Sala cirúrgica: assepsia, antissepsia, instrumentais e papéis da equipe no internato

A sala cirúrgica tem regras que não se improvisam porque o custo do erro é infecção do sítio cirúrgico (ISC): o problema atinge 1 a 4% dos pacientes operados internados, responde por cerca de 20% das infecções hospitalares e multiplica tempo de internação, reinternação e mortalidade [1]. O ensaio de Haynes mostrou que um instrumento barato — o checklist de três pausas — reduziu a mortalidade cirúrgica de 1,5% para 0,8% e as complicações de 11,0% para 7,0% em 7.688 pacientes de oito hospitais no mundo [3]. Para o interno de cirurgia, o conteúdo é prático e muito cobrado: diferenciar esterilização de antissepsia, saber os parâmetros da autoclave, escolher o antisséptico da pele, conduzir o checklist, respeitar as regras do campo estéril e nomear o instrumental que o cirurgião pede em voz alta.

01Esterilização, desinfecção e antissepsia: três conceitos que a prova confunde

Esterilização é o processo que destrói todas as formas de vida microbiana, incluindo esporos: o padrão é a autoclave com vapor saturado a 121°C por 15 a 30 minutos ou a 134°C por 3 a 4 minutos; materiais termossensíveis vão para óxido de etileno ou plasma de peróxido de hidrogênio. Desinfecção elimina microrganismos vegetativos, mas não garante destruição de esporos, e se classifica em alto, intermediário e baixo nível. Antissepsia é a redução da carga microbiana de pele viva com antisséptico — por definição, nunca é esterilização, porque a pele tem colonização profunda em anexos. A confusão entre os termos é a pegadinha número um do tema.

02Antissepsia cirúrgica das mãos e paramentação

A antissepsia das mãos antes da cirurgia reduz a carga bacteriana e previne contaminação do campo quando a luva perfura — e luvas perfuram com frequência relevante nas cirurgias reais. O padrão clássico é a lavagem com clorexidina 2-4%: 3 a 5 minutos na primeira do dia e 2 a 3 minutos nas seguintes, cobrindo mãos, antebraços até o cotovelo, com unhas curtas e sem joias; escova de cerdas só na região ungueal, se necessário, porque o trauma cutâneo aumenta a liberação de bactérias. Soluções alcoólicas com emoliente são aceitas (esfregação de 90 a 120 segundos conforme o fabricante) e causam menos dermatite. A revisão Cochrane não encontrou diferença clara entre os métodos na redução de ISC, com efeito residual mais prolongado documentado para a clorexidina [5].

A paramentação segue ordem fixa: calçado fechado e touca cobrindo todo o cabelo antes de entrar na área semirrestrita; na área restrita, máscara cobrindo nariz e boca (trocada entre casos e sempre que úmida) e protetor ocular. O capote estéril é vestido por técnica fechada, e as luvas também: o calçamento fechado evita que a pele do paramentado toque a superfície externa da luva. Luva dupla com indicador de perfuração é prática recomendada em procedimentos de alto risco (ortopedia com osteossíntese, pacientes com HIV ou hepatite B/C), porque a perfuração da luva frequentemente passa despercebida.

03Antissepsia da pele operatória: clorexidina-alcool em primeiro lugar

O ensaio randomizado de Darouiche (409 pacientes, seis hospitais) comparou clorexidina 2% em álcool contra povidona-iodada aquosa na antissepsia pré-operatória e encontrou 9,5% de ISC com clorexidina-alcool contra 16,1% com PVP-I [4]. Com base nisso, o CDC de 2017 recomenda preparo da pele com solução alcoólica (clorexidina-alcool ou iodopovidona alcoólica) antes da maioria das cirurgias [1]. A técnica importa tanto quanto a droga: aplicação com pincel estéril em movimentos concêntricos do centro para a periferia, cobrindo área muito maior que a incisão prevista, sem repassar o pincel sobre área já pintada.

• Tempo de secagem obrigatório: o álcool precisa evaporar completamente (cerca de 3 minutos) antes do bisturi elétrico, e a gaze embebida deve ser removida do campo — álcool acumulado em sulcos e sob o paciente causa queimadura.
• Clorexidina é contraindicada em conjuntiva, ouvido médio, meninges e mucosas genitais sensíveis: nesses sítios usa-se PVP-I aquosa.
• Preparo do campo inclui, quando o sítio exige, isolamento do ânus e da região perineal com campos adesivos e oclusão do umbigo.
• Remoção de pelos: lâmina de barbear é proibida (os microcortes multiplicam a ISC); se o pelo atrapalha, corta-se com cliper ou tesoura imediatamente antes da cirurgia [1].
• Banho pré-operatório na véspera e/ou manhã da cirurgia com sabonete comum ou antisséptico é recomendação do CDC; não há exigência de antisséptico específico [1].

04O checklist de cirurgia segura: três pausas obrigatórias

• SIGN IN (antes da indução anestésica): confirmação de identidade, sítio, procedimento e consentimento; sítio marcado pelo cirurgião nas cirurgias laterais; verificação dos equipamentos de anestesia e do oxímetro de pulso funcionando e audível; revisão de alergias, risco de via aérea difícil e de aspiração; previsão de perda sanguínea maior que 500 mL (7 mL/kg em crianças) com plano de acesso e produtos sanguíneos.
• TIME OUT (antes da incisão): apresentação de todos os membros da equipe por nome e função; confirmação verbal de paciente, sítio e procedimento; previsão de eventos críticos pelo cirurgião, pela anestesia e pela instrumentação; conferência de que o antibiótico profilático foi administrado até 60 minutos antes; exames de imagem essenciais expostos.
• SIGN OUT (antes do paciente sair da sala): nome do procedimento conforme registrado; contagem de compressas, agulhas e instrumentos conferida com o circulante; amostras rotuladas com leitura em voz alta do nome do paciente; problemas com equipamentos e materiais anotados; principais cuidados para a recuperação comunicados à equipe da SRPA.

A evidência do checklist vem do estudo de Haynes: 7.688 pacientes ≥18 anos, oito hospitais de oito cidades, antes e depois da implementação — mortalidade de 1,5% para 0,8% (P=0,003) e complicações de 11,0% para 7,0% [3]. No Brasil, o checklist foi adaptado pela ANVISA no Protocolo de Cirurgia Segura (RDC 36/2013) e é norma de implementação obrigatória em serviços públicos e privados. No time out, o interno presente apresenta-se e responde sobre o que lhe for perguntado; a cultura de silêncio quebra exatamente o objetivo da ferramenta, que é dar voz a todos.

05Papéis: quem é quem na equipe do centro cirúrgico

O interno atua como assistente: expõe com valvas mantendo tração constante, corta o fio do nó deixando o comprimento correto (mais curto em nó de polipropileno, mais longo em categute), succiona mantendo o orifício visível e faz compressão com gazes na hemostasia. Antecipar o próximo passo do cirurgião — ter a valva certa na mão antes do pedido — é a diferença entre atrapalhar e ser convidado a voltar no dia seguinte.

06As dez regras do campo estéril

• Somente estéril toca estéril: luvas e capote da equipe estéril só contam campo cirúrgico e material estéril; qualquer contato com superfície não estéril contamina e exige troca.
• O capote é estéril apenas da linha do peito até o nível da mesa estéril e pelas mangas até cerca de 5 cm acima do cotovelo; costas, axilas, gola e bordas inferiores são contaminadas.
• As mãos permanecem acima da cintura, afastadas do corpo e sempre no campo visual; nunca cruzar os braços nem deixar as mãos abaixo da mesa.
• A borda de qualquer pacote, frasco ou campo — a margem periférica de cerca de 2,5 cm — é considerada contaminada ao abrir.
• Em caso de dúvida sobre a esterilidade de um item, ele é contaminado: descarta ou substitui, nunca se presume.
• Passagem de material entre equipes: de frente (frente com frente) ou de costas (costas com costas); nunca contornar a equipe estéril de lado, tocando-a.
• O circulante se aproxima da mesa do instrumentador somente pela frente, jamais por trás ou sobrepondo o campo.
• Portas fechadas e tráfego mínimo: cada abertura destrói o gradiente de pressão positiva e a filtração do ar; a OMS recomenda cerca de 20 trocas de ar por hora na sala operatória [2].
• Campo úmido por líquido que atravessa de superfície não estéril cria ponte de contaminação por capilaridade: isolar e trocar.
• Soluções estéreis são despejadas sem tocar o gargalo no campo e são o último item montado na mesa, para não molhar embalagens e campos. Campo estéril nunca fica sem vigilância.

07Instrumentais: as famílias que o interno precisa nomear

Instrumentais se organizam por função e o nome correto faz parte da comunicação do centro cirúrgico — 'me passe o mosquito', 'a Babcock', 'a valva de Deaver'. As famílias e seus representantes clássicos:

Fios de sutura descrevem-se por calibre em USP (5-0 é mais fino que 3-0), material e agulha: absorvíveis como categute, poliglactina 910 e poliglecaprone (perdem força de tensão com o tempo e dispensam retirada) e não absorvíveis como seda, nylon e polipropileno (retirados conforme o sítio, em geral entre 7 e 14 dias na pele). Calibres menores (mais zeros) para tecidos delicados; mucosas e subcutâneo absorvem-se com poliglactina; pele e vasos de médio calibre costumam receber nylon ou polipropileno.

08Preparo do paciente e do ambiente

• Paciente: banho pré-operatório, jejum conferido, joias, próteses, lentes de contato e esmalte removidos, preparo intestinal só quando indicado pelo tipo de cirurgia.
• Pelos: nunca lâmina de barbear; cliper imediatamente antes do procedimento quando realmente necessário [1].
• Superfícies e equipamentos desinfetados entre casos, com atenção à mesa operatória, suportes e a todo item tocado pelo campo sujo — desinfecção de nível apropriado conforme o item (Spaulding).
• Ambiente: sala com pressão positiva, filtração e cerca de 20 trocas de ar por hora, temperatura confortável e portas fechadas; tráfego de pessoas reduzido [2].
• Equipe: máscara trocada entre casos e sempre que úmida, barreira completa (touca, capote, luvas estéreis) na montagem da mesa, e checklist executado com todos os três tempos [2][3].

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Berríos-Torres SI, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. DOI 10.1001/jamasurg.2017.0904
• [2] Allegranzi B, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):e288-e303. DOI 10.1016/S1473-3099(16)30402-9
• [3] Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499. DOI 10.1056/NEJMsa0810119
• [4] Darouiche RO, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. DOI 10.1056/NEJMoa0810988
• [5] Tanner J, et al. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD004288. DOI 10.1002/14651858.CD004288.pub3