Trauma na emergência cirúrgica: ATLS, choque hemorrágico e controle de dano

O trauma é a principal causa de morte na primeira metade da vida e responde por cerca de 4,4 milhões de óbitos por ano no mundo; entre as mortes evitáveis, a hemorragia é campeã, responsável por 30 a 40% dos óbitos por trauma, a maioria nas primeiras horas. É esse intervalo que o ATLS (Advanced Trauma Life Support) organiza: avaliação primária ABCDE que trata lesões na ordem em que matam, com reanimação ocorrendo EM PARALELO ao exame, e não depois dele. Para o interno na sala de trauma, o papel não é decorar a sequência: é executar tarefas que mudam desfecho — garantir vias e amostras, acionar o banco de sangue, registrar horários, correr as bombas e manter o controle da temperatura. Este artigo percorre o ABCDE, as classes de choque hemorrágico, a imagem de bolso, a transfusão 1:1:1, as indicações de laparotomia e a cirurgia de controle de dano.

01O enquadramento: distribuição trimodal e a hora de ouro

A morte por trauma segue a distribuição trimodal clássica: pico imediato (segundos a minutos, por lesão de tronco, medula alta, coração ou aorta, quase inalcançável por qualquer sistema), pico precoce (minutos a horas, dominado pela hemorragia — o alvo exato do ATLS e da chamada hora de ouro, um princípio de priorização e não um cronômetro) e pico tardio (dias a semanas, por sepse e falência multiorgânica, influenciado pela qualidade da reanimação inicial). A conclusão prática que cai em prova: o que mata nas primeiras horas é hemorragia e hipóxia, e por isso A e C vêm antes de tudo; a avaliação primária é repetida ciclicamente a cada piora, e a secundária (cabeça aos pés, com anamnese e AMPLE) só começa quando o paciente está fisiologicamente estabilizado.

02Avaliação primária: o ABCDE na prática

• A — Via aérea com proteção cervical: paciente que fala tem via aérea pérvia e perfusão razoável; manobras de tração da mandíbula (jaw thrust) SEM hiperextensão cervical, aspiração dirigida. GCS ≤8, obstrução progressiva ou hipoxemia refratária = via aérea definitiva: intubação de sequência rápida com estabilização cervical em linha neutra por segundo auxiliar; se intubação falha, via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia).
• B — Respiração: exponha todo o tórax; avalie frequência, simetria, trabalho acessório, enfisema subcutâneo e SpO2. Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico CLÍNICO (desvio de traqueia, ausência de murmúrio, distensão jugular, hipotensão) e trata-se antes de qualquer radiografia: descompressão com agulha no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (preferido na 10ª edição) ou no 2º EIC hemiclavicular (posição clássica), seguida de dreno torácico; ferida torácica aberta recebe curativo oclusivo de três lados e dreno.
• C — Circulação com controle do sangramento: dois acessos calibrosos (16-18G) em fossa cubital ou acesso intraósseo se houver falha; colher amostras na punção. Controle de sangramento externo com pressão direta e torniquete em membros; colete pélvico nos grandes trocânteres em politrauma com instabilidade; FAST e radiografias de tórax e pelve como adjuntos do C. Volume: cristaloide balanceado aquecido, NO MÁXIMO cerca de 1 L; choque que persiste = sangue tipo O (O-negativo em mulheres em idade fértil) e protocolo de transfusão maciça.
• D — Déficit neurológico: GCS detalhado (olhos, verbal, motor), pupilas, sinais lateralizantes, glicemia capilar; deterioração neurológica muda a prioridade e antecipa a tomografia de crânio.
• E — Exposição e ambiente: despachar as roupas cortando-as, evitar hipotermia (cobertor térmico, fluidos aquecidos), rolagem em bloco com exame do dorso, reto (tônus, sangue, próstata alta) e períneo; sonda vesical só depois de excluir lesão uretral (sangramento no meato, escroto em páprica, próstata alta).

03Choque no trauma: as classes I a IV e as pegadinhas da idade

No trauma, assuma choque hemorrágico até prova em contrário e classifique-o pela resposta fisiológica, não pela pressão arterial: no adulto jovem, a compensação simpática sustenta a PA com perdas de 15 a 30% da volemia, e hipotensão significa que a reserva já acabou. A tabela do ATLS (referida a um adulto de 70 kg) é o mapa de gravidade mais cobrado em prova de residência.

As pegadinhas da idade: o idoso e o paciente betabloqueado NÃO taquicardizam — a hipotensão pode ser o primeiro sinal, e o limiar de urgência é menor; a criança compensa com taquicardia e pele fria por muito tempo, hipotensão pediátrica significa descompensação iminente, e bradicardia precede parada; a gestante perde mais volume antes de decompensar e precisa de reposição 1,2 a 1,5 vez maior, sempre com deslocamento uterino para a esquerda. E nem todo choque no trauma é hemorrágico: pneumotórax hipertensivo (obstrutivo), tamponamento (FAST subxifoide, tríade de Beck), choque neurogênico (hipotensão COM bradicardia e pele quente seca, por perda do tônus simpático) e o hematoma pélvico massivo entram no diagnóstico diferencial do paciente que não responde a volume.

04Controle do sangramento: hipotensão permissiva, TXA e transfusão 1:1:1

• Hipotensão permissiva: alvo de PAS 80-90 mmHg (ou pulso radial palpável) até o controle cirúrgico do sangramento, em trauma penetrante SEM lesão craniana grave. EXCEÇÃO ABSOLUTA: no traumatismo cranioencefálico, cada episódio de PAS <90 mmHg aproximadamente dobra a mortalidade — a pressão de perfusão cerebral manda, e o alvo é mais alto.
• Ácido tranexâmico: 1 g EV em 10 minutos + 1 g em infusão de 8 horas, INICIADO em até 3 horas do trauma (CRASH-2: mortalidade por sangramento de 4,9% com TXA contra 5,7% com placebo e redução da mortalidade geral de 16,0% para 14,5% [2]); iniciado após 3 horas, aumenta a mortalidade por sangramento.
• Fluidos: preferir cristaloide balanceado (Ringer lactato, plasmalyte) aquecido e limitar (cerca de 1 L); grande volume de soro fisiológico 0,9% produz acidose hiperclorêmica e agrava a coagulopatia.
• Sangue: choque persistente após ~1 L ou classe III-IV ao primeiro contato = protocolo de transfusão maciça com razão 1:1:1 (hemácias:plasma:plaquetas); no PROPPR a razão 1:1:1 não mudou a mortalidade primária de 24 h e 30 dias, mas alcançou hemostasia mais rápido e reduziu a morte por exsanguinação nas primeiras 24 horas [3].
• Coadjuvantes obrigatórios: cálcio iônico após hemocomponentes (corrigir <1,1 mmol/L), fibrinogênio acima de 150-200 mg/dL, aquecimento ativo — a tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia) ganhou o quarto elemento, a hipocalcemia, formando o diamante da morte [1].

05Imagem no trauma: FAST, e-FAST e tomografia

O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) examina quatro janelas: espaço hepatorrenal (bolsa de Morison), periesplênico, pélvico (fundo de saco de Douglas/perivesical) e pericárdico (subxifoide). O eFAST acrescenta a varredura torácica: ausência de sliding pleural com sinal em código de barras no modo M diagnosticar pneumotórax com acurácia superior à radiografia supina, e líquido acima do diafragma identifica hemotórax. Em metanálise, a acurácia do eFAST mostra especificidade alta e consistente (acima de 95%) e sensibilidade menor e variável entre estudos (na faixa de 70-90%), o que define as duas regras de ouro: FAST POSITIVO em paciente instável aponta para a sala de cirurgia; FAST NEGATIVO não exclui lesão — retroperitônio, vísceras ocas, contusão de órgão parenquimatoso e pacientes obesos ou com enfisema subcutâneo escapam, exigindo reexames seriados ou tomografia se estável [4].

No paciente instável, o pacote de imagem do trauma bay é FAST + radiografia de tórax + radiografia de pelve, feitas em minutos, ao lado da reanimação. No paciente estável ou estabilizado, a tomografia de corpo inteiro precoce é o padrão: o ensaio randomizado REACT-2 comparou TC total imediata contra radiografias seguidas de TC seletiva e não encontrou redução significativa de mortalidade em 30 dias (19,3% contra 20,5%), porém encurtou o tempo até a TC, até o diagnóstico e até a intervenção, consolidando a via rápida à TC quando o paciente tolera sair da sala [5].

06Laparotomia no trauma: as indicações que o interno precisa reconhecer

• Trauma contuso + instabilidade + FAST positivo: laparotomia imediata, sem tomografia.
• Hemotórax maciço (>1.500 mL no dreno inicial) ou dreno torácico com retorno >200 mL/h por 2-4 h: toracotomia.
• Trauma contuso + instabilidade + FAST negativo: repensar a fonte (tórax, pelve, retroperitônio, fêmur, externo); tomografia somente se conseguir estabilizar.
• Trauma penetrante de tronco + instabilidade: sala de cirurgia, sem exames que atrasem.
• Ferimento abdominal penetrante com evisceração, peritonite, hemorragia ativa, lesão diafragmática suspeita ou objeto empalado (fixado no local, retirado apenas em centro cirúrgico): laparotomia.
• Projétil de arma de fogo com trajeto presumidamente transperitoneal: laparotomia é o padrão de prova; centros com tomografia disponível selecionam estáveis — o estável com arma branca segue tomografia com contraste ou exploração dirigida da ferida.

Dois órgãos merecem nota especial. No fígado contuso, a grande maioria dos pacientes estáveis evolui sem cirurgia, com embolização angiográfica como recurso central nos casos com extravasamento; na sala, o sangramento parenquimatoso se controla com manobra de Pringle (pinçamento do pedículo hepático) e packing peri-hepático, e a série brasileira de Campinas identificou choque à admissão, transfusão maciça e lesões associadas como fatores de pior morbimortalidade no trauma hepático [8]. No baço, o manejo não operatório com tomografia é a regra no estável, e a esplenectomia obriga a vacinação antipneumocócica, antimeningocócica e contra Haemophilus influenzae b.

07Cirurgia de controle de dano

O conceito nasceu da constatação de que o paciente morre da tríade letal, não da lesão: em fisiologia quebrada, o reparo anatômico perfeito é mortal. A cirurgia de controle de dano é uma laparotomia abreviada em três fases, indicada por pH <7,2, lactato >5 mmol/L, temperatura <34-35°C, transfusão acima de 10 unidades, hipotensão persistente na mesa ou lesões combinadas maiores.

• Fase 1 — laparotomia abreviada: controlar sangramento (packing hepático e pélvico, ligaduras, shunts vasculares quando o reparo definitivo não cabe no tempo; REBOA como ponte em centros habilitados), controlar contaminação (suturar ou capotonar alças — NÃO fazer anastomose) e fechar temporariamente (bolsa de Bogotá, pressão negativa) [7].
• Fase 2 — UTI: reaquecer para >36°C, corrigir acidose (lactato como guia), coagulopatia (plasma, plaquetas, fibrinogênio, ácido tranexâmico) e cálcio; angioembolização complementar quando indicada; vigilância de hipertensão intra-abdominal.
• Fase 3 — reabordagem programada em 24-48 horas, quando lactato em queda, temperatura normalizada e coagulograma corrigido: retirada de packing, reparos definitivos e anastomoses; o fechamento da parede, idealmente na primeira semana, é a meta das diretrizes WSES para o abdome aberto [7].

08Síndrome compartimental abdominal e abdome aberto

A reanimação maciça incha o conteúdo do abdome numa parede que perdeu compliance: o consenso WSACS define hipertensão intra-abdominal como pressão intra-abdominal (PIA) ≥12 mmHg sustentada (medida pela bexiga, em decúbito dorsal, no fim da expiração) e síndrome compartimental abdominal como PIA >20 mmHg associada a NOVA disfunção de órgão (oligúria, piora da ventilação, aumento do lactato) [6]. Os grupos de risco são os reanimados com >3-5 L ou >6-10 unidades, pacientes com packing hepático, peritonite, pancreatite e queimados. O tratamento escala de medidas temporárias (descompressão gástrica, sedação e paralisia, paracentese, posicionar) para a descompressão cirúrgica com laparostomia, porque a demora encarece a mortalidade, que passa de 40%. O abdome aberto resultante exige proteção das alças com pressão negativa, reposição hídrica e proteica enorme e alerta permanente para a fístula enteroatmosférica [7].

09O papel do interno na sala de trauma

• Antes de tudo: falar com o paciente durante o A — orientar, tranquilizar e obter a história AMPLE (alergias, medicamentos, passados, última refeição, evento/mechanismo).
• Circulação: cortar roupas, aplicar cobertor térmico, montar os acessos, colher os tubos (hemograma, coagulograma, gasometria, tipagem) e despachá-los com nome e horário.
• Sangue: saber o número do banco de sangue, acionar o protocolo de transfusão maciça, checar cada bolsa e registrar hora de início e fim de cada componente.
• Registro: horários de chegada, de cada intervenção e de cada exame — a auditoria de mortalidade reconstrói o caso por eles.
• Bombas e fluidos: rodar infusões aquecidas, vigiar temperatura e contar o volume infundido em voz alta.
• Comunicação: relatar em SBAR nas transferências e repetir em voz alta os achados do examinador para o time ouvir (FAST positivo, GCS caindo).
• Pergunta que define a cultura do serviço: ONDE ESTÁ O SANGUE? — tórax, abdome, pelve/retroperitônio, fêmur, chão.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98 · DOI 10.1186/s13054-019-2347-3
• [2] Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). Lancet. 2010;376(9734):23-32 · DOI 10.1016/S0140-6736(10)60835-5
• [3] Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma (PROPPR). JAMA. 2015;313(5):471-482 · DOI 10.1001/jama.2015.12
• [4] Netherton S, Milenkovic V, Taylor M, Davis PJ. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2019;21(6):727-738 · DOI 10.1017/cem.2019.381
• [5] Sierink JC, Treskes K, Edwards MJR, et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10045):673-683 · DOI 10.1016/S0140-6736(16)30932-1
• [6] Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190-1206 · DOI 10.1007/s00134-013-2906-z
• [7] Coccolini F, Roberts DJ, Ansaloni L, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7 · DOI 10.1186/s13017-018-0167-4
• [8] Diório SM, Fraga GP, Dutra Júnior JA, et al. Fatores preditivos de morbidade e mortalidade no trauma hepático. Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):397-405 · DOI 10.1590/S0100-69912008000600010