade psicomotora. A forma hiperativa (cerca de 25% dos casos) traz agitação, hipervigilância, alucinações visuais e retirada de sondas e acessos — é a que a equipe reconhece. A forma hipoativa (cerca de 25%) traz sonolência, apatia, retardo psicomotor, fala baixa e incoerente e abstenção da alimentação: é a mais negligenciada, a mais confundida com depressão e a de pior prognóstico. A forma mista (a mais frequente na soma das séries, 35-45%) alterna os dois padrões, tipicamente com piora vespertina e noturna (fenômeno do pôr do sol, sundowning). A flutuação é característica e trai o diagnóstico: o paciente pode estar lúcido na visita da manhã e confuso no fim da tarde, o que exige triagem seriada com escore e não confiança em um único exame normal documentado no plantão anterior.

02Epidemiologia: números por cenário e o gargalo do reconhecimento

Em enfermarias clínicas e cirúrgicas, o delirium afeta 15-25% dos adultos internados. Entre idosos, atinge 30-50% na admissão ou durante a internação, com picos de 30-50% no pós-operatório de fratura de quadril. Em UTI, estudos multicêntricos com o CAM-ICU (validado por Ely e colaboradores em pacientes ventilados) mostram delirium em 60-80% dos pacientes sob ventilação mecânica e em 20-50% dos não ventilados. Os fatores associados a maior incidência são idade avançada, demência ou declínio cognitivo prévio, gravidade da doença de base, internação recente prévia e iatrogenia acumulada. O dado que muda a conduta do interno é o subdiagnóstico: mesmo com ferramentas validadas e gratuitas, séries consecutivas mostram reconhecimento formal de apenas um terço dos casos, e o estudo brasileiro multicêntrico de Faria e Moreno em UTIs documentou o mesmo descompasso entre a prevalência real e o diagnóstico registrado em prontuário. A consequência direta é dupla: a causa não é investigada e o pacote de medidas preventivas não é iniciado.

03Fisiopatologia: cérebro vulnerável sob agressão aguda

Não existe um único mecanismo: o modelo atual é o de um cérebro vulnerável (idade avançada, atrofia, doença de pequenos vasos, demência, déficits sensoriais) atingido por uma agressão aguda (infecção, droga, cirurgia, distúrbio metabólico), com descompensação das redes de atenção do córtex pré-frontal e das conexões talâmicas. Os achados mais reproduzidos: deficiência colinérgica (drogas anticolinérgicas produzem delirium de forma previsível, o que sustenta a caça a anticolinérgicos na prescrição, embora inibidores da colinesterase não tenham mostrado tratar o delirium estabelecido), excesso dopaminérgico (agonistas dopaminérgicos produzem confusão e psicose), inflamação sistêmica com citocinas (IL-1, IL-6, TNF-alfa) que alteram a barreira hematoencefálica e a neurotransmissão, hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com cortisol elevado, disfunção do ritmo circadiano e da melatonina, e ralentização difusa do EEG. Esse modelo explica por que múltiplos insultos pequenos se somam no mesmo paciente e por que corrigir cada um deles — sódio, glicemia, retenção urinária, dor, hipoxemia — faz diferença somada.

04Fatores de risco e gatilhos: o modelo de vulnerabilidade de Inouye

O modelo clássico separa fatores predisponentes (a vulnerabilidade basal do paciente) dos precipitantes (os insultos agudos, boa parte hospitalar). Quanto mais vulnerável o cérebro, menor o insulto necessário: em um paciente com demência avançada, uma infecção urinária ou a difenidramina de um antiemético bastam; em um cérebro sadio de 40 anos, só insultos maiores (intoxicação grave, lesão cerebral, abstinência) produzem delirium. Os preditores basais validados no modelo de Inouye são comprometimento cognitivo prévio (o mais forte), idade a partir de 75 anos, déficit visual e auditivo, desidratação (ureia elevada), gravidade da doença e polifarmácia. Entre os precipitantes, os de maior peso são drogas deliriantes, restrição física, sonda vesical, desidratação, infecção, dor não controlada, retenção urinária e constipação — quase todos iatrogênicos e modificáveis pela equipe na mesma visita.

05Diagnóstico: critérios do DSM-5 e escores aplicáveis à beira do leito

O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5, e a triagem seriada é o que muda desfecho. O CAM (Confusion Assessment Method), validado por Inouye e colaboradores em 1990, é o instrumento de referência em enfermaria: exige o critério 1 (início agudo e curso flutuante) E o critério 2 (inatenção), MAIS o critério 3 (pensamento desorganizado) OU o critério 4 (nível de consciência alterado — qualquer grau além do alerta, da hipervigilância ao torpor). Na validação original, sensibilidade de 94-100% e especificidade de 90-95%. O 4AT, validado por Bellelli e colaboradores em 234 pacientes hospitalizados, é o escore mais prático para rotina de enfermaria: soma alerta (0-4), AMT4 (0-4: idade, data de nascimento, local e ano) e atenção (recitar os meses do ano de trás para frente); pontuação ≥4 indica possível delirium, com sensibilidade de 89,7% e especificidade de 84,1%, e pontuação 1-3 sugere comprometimento cognitivo sem delirium. Na UTI, usam-se CAM-ICU e ICDSC, adaptados para pacientes não colaborativos.

A investigação segue o quadro clínico, com painel mínimo para todo caso novo: glicemia capilar imediata, hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos (sódio e cálcio), gasometria, PCR, urina tipo 1 com urocultura, radiografia de tórax, ECG (necessário antes de antipsicótico, para medir QT), revisão completa da medicação e busca ativa de retenção urinária e constipação. Exames de segunda linha conforme a suspeita: TSH e B12 (quadro subagudo ou sem causa evidente), hemoculturas (febre ou sepse), exame toxicológico, TC de crânio (foco neurológico, cefaleia, trauma, anticoagulação, evolução atípica), EEG (suspeita de status não convulsivo: flutuação rápida sem causa clínica identificada) e punção lombar em situações selecionadas. A regra prática que vale para prova: não existe 'exame de delirium' — o diagnóstico é a soma de escore positivo com causa encontrada ou presumida, e a ausência de causa óbvia não afasta o diagnóstico.

06Prevenção: o pacote multicomponente é a única estratégia comprovada

Nenhum fármaco previne delirium de forma comprovada: haloperidol, risperidona e inibidores da colinesterase falharam em ensaios randomizados de profilaxia, e as revisões de referência recomendam apenas intervenções multicomponentes não farmacológicas. No programa original HELP (Hospital Elder Life Program), o pacote reduziu a incidência de delirium em cerca de um terço nos idosos hospitalizados; metanálises subsequentes confirmam redução de 25-40% na incidência em enfermarias geriátricas e ortopédicas. O pacote é executável pelo interno na visita de hoje, e cada item abaixo é um precipitante clássico neutralizado.

• Reorientação repetida: quadro com nome do paciente, data, local e equipe; relógio visível e luz natural no quarto; família treinada para reorientar.
• Higiene do sono: reduzir ruído e luz noturnos, agrupar cuidados noturnos, evitar sinais vitais rotineiros de madrugada e cafeína à tarde; a melatonina tem evidência fraca e não substitui o pacote.
• Mobilização precoce: sair da cama todos os dias e caminhar com supervisão; o paciente acamado é paciente em risco.
• Óculos e próteses auditivas: devolver visão e audição — verificar se estão no quarto, limpos e funcionando.
• Hidratação e nutrição: oferta ativa de líquidos e avaliação de disfagia; copo na mão vale mais que prescrição registrada.
• Redução de iatrogenia: revisão diária da medicação (caçar anticolinérgicos e benzodiazepínicos), retirada precoce de sonda vesical e restrições, e dor controlada com escalonamento racional de opioides.
• Retenção urinária e constipação tratadas no mesmo dia em que forem identificadas.

07Tratamento: primeiro a causa, depois a proteção, por último o antipsicótico

O tratamento tem três camadas. Primeira: tratar a causa — oxigenar, tratar a infecção, corrigir sódio e glicemia, retirar a droga deliriante, drenar a bexiga, aliviar a dor; sem essa camada, nada mais funciona. Segunda: medidas não farmacológicas idênticas às da prevenção, com família presente, ambiente iluminado de dia e calmo à noite e acompanhamento próximo — a regra é restringir fisicamente apenas como último recurso, porque a restrição é precipitante e agrava o quadro, além de exigir justificativa formal em prontuário e reavaliação periódica. Terceira: antipsicótico exclusivamente para agitação grave que ameaça a segurança do paciente ou da equipe, na menor dose pelo menor tempo: haloperidol 0,5-2 mg por via oral ou intramuscular (iniciar com 0,25-0,5 mg no idoso), repetindo a cada 4-12 horas conforme resposta, com ECG de controle — risco de prolongamento do QT e torsades de pointes — e correção prévia de potássio e magnésio. Alternativas atípicas: risperidona 0,25-0,5 mg, olanzapina 2,5-5 mg e quetiapina 25-50 mg, esta preferida na doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy, em que os outros antipsicóticos podem descompensar gravemente o quadro motor.

A evidência posiciona o antipsicótico como sintomático, nunca como tratamento do delirium: o MIND-USA, ensaio randomizado contra placebo com 566 pacientes críticos publicado no NEJM, mostrou que haloperidol e ziprasidona NÃO reduziram a duração do delirium nem alteraram desfechos clínicos, e metanálises em enfermaria são igualmente neutras para duração e sobrevida. Os benzodiazepínicos pioram o delirium na maioria dos cenários — deprimem ainda mais a consciência e desorganizam o pensamento — e têm indicação restrita: abstinência de álcool e de benzodiazepínicos, em que são o tratamento de escolha (por exemplo, lorazepam 1-2 mg repetido conforme a resposta, ou esquema com diazepam guiado por escala de sintomas), e situações tóxicas específicas como intoxicação por simpaticomiméticos. Fora dessas indicações, 'tratar agitação com midazolam' na enfermaria é iatrogenia clássica de prova.

08Complicações e prognóstico

O delirium não é benigno nem 'transitório' no sentido leigo: metanálises mostram risco de morte hospitalar aproximadamente duplicado (razão de chances em torno de 1,9-2,0), internação prolongada em média 2-4 dias, maior taxa de institucionalização após a alta e mais quedas, úlceras de pressão, aspiração e retirada acidental de dispositivos. No longo prazo, o delirium associa-se a declínio cognitivo acelerado e a aumento do risco de demência incidente, e até um terço dos pacientes mantém déficits de atenção meses depois da alta — o chamado declínio cognitivo pós-delirium. Em pacientes com demência, cada episódio acelera a perda funcional e antecipa a dependência. A alta deve incluir: revisão da medicação domiciliar (o que causou o quadro saiu da lista?), comunicação à atenção primária do episódio e da nova lista, e reavaliação cognitiva ambulatorial em 4-12 semanas nos casos graves, recorrentes ou sem causa esclarecida.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• 1. Inouye SK, vanDyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948 · DOI 10.7326/0003-4819-113-12-941
• 2. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the CAM-ICU. JAMA. 2001;286(21):2703-2710 · DOI 10.1001/jama.286.21.2703
• 3. Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014;43(4):496-502 · DOI 10.1093/ageing/afu021
• 4. Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017;377(15):1456-1466 · DOI 10.1056/NEJMcp1605501
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• 7. Faria RS, Moreno RP. Delirium in intensive care: an under-diagnosed reality. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):137-147 · DOI 10.5935/0103-507X.20130025