Ferida operatória: infecção do sítio cirúrgico e deiscência na prática

A infecção do sítio cirúrgico (ISI) complica de 2 a 5% das cirurgias e responde por cerca de 20% das infecções relacionadas à assistência à saúde, sendo a mais frequente em pacientes cirúrgicos; até 60% são diagnosticadas depois da alta [1]. Ela aumenta a internação em 7 a 11 dias, multiplica reinternações e custo, e eleva a mortalidade. A deiscência de ferida abdominal completa (sutura da fáscia que se abre) ocorre em 0,5 a 3% das laparotomias, com mortalidade de 10 a 20% e hérnia incisional subsequente na maioria [3]. O interno é quem vê a ferida todos os dias na visita: saber diferenciar seroma de ISI, saber quando abrir a ferida, quando antibiótico é necessário e reconhecer o sinal precoce da deiscência são competências cobradas em prova e exigidas no plantão.

01Cicatrização em quatro fases: o que a prova pede

A cicatrização é uma sequência ordenada que pode ser interrompida em qualquer ponto: hemostasia (agregação plaquetária com liberação de fatores de crescimento como PDGF e TGF-beta), inflamação (neutrófilos nas primeiras 24-48 horas e macrófagos do segundo ao quarto dia, limpando detritos e dirigindo a fase seguinte), proliferação (fibroblastos depositando colágeno tipo III, angiogênese e epitelização a partir das bordas) e remodelação (substituição gradual do colágeno III pelo tipo I organizado em feixes, com aumento da resistência tensil). O dado cobrado em prova: a resistência final da cicatriz chega a apenas 80% da pele original, e o ganho é lento — cerca de 20% em 3 semanas. Hipóxia tecidual, diabetes descompensado, tabagismo, corticoide, desnutrição (hipoalbuminemia, deficiência de vitamina C e zinco), infecção e tensão na sutura são os sabotadores clássicos.

02Classificação da ferida cirúrgica: de limpa a suja

A classificação de ferida cirúrgica (CDC/National Research Council) prevê o risco de ISI e orienta duas decisões práticas: a necessidade e o tipo de profilaxia antimicrobiana e o fechamento da incisão. A classe é definida no fim do procedimento, e o cirurgião deve registrá-la na operatória — item que o interno precisa conferir na admissão pós-operatória.

Nas classes III e IV, quando o fechamento primário é desejado, a alternativa clássica é o fechamento primário retardado: a ferida é deixada aberta com curativo e suturada entre 3 e 5 dias, depois do pico de contaminação, reduzindo ISI ao custo de cicatriz mais longa. Esse é um conceito de prova recorrente.

03Infecção do sítio cirúrgico: definição e camadas CDC

A ISI tem três camadas, e identificá-las muda conduta. A ISI incisional superficial compromete pele e tecido subcutâneo até 30 dias da cirurgia (90 dias com implante) e se define por drenagem purulenta da incisão, cultivo de líquido/têcido obtido por aspiração estéril, ou dor localizada, calor, eritema e edema com abertura intencional da incisão pelo cirurgião (cultura negativa descarta). A ISI incisional profunda compromete fáscia e músculo, com os mesmos prazos, e acrescenta deiscência profunda espontânea, febre ≥38 °C com dor localizada ou abscesso profundo à imagem. A ISI de órgão/espaço compromete qualquer estrutura manipulada além da fáscia: abscesso ou cultura positiva em espaço anatômico operado. Um detalhe que separa quem domina o tema: coleções estéreis (seroma, hematoma) não são ISI — só há ISI se a incisão for aberta e houver cultura positiva ou drenagem purulenta [1].

04Epidemiologia e custo

Em números utilizáveis: ISI complica 2 a 5% dos procedimentos e responde por cerca de 20% das infecções hospitalares; em cirurgia colorretal, sem as medidas de prevenção modernas, taxas de 15 a 25% eram comuns [1]. Até 60% das ISI aparecem depois da alta, o que transforma a consulta ambulatorial e a orientação de curativo em instrumento de vigilância. O paciente com ISI interna em média 7 a 11 dias a mais, dobra a chance de reinternação e de UTI, e o custo do episódio multiplica-se por 2 a 5 em relação à cirurgia não complicada. Mortalidade atribuível existe e é relevante: estudos de coorte estimam risco de óbito 2 a 3 vezes maior em portadores de ISI profunda ou de órgão/espaço.

05Fisiopatologia: inóculo versus defesa do hospedeiro

A ferida contamina-se no intraoperatório e nas primeiras horas; a infecção se estabelece quando o inóculo e a virulência superam a defesa local e sistêmica. O limiar clássico é de 10^5 unidades formadoras de colônia por grama de tecido, mas corpos estranhos (fios, telas, próteses) reduzem o limiar em milhares de vezes. Fatores locais: necrose, espaço morto, hematoma e seroma (meios de cultura perfeitos), hipoperfusão local, tensão da sutura e tecida inadequada. Fatores sistêmicos: idade avançada, diabetes com hiperglicemia perioperatória, tabagismo, obesidade, hipoalbuminemia, corticoterapia e imunossupressão, e estado físico ASA 3 a 5. O índice de risco NNIS combina três variáveis — ASA 3 ou mais, ferida de classe III ou IV e duração da cirurgia acima do percentil 75 do procedimento — e mostra bem o efeito aditivo: cerca de 1 a 2% de ISI sem nenhum fator, passando de 10% com os três presentes. A técnica cirúrgica (manipulação gentil, hemostasia, eliminação de espaço morto) é o fator mais potente e o único integralmente modificável pela equipe.

06Prevenção com evidência: o que a diretriz manda fazer

• Antissepia das mãos e preparo da pele: banho com sabonete antisséptico na véspera e na manhã da cirurgia; nunca raspar com lâmina — tricotomia só se imprescindível, com aparador (clipper), imediatamente antes da incisão [1][2].
• Descolonização do portador de Staphylococcus aureus (cultura de vigilância ou PCR) em cirurgias cardíaca e ortopédica: mupirocina nasal 2% 12/12h por 5 dias + banho de clorexidina [1].
• Antissepia da pele no centro cirúrgico: solução alcoólica com clorexidina é preferida ao povidone-iodine — no ensaio de Darouiche, ISI de 9,5% contra 16,1%, redução de cerca de 40% [5].
• Profilaxia antimicrobiana endovenosa até 60 minutos antes da incisão (vancomicina e fluoroquinolonas até 120 minutos pela infusão lenta); repetir quando a meia-vida dobrou ou houve perda sanguínea >1.500 mL; suspender em até 24 horas após a cirurgia [1][6].
• Cirugia colorretal: preparo mecânico do intestino + antibiótico oral (por exemplo, neomicina + metronidazol na véspera) associado à profilaxia endovenosa com cefoxitina ou ceftriaxona + metronidazol [1].
• Normotermia: manter temperatura central ≥36 °C — no ensaio de Kurz, hipotermia leve (34,7 °C) quase triplicou a ISI (6% contra 1,9%) [4].
• Oxigenação: recomendação da OMS de FiO2 80% intraoperatória e por 2-6 horas pós-operatórias em pacientes intubados; a diretriz CDC 2017 não mais endossa formalmente essa medida [1][2].
• Glicemia perioperatória mantida abaixo de 200 mg/dL em todos os pacientes, diabéticos ou não; o alvo intensivo (80-110 mg/dL) aumenta hipoglicemia sem reduzir ISI [1].
• Volume e perfusão: euvolemia otimizada; curativos avançados com pressão negativa profilática em incisões fechadas de alto risco é recomendação condicional da OMS [2].

07Diagnóstico da ISI na enfermaria

O quadro típico explode entre o 3º e o 7º dia pós-operatório: febre com dor crescente na ferida, eritema, calor, edema e, quando a coleção aponta para a pele, drenagem purulenta. Diferenciais obrigatórios: seroma (flutuação indolor, conteúdo seroso amarelo-claro, sem febre relevante), hematoma (massa dolorosa azulada, piora nas primeiras 48 horas, sem piora progressiva do eritema) e reação a fio. Na ISI profunda, a dor e a febre predominam e a parede dura e endurecida além da incisão; na de órgão/espaço, o quadro é de sepse sem foco evidente, com íleo persistente — aqui a tomografia com contraste endovenoso é o exame. Investigação mínima: abrir o ponto suspeito com cultura do material profundo (swab de borda não serve), hemoculturas se houver sepse, leucograma e PCR; ultrassonografia à beira-leito localiza coleção subcutânea em segundos.

• Abrir a ferida (com cultura) quando: drenagem purulenta, flutuação, febre com dor localizada na ferida, ou celulite que piora apesar do antibiótico.
• Não abrir rotineiramente: incisão fechada com eritema discreto estável e sem coleção — observar e documentar.
• Piora sistêmica ou íleo persistente pós-operatório: pensar em ISI de órgão/espaço e pedir tomografia antes de culpar a pele.

08Tratamento da ISI: abrir, drenar e, só às vezes, antibiótico

O princípio é controle da fonte local: abrir a incisão na extensão da coleção, cultivar o material, remover fios infiltrados e necrose, e deixar cicatrizar por segunda intenção com curativos (da gaze umedecida clássica aos curativos avançados), com revisão diária. A ISI superficial aberta, sem celulite extensa nem sinais sistêmicos, NÃO precisa de antibiótico — a resposta é mecânica. Antibiótico entra em três situações: celulite progressiva com extensão maior que 5 cm ao redor da ferida, sinais sistêmicos (febre, taquicardia, leucocitose) e ISI profunda ou de órgão/espaço. A cobertura depende da origem: pele e partes moles pedem cobertura de estafilococos e estreptococos (cefalexina ou dicloxacilina); origem digestiva pede gram-negativos e anaeróbios (piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h, ou ceftriaxona 1-2 g + metronidazol 500 mg IV); risco de MRSA pede vancomicina 15-20 mg/kg IV 8/8h ou linezolida 600 mg VO 12/12h; duração típica de 5 a 7 dias, guiada pela evolução.

09Deiscência de parede e evisceração: reconhecer cedo, operar sempre

Deiscência é a separação da sutura da fáscia, parcial ou total; evisceração é a saída de órgãos pela ferida. O pico ocorre entre o 5º e o 10º dia, quando o edema diminui e a sutura já carrega a força total do esforço do paciente. Os fatores de risco consolidados no modelo de van Ramshorst (validado em mais de 800 pacientes) são cirurgia de urgência, obesidade, tosse, DPOC, ascite, icterícia, anemia perioperatória, sexo masculino e idade avançada — e a taxa global de evisceração nos hospitais do estudo girou em torno de 1 a 3%, com mortalidade elevada [3]. O sinal precursor mais cobrado: drenagem de líquido serossanguíneo rosado pela ferida (desproporcional à incisão), que antecede a deiscência em horas a poucos dias. Sensação súbita de rompimento, dor em queimação e saída de epíploon ou alça confirmam. Conduta: cobrir com compressas estéreis umedecidas com soro fisiológico, NPO, acesso venoso, analgesia e levá-la ao centro cirúrgico — evisceração não se resolve no leito; a parede é recolocada em blocos (sutura monofilamentar de absorção lenta, como PDS, passando além da área de fragilidade), e o objetivo imediato é evitar perda de víscera, contaminação e fístula enterocutânea.

Para prevenir, a técnica de fechamento manda: sutura contínua de monofilamentar de absorção lenta, com relação comprimento de fio/comprimento de ferida de pelo menos 4:1 (pontos afastados e pouco comprimidos, o princípio de Jenkins), fechamento em bloco na laparotomia mediana, e controle dos fatores modificáveis (corrigir anemia, retirar sonda gástrica, evitar tosse, drenar ascite). Quando a parede não pode ser fechada por sepse extrema, usa-se pressão negativa temporária (vacuum) no abdome aberto, com planejamento de fechamento em 5 a 10 dias.

10Complicações e prognóstico

A ISI superficial bem tratada cicatriza por segunda intenção em 2 a 6 semanas, com baixa morbidade além do custo em curativos; as profundas e as de órgão/espaço evoluem com abscesso residual, sepse prolongada, fístula e necessidade de reoperação. Após deiscência completa de laparotomia, a mortalidade fica entre 10 e 20%, e a hérnia incisional aparece em 20 a 30% dos sobreviventes, muitas vezes com indicação de reparo programado [3]. Fatores de mau prognóstico associados: idade avançada, imunossupressão, sepse de foco abdominal não controlado e perda de substância de parede. Do lado da prevenção, os quatro alvos com maior retorno em toda a enfermaria cirúrgica são: antibiótico no tempo certo e sem exagero de duração, normotermia, glicemia abaixo de 200 mg/dL e curativo/seguimento correto depois da alta.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. DOI 10.1001/jamasurg.2017.0904
• [2] Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16(10):e276-e287. DOI 10.1016/S1473-3099(16)30398-X
• [3] van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J, Hop WCJ, et al. Abdominal wound dehiscence in adults: development and validation of a risk model. World J Surg. 2010;34(1):20-27. DOI 10.1007/s00268-009-0277-y
• [4] Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334(19):1209-1215. DOI 10.1056/NEJM199605093341901
• [5] Darouiche RO, Wall MJ, Itani KMF, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. DOI 10.1056/NEJMoa0810988
• [6] Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992;326(5):281-286. DOI 10.1056/NEJM199201303260501