Admissão do paciente internado: anamnese, exame físico e estratificação de risco

A internação começa muito antes do primeiro laudo: começa na admissão, quando o interno — na prática, o médico que mais conhece o caso na enfermaria — coleta a história, faz o exame físico, monta a lista de problemas e assina os primeiros pedidos. Erros cometidos nesse momento se propagam por toda a hospitalização: a história medicamentosa mal coletada na entrada está entre as maiores fontes de dano evitável, com erros descritos em até dois terços das admissões em revisões sistemáticas, e um exame físico apressado perde sinais que mudam a conduta nas primeiras horas. O valor da observação clínica direta e do exame físico bem feito na admissão segue insubstituível mesmo na era da imagem e do laboratório [1]. Este artigo organiza o processo em etapas verificáveis: anamnese estruturada, exame de entrada, escores de estratificação (NEWS2, índice de Charlson, Clinical Frailty Scale), triagens obrigatórias (CAM, Braden, Morse, MNA-SF), lista de problemas e pedidos iniciais, com os valores de corte que as bancas cobram.

01O processo de admissão: prioridades das primeiras duas horas

Admissão é um processo com ordem, não um formulário a preencher. A primeira pergunta é de segurança: o paciente está estável? Sinais vitais completos (pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória, saturação, temperatura, glicemia capilar e nível de consciência) precisam estar registrados na chegada, e qualquer instabilidade hemodinâmica, respiratória ou neurológica desloca o fluxo de trabalho: primeiro estabiliza-se (vias, oxigênio, volume, reavaliação seriada), depois se detalha a história. Nos Estados Unidos e em boa parte da Europa, a avaliação médica inicial do paciente internado deve ocorrer em até algumas horas da entrada, e o padrão operacional aceitável é: sinais vitais e triagem imediata na chegada, avaliação médica nas primeiras horas e admissão completa — anamnese, exame, escores, pedidos e registro — em até 24 horas.

• 1. Triagem de risco imediata: sinais vitais completos, glicemia capilar, nível de consciência (ACVPU) e cálculo do NEWS2; paciente instável vai para estabilização antes de qualquer burocracia.
• 2. Alergias: nome da droga E tipo de reação (rash, urticária, anafilaxia) — rótulo sem descrição de reação não permite decidir prescrições futuras.
• 3. História medicamentosa de admissão (melhor história medicamentosa possível): nome, dose, via, frequência e tempo de uso de cada fármaco, com pelo menos duas fontes (paciente/família, receitas, farmácia, prontuário anterior).
• 4. Anamnese e exame físico de entrada, com registro de achados positivos e dos negativos relevantes.
• 5. Escores de estratificação: NEWS2 (risco de deterioração), índice de Charlson (carga de comorbidade), Clinical Frailty Scale (fragilidade) e triagens geriátricas quando aplicável.
• 6. Pedidos iniciais e registro: dieta, hidratação, profilaxias, analgesia, exames e a lista de problemas escrita, com horário e identificação do responsável.

02Anamnese estruturada: identificação, queixa principal e história da doença atual

A anamnese de admissão tem blocos fixos: identificação, queixa principal na fala do paciente com duração, história da doença atual (HDA), antecedentes pessoais e familiares, medicação prévia, alergias, hábitos, história social e revisão de sistemas. A identificação vai além do nome: idade, sexo, procedência, estado civil, escolaridade, ocupação e com quem mora — esses dados definem rede de apoio, risco de readmissão e plano de alta. A HDA é narrativa com cronologia: início e evolução dos sintomas, características (localização, qualidade, intensidade, irradiação, fatores de melhora e piora), sintomas associados, medidas já tomadas e contexto (viagem, contato com doentes, medicamentos novos, internações recentes). Números valem ouro: quantos graus de febre, quantos episódios de vômito, quantos quilos de perda de peso em quanto tempo.

A técnica importa tanto quanto o roteiro: começa-se com perguntas abertas (conte o que aconteceu) e fecha-se com as dirigidas, sem interromper o paciente nos primeiros minutos — pacientes raramente relatam a queixa principal de forma espontânea se são cortados antes. Uma pergunta separa admissões medíocres de admissões boas: por que agora? O paciente tem hipertensão há 20 anos, mas internou hoje — o que mudou? A resposta revela o gatilho da descompensação (aderência, infecção, droga nova, evento agudo) e costuma ser o fio que organiza todo o caso. Em idosos, a HDA precisa incluir a função basal antes do quadro atual: andava sozinho? cuidava da casa? dirigia? reconhecia pessoas? A função basal é a régua contra a qual se mede qualquer deterioração durante a internação, inclusive o delirium.

03Antecedentes, medicação domiciliar e revisão de sistemas

Antecedentes pessoais devem trazer diagnóstico com tempo de evolução e tratamento em curso: escrever apenas 'diabético' é informação perdida — o correto é 'diabetes tipo 2 há 12 anos, em metformina 850 mg de 12/12 h e insulina glargina 20 UI à noite, HbA1c recente de 8,4%'. Cirurgias prévias, internações anteriores (por quê e quando), transfusões e eventos trombóticos entram no mesmo padrão. Antecedentes familiares focam o que muda conduta: doença coronariana precoce, cânceres hereditários, trombofilias. Hábitos precisam de carga: tabagismo em maços-ano, álcool em dose padrão por semana (com rastreio estruturado quando houver suspeita), drogas ilícitas, atividade física. A medicação domiciliar é o bloco com maior potencial de dano quando mal coletado: omissões de anticoagulantes, insulina, anticonvulsivantes, levodopa ou imunossupressores produzem eventos graves dentro de 24 a 72 horas.

• Medicação: perguntar pelo nome comercial e genérico, mostrar caixas quando possível, checar receitas e contato com farmácia; registrar dose, via, frequência, horário e quem administrou.
• Alergias: registrar droga, reação descrita (morfologia, gravidade, tempo de início) e conduta na época; diferenciar intolerância (náusea) de hipersensibilidade verdadeira.
• Revisão de sistemas: varredura por aparelhos com perguntas fechadas; em idosos, incluir sono, apetite, peso, evacuações, micção, quedas, memória e humor — sintomas que o paciente não relata espontaneamente.
• História social: mora com quem, quantos andares de escada, sustento, acesso a medicamentos e a consultas; isso desenha a alta desde o primeiro dia.
• Vacinação e rastreios pendentes: menos urgente, mas documentável e cobrado em discussão de caso.

04Exame físico de admissão: sequência e achados que mudam conduta

O exame físico de admissão é completo, mas com foco dirigido pela HDA, e começa pelas mãos (pulseira, acesso, dispositivos), sinais vitais e impressão geral (aspecto, nível de consciência, desconforto respiratório, dor, hidratação, cor da pele e mucosas). A sequência céfalo-caudal clássica evita buracos: pele e anexos (lesões, cateteres, feridas, áreas de apoio — sacar úlcera de pressão na entrada é falha registrável), cabeça e pescoço (ictéricia, linfonodos, turgência jugular, tireoide, sopros carotídeos), tórax (expansão, murmúrio vesicular, ruídos adventícios, sons cardíacos, bulhas e sopros), abdome (ruídos, dor à palpação, visceromegalias, massas, hérnias, sopros), membros (edema, pulsos, cianose, deformidades, força e mobilidade) e exame neurológico sumário (Glasgow ou ACVPU, pupilas, força, sensibilidade, marcha quando possível).

• Medida ortostática da pressão arterial em toda queda, síncope, tontura ou suspeita de hipovolemia: queda de ≥20 mmHg na sistólica ou ≥10 mmHg na diastólica ao levantar define hipotensão ortostática e muda a conduta de hidratação e de suspensão de drogas.
• Exame mental sumário em todo paciente ≥65 anos ou com queixa cognitiva: orientação, atenção (mês reverso ou dígitos), memória — a linha de base cognitiva permite aplicar a CAM ao longo da internação [4].
• Dispositivos no corpo no momento da admissão: sondas, drenos, acessos venosos — cada um entra na lista de problemas com data e indicação.
• Pele do sacro e calcâneos em todo idoso acamado na primeira avaliação; alimentar a escala de Braden no mesmo dia.
• Sinais que nunca passam em silêncio: turgência jugular, abafamento de bulhas, murmúrio vesicular abolido, dor de abdome em tábua, sopro novo, déficit motor novo, temperatura com horário e valor exato.

05Estratificação de risco na entrada: NEWS2, Charlson e fragilidade

Três escores estruturam o risco do paciente recém-admitido e respondem perguntas distintas: o NEWS2 mede a probabilidade de deterioração nas próximas horas; o índice de Charlson mede a carga de comorbidade e o prognóstico de longo prazo; a Clinical Frailty Scale mede a reserva funcional. O NEWS2 (National Early Warning Score 2, do Royal College of Physicians britânico) é a versão consolidada do ViEWS, escore desenvolvido e validado para detectar deterioração de pacientes internados [6], e soma sete parâmetros de 0 a 3 pontos cada, com total de 0 a 20.

Os limiares de ação do NEWS2 são fixos e cobrados: total de 1 a 4 define risco baixo (monitorização de rotina, reavaliação a cada 6-12 horas); 3 pontos em um único parâmetro exigem reavaliação urgente do parâmetro alterado; total ≥5 define risco médio-alto e pede resposta clínica URGENTE — avaliação por profissional com competência em doença aguda, decisão sobre nível de cuidado e monitorização no mínimo horária; total ≥7 define risco alto e pede resposta EMERGENCIAL, com avaliação por equipe de resposta rápida ou terapia intensiva e monitorização contínua. No risco de hipercapnia (DPOC avançada, acidose respiratória), usa-se a escala 2 de SpO2, com alvo de saturação de 88-92%, para não pontuar erroneamente o paciente crônico.

• Índice de Charlson — 1 ponto: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, AVC ou AIT, demência, doença pulmonar crônica, doença do tecido conjuntivo, úlcera péptica, hepatopatia leve, diabetes sem lesão de órgão.
• 2 pontos: hemiplegia, doença renal moderada ou grave, diabetes com lesão de órgão, tumor sólido sem metástase, leucemia ou linfoma.
• 3 pontos: hepatopatia moderada ou grave. 6 pontos: tumor sólido metastático e HIV/AIDS. Somando-se a idade (índice ajustado): 1 ponto por década acima de 50 anos.
• No estudo original, a sobrevida estimada em 10 anos caiu de cerca de 98% com escore 0 para aproximadamente 90% com 1, 77% com 2, 56% com 3, 42% com 4, 26% com 5 e menos de 10% com escore ≥7 [2].

A Clinical Frailty Scale, derivada do Estudo Canadian Study of Health and Aging [3], gradua a fragilidade em 9 níveis a partir da função e do uso de apoio: 1 muito apto; 2 apto; 3 bem, com doenças tratadas; 4 vulnerável (limitação leve, não dependente); 5 levemente frágil (precisa de ajuda para atividades instrumentais como finanças, transporte, limpeza pesada); 6 moderadamente frágil (precisa de ajuda para tomar banho e sair de casa); 7 gravemente frágil (dependência parcial para atividades de vida diária, como higiene íntima e toalete); 8 muito frágil (dependência total e frequentemente terminal); 9 terminal. Escore ≥5 define fragilidade e deve constar no prontuário da admissão: fragilidade muda metas de cuidado, intensidade terapêutica (a decisão de escalar para UTI), risco de delirium, queda e reinternação — e é informação que se perde se não for registrada na entrada.

06Triagens obrigatórias na admissão: delirium, quedas, pele, nutrição e função

A admissão fecha com um pacote de triagens curtas, cada uma com corte definido e conduta acoplada. Elas existem porque as complicações que mais custam dias de internação — delirium, queda, lesão por pressão, desnutrição, descondicionamento — são previsíveis e preveníveis quando o risco é marcado no primeiro dia.

• CAM (Confusion Assessment Method) [4]: 4 características — (1) início agudo e curso flutuante; (2) desatenção; (3) pensamento desorganizado; (4) nível de consciência alterado. O diagnóstico de delirium exige 1 + 2 + (3 ou 4). Aplicar em todo paciente ≥65 anos ou de alto risco, usando a função cognitiva basal como referência.
• Escala de Morse para quedas: história de queda (25 pontos), diagnóstico secundário (15), deambulação com apoio (30), terapia intravenosa (20), marcha/transferência comprometidas (0-30) e estado mental (0-15); total: 0-24 baixo risco, 25-45 moderado, ≥45 alto risco — acopla medidas (leito baixo, sininhos, revisão de sedativos e diuréticos).
• Braden para lesão por pressão (6 itens, total 6-23): 19-23 sem risco; 15-18 risco leve; 13-14 risco moderado; 10-12 risco alto; ≤9 risco muito alto. Abaixo de 18: muda de decúbito programado, colchão pneumático, avaliação de nutrição e proteção de proeminências.
• MNA-SF para nutrição (0-14): 12-14 estado nutricional normal; 8-11 risco de desnutrição; 0-7 desnutrido. Desnutrido ou em risco: avaliação nutricional formal em 24-48 h e plano dietético documentado.
• Função: índice de Katz (banho, vestir, ir ao banheiro, transferência, continência, alimentar-se; 0-6) para dependentes e escala funcional basal; mobilidade (deambula sozinho, com apoio, não deambula) define fisioterapia e plano de alta.
• Sepsis: em todo paciente admitido com infecção suspeita, aplicar a lógica da Sepsis-3 — aumento agudo de ≥2 pontos no SOFA com infecção suspeita define sepse, e qSOFA (FR ≥22, PA sistólica ≤100, alteração de consciência) é a triagem rápida à beira do leito para identificar o de maior risco [5].

07Lista de problemas, diagnóstico de admissão e diferenciais

O fechamento intelectual da admissão é a lista de problemas no formato orientado a problemas: cada problema ativo (diagnóstico estabelecido, síndrome clínica, achado não explicado, problema social, dispositivo) numerado, com plano próprio, revisado e atualizado todos os dias. O problema principal recebe a hipótese diagnóstica de admissão com os diferenciais ranqueados por probabilidade e gravidade — e a regra é registrar o que precisa ser EXCLUÍDO nas primeiras 24-48 horas, não apenas a hipótese favorita. Ancoragem é o erro clássico: aceitar o diagnóstico de encaminhamento (veio internado como pneumonia, mas a dispneia é insuficiência cardíaca) sem testar alternativas. Um parágrafo de raciocínio clínico explícito na admissão — por que esta hipótese, por que os demais diferenciais são menos prováveis — vale mais do que dez exames pedidos por insegurança.

08Pedidos iniciais e condutas das primeiras 24 horas

Os pedidos de admissão (admission orders) seguem roteiro mnemônico e cobrem, de forma explícita, tudo que o paciente precisa — e o que precisa ser suspenso. A regra de ouro: tudo que depende de decisão diária (dieta, oxigênio, analgesia, mobilização) deve ter parâmetro escrito na admissão, para que a enfermagem não fique sem instrução durante a noite.

• Dieta: liberada com consistência definida conforme nível de consciência e risco de aspiração, ou jejum com justificativa e horário previsto de reavaliação; em risco de aspiração, dieta com espessante e avaliação fonoaudiológica.
• Hidratação: via, volume e velocidade (por exemplo, SF 0,9% 1.000 mL em 12 h para hipovolemia leve); em idosos e insuficientes cardíacos, volume com balanço hídrico e peso diário.
• Profilaxia de TEP conforme escore de risco (Padua no paciente clínico), profilaxia de úlcera de estresse apenas se houver indicação (coagulopatia, ventilação mecânica >48 h, história de sangramento digestivo, entre outras), e de delirium (reorientação, ciclo sono-luz, óculos e aparelhos auditivos, mobilização precoce, hidratação).
• Analgesia escalonada com parâmetros (por exemplo, dipirona 1 g IV de 6/6 h se dor ≥4/10), horário de sono, mobilização e fisioterapia prescritos.
• Monitorização: frequência de sinais vitais, alvo de saturação (92-96% na maioria; 88-92% em risco de hipercapnia), glicemia capilar antes das refeições em diabéticos, balanço hídrico e peso diário quando indicado.
• Exames diagnósticos pendentes com horário, e 'regras de pausa': anticoagulante domiciliar suspenso até conciliação; metformina pausada se contraste ou instabilidade renal; IECA/diurético reconsiderados em desidratação ou hipotensão.

09Documentação, registro e handover da admissão

A admissão vale o que o registro vale. O documento precisa conter: data e hora, fonte da informação (paciente, familiar, prontuário anterior) e sua confiabilidade, anamnese completa com negativos relevantes, exame físico com valores, alergias com tipo de reação, lista de problemas, hipótese diagnóstica com diferenciais, plano escrito e identificação do responsável. Comunicação escrita e falada seguem estrutura: para passar o caso usa-se o SBAR (Situação, Background/contexto, Avaliação, Recomendação), que força a síntese e reduz perda de informação na transição de turno. Detalhes que parecem burocracia são proteção médico-legal e assistencial: horário da avaliação, hora da primeira dose de antibiótico em sepse, hora do ECG na dor torácica, quem foi chamado e quando. O interno que registra pensa melhor; o que não registra, esquece e não transmite.

10Referências

• [1] Verghese A, Horwitz RI. In praise of the physical examination. BMJ. 2009;339:b5448 · DOI 10.1136/bmj.b5448
• [2] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-383 · DOI 10.1016/0021-9681(87)90171-8
• [3] Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495 · DOI 10.1503/cmaj.050051
• [4] Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948 · DOI 10.7326/0003-4819-113-12-941
• [5] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810 · DOI 10.1001/jama.2016.0287
• [6] Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS—Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-937 · DOI 10.1016/j.resuscitation.2010.04.014