Drenos, sondas e ostomias no pós-operatório: manejo e critérios de retirada

O interno de cirurgia prescreve, vigia e retira dispositivos todos os dias, e a maior parte das complicações iatrogênicas de pós-operatório vem exatamente daí: sonda vesical que fica demais produz bacteriúria em 3 a 7% dos pacientes por dia de cateterismo, sonda nasogástrica de rotina perdeu evidência com os protocolos ERAS, drenos profiláticos não melhoram desfecho na maioria das ressecções digestivas [1], e ostomias mal marcadas ou mal cuidadas geram complicações precoces e tardias que o cirurgião cobra na visita [2]. A lógica que organiza o tema é uma só: todo dispositivo nasce com uma indicação e morre quando ela desaparece. Este artigo cobre o que cada dreno e sonda faz, quando tirar, como reconhecer que o dispositivo está complicando e o que a prova cobra sobre ostomias.

01Um princípio que governa todos os dispositivos

Todo dispositivo pós-operatório precisa de três dados registrados e revistos na visita: por que foi colocado (indicação), quando entrou (data de inserção) e quando sai (critério de retirada definido, não 'quando der'). A pergunta diária é direta: este dispositivo ainda é necessário hoje? A falta de resposta registrada é a maior causa de permanência prolongada, e permanência prolongada é o principal fator modificável de infecção relacionada a dispositivo. As complicações seguem uma taxonomia previsível: infecção (colonização bacteriana da superfície do dispositivo), deslocamento (saída parcial ou total), obstrução (dreno ou sonda entupidos não esvaziam o que deveriam), erosão (pressão contínua sobre mucosa ou pele) e fístula (comunicação anômala criada ou drenada pelo dispositivo). Reconhecer o padrão é metade do manejo; a outra metade é lembrar que retirar é uma ordem médica, e não uma pendência de enfermagem.

02Drenos cirúrgicos: tipos e o que a evidência permite dizer

Drenos dividem-se em passivos (o fluido escoa por gravidade e capilaridade; exemplo clássico, o Penrose) e ativos (pressão negativa aplicada por bulbo ou vácuo contínuo; exemplos: dreno de sucção com bulbo tipo Jackson-Pratt e os tubos de drenagem a vácuo contínuo usados no abdome). Quanto à abertura, podem ser abertos (drenam para curativo, com risco de contaminação ascendente) ou fechados (sistema estéril conectado, o padrão atual). A meta-análise de Petrowsky em Annals of Surgery consolidou o que a cirurgia moderna pratica: a drenagem profilática de rotina não reduz complicações na maioria das ressecções do trato digestivo (colorretal, gástrica e hepatectomias menores) e deve ser abandonada quando não há benefício esperado [1]. A drenagem permanece racional onde a coleção de fluido é perigosa e difícil de tratar depois — anastomoses esofágicas, duodenopancreatectomia e anastomoses biliares são os exemplos clássicos — e, claro, no tratamento terapêutico de coleções já estabelecidas.

03O dreno na prática: registrar, interpretar e retirar

• Registrar no prontuário, a cada 24 horas: tipo de dreno, volume drenado, aspecto (seroso, serossanguíneo, hemático, purulento, biliar, fecal ou leitoso) e se o sistema mantém vácuo.
• Critérios de retirada habituais no abdome: débito seroso abaixo de 30-50 mL/dia com tendência de queda, sem febre nem imagem de coleção.
• Débito biliar, fecal ou pancreático indica fístula: avisar o cirurgião antes de retirar — o dreno pode estar exatamente no lugar certo, controlando o foco.
• Débito que cessa subitamente com febre e distensão sugere dreno obstruído ou deslocado: não comemore o débito zero; pedir imagem.
• Técnica de retirada: cortar o fio de fixação, tracionar de forma contínua e gentil (dor breve), examinar a ponta e aplicar curativo oclusivo; nunca tracionar contra resistência (o dreno pode estar enrolado em epíploon ou alça).
• Dreno torácico: retirar com manobra de Valsalva/expiração, curativo oclusivo imediato e radiografia de controle; não é necessário clampear rotineiramente antes (BTS) [5].

04Sonda vesical de demora: indicação curta, vigilância diária

Indicações legítimas: monitorização rigorosa de diurese no paciente instável, retenção urinária, descompressão vesical intraoperatória e proteção de ferida perineal em paciente não reabilitado ou paliativo. O problema é a permanência sem indicação: com a sonda de demora, a bacteriúria acumula-se em 3 a 7% por dia de cateterismo e chega a quase 100% após 30 dias [3]. Infecção do trato urinário associada a cateter (CAUTI) é definida por sintomas (disúria, dor suprapúbica, febre, delirium sem outra causa) somados a bacteriúria significativa; bacteriúria ASSINTOMÁTICA não se trata — exceto antes de procedimento urológico invasivo, na gestante e no transplantado renal [3]. O tratamento da CAUTI começa pela remoção ou troca da sonda (colonizada, ela semeia recidiva) seguida de antibiótico por 3 a 7 dias, conforme gravidade.

• Inserir apenas com indicação clara, por técnica asséptica, com kit estéril e calibre menor adequado (14-16 Fr no adulto).
• Manter sistema de drenagem fechado: bolsa sempre abaixo da bexiga e fora do chão, tubo sem dobras, coleta de amostra pelo ponto de punção esterilizado.
• Fixar a sonda para evitar tração e erosão uretral; higiene rotineira da região, sem lavagens vesicais de rotina e sem antisépticos intravesicais.
• Revisar a necessidade TODOS os dias, com lembrete ou ordem de parada: a maioria das sondas pós-operatórias sai em 24-48 horas sem retenção.
• Não tratar urocultura de paciente assintomático; tratar sintomas + cultura, com remoção/troca da sonda e antibiótico 3-7 dias.

A outra face do problema é a retenção urinária pós-operatória, revisada por Baldini em Anesthesiology: fatores de risco clássicos são idade avançada, sexo masculino, cirurgia anorretal, anestesia espinhal e opioides neuraxiais ou sistêmicos [4]. O manejo prático: suspeitar em paciente sem diurese espontânea com bexigoma palpável ou ecografia vesical com volume acima de 500 mL; sondar e dar nova tentativa de micção espontânea em 24-48 horas, o que reduz a taxa de infecção em comparação ao cateterismo prolongado. Bloqueadores alfa (tamsulosina) podem ajudar na nova tentativa, e a falha repetida pede avaliação urológica.

05Sonda nasogástrica: descompressão quando indicada, rotina nunca

A sonda nasogástrica tem três papéis legítimos no pós-operatório: descompressão na oclusão intestinal (onde a diretriz de Bologna a mantém como pilar do tratamento clínico), descompressão gástrica na obstrução de saída e alimentação enteral (idealmente nasoenteral, passada além do piloro em pacientes de alto risco de broncoaspiração). O que caiu é a sonda de ROTINA após cirurgia digestiva eletiva: os protocolos ERAS demonstraram que omitir a sonda não aumenta complicações, reduz desconforto, pneumonite e sinuseste, e acelera o retorno do trânsito — o íleo pós-operatório resolve em 3 a 5 dias na maioria sem qualquer descompressão [1]. Confirmação de posição: radiografia de tórax e abdome visualizando o trajeto inteiro até abaixo do diafragma é o padrão-ouro; o pH do aspirado abaixo de 5,5 é apoio rápido à beira-leito. Ausculta isolada do ar injetado está abandonada como critério único — não distingue trato digestivo de via aérea. Complicações a vigiar: má-posicionamento em via aérea (paciente obnubilado e intubado é o clássico), perfuração, sinusite de repetição, erosão esofágica e broncoaspiração.

06Ostomias: ileostomia e colostomia na cabeceira

As duas ostomias mais vistas no internato são a ileostomia em alça (derivação temporária protetora de anastomose colorretal baixa) e a colostomia terminal (por exemplo, após operação de Hartmann por diverticulite perfurada ou câncer obstructivo). A diretriz da ASCRS para cirurgia de ostomia consolida práticas que caem em prova: marcar o sítio da ostomia no pré-operatório com o paciente em pé e sentado (sobre o reto abdominal, longe de dobras, cicatrizes e cinto), pois ostomia mal localizada multiplica problemas de bolsa e pele; ileostomia em alça e colostomia em alça são equivalentes como métodos de derivação fecal, com desfechos globais semelhantes; e o fechamento eletivo da ostomia temporária é planejado, em geral, entre 8 e 12 semanas [2].

No primeiro pós-operatório, examinar a ostomia é obrigação da visita: o estoma saudável é róseo ou vermelho e úmido (o muco pode estar escuro dentro do canal, e isso não é necrose); estoma escuro, seco e preto, sobretudo até o nível da fáscia, é isquemia e pede reabordagem. O débito alto (acima de 1.500 mL/dia, alguns usam 2.000) é a complicação aguda mais relevante da ileostomia: trata-se com loperamida (2-4 mg após evacuações, até 16 mg/dia), reidratação oral com solução levemente hipertônica e rica em sódio, restrição de líquidos hipotônicos isolados, correção de magnésio e zinco, e vigilância de creatinina; falha persistente leva ao fechamento precoce da ostomia. A hérnia paraestomal domina as complicações tardias (10 a 50% a depender do tempo e do método de detecção); a maioria é acompanhada clinicamente com cinto abdominal, e a correção cirúrgica fica para dor, obstrução, dificuldade de bolsa ou estrangulação [2].

07Dreno torácico: as regras que evitam desastre

A diretriz da British Thoracic Society padroniza a inserção: local no triângulo de segurança (delimitado pela borda lateral do grande dorsal, borda lateral do grande peitoral, linha horizontal no nível do mamilo/5º espaço e ápice da axila), anestesia local generosa até o pleura, confirmação com dedo (toracostomia digital) antes de passar o dreno, sutura de fixação e conexão imediata ao selo d'água mantido sempre abaixo do tórax; aspiração de -10 a -20 cmH2O quando o pulmão não expande [5]. Critérios habituais de retirada: sem escape aéreo e débito líquido abaixo de 150-200 mL/dia, com respiro (oscilação) presente ou já desnecessário; o BTS não recomenda clampeamento de rotina antes da retirada. Sinais de alarme: ressurgir de dispneia com respiro extinto sugere dreno obstruído ou pneumotórax reincidente (imagem e não esperar); desconexão acidental exige reconexão ou imersão da extremidade em água estéril, nunca clampear um dreno com escape aéreo contínuo; sangramento persistente acima de 150-200 mL/h por 2-4 horas ou volumoso de imediato indica toracotomia/toracoscopia de urgência.

08Quando o dispositivo complica: sinais de alerta

• Débito fecal, biliar ou pancreático por dreno abdominal: fístula — avisar o cirurgião, NPO, debridamento e plano de controle do foco.
• Febre sem outro foco em paciente com sonda vesical, cateter venoso ou dreno: pensar em dispositivo como fonte; retirar/trocar e cultivar.
• Ostomia escura, seca, retrátil ou descolada da pele: isquemia ou deiscência mucocutânea — avaliação cirúrgica urgente, sobretudo se alcançar o nível da fáscia.
• Dreno com débito zero e paciente piorando: obstrução ou deslocamento; imagem antes de presumir melhora.
• Bexigoma com sonda presente: obstrução da sonda (coágulo, dobra) — irrigar ou trocar, não apenas aguardar.
• Evisceração ao redor do dreno ou pela incisão: cobrir, avisar o cirurgião e levar ao centro cirúrgico.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg. 2004;240(6):1074-1085. DOI 10.1097/01.sla.0000146149.17411.c5
• [2] Davis BR, Kaffes A, Hull T, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for Ostomy Surgery. Dis Colon Rectum. 2022. DOI 10.1097/DCR.0000000000002498
• [3] Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-326. DOI 10.1086/651091
• [4] Baldini G, Bagry H, Aprikian A, Carli F. Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 2009;110(5):1139-1157. DOI 10.1097/ALN.0b013e31819f7aea
• [5] Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003;58(Suppl 2):ii53-ii59. DOI 10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53