Dor pós-operatória: analgesia multimodal, opioide racional e segurança

Quatro em cada cinco pacientes operados relatam dor nas primeiras 24 a 48 horas, e a maioria dos que doem a classifica como moderada ou intensa: a dor é a queixa mais comum do pós-operatório e o motivo mais frequente de chamado noturno do interno na enfermaria cirúrgica. Além do sofrimento imediato, a dor mal controlada impede a mobilização e a fisioterapia respiratória, favorece atelectasia e pneumonia, retarda a deambulação (com mais trombose) e predispõe à cronificação da dor. O extremo oposto também cobra caro: a prescrição indiscriminada de opioides produz sedação, depressão respiratória, íleo e uma taxa de cerca de 5 a 6% de uso persistente de opioide em pacientes previamente não expostos após cirurgias de grande porte (Brummett et al. [4]). Este artigo organiza a avaliação da dor, as doses reais de cada fármaco, a montagem da analgesia multimodal e o manejo seguro dos opioides, incluindo a reversão com naloxona.

01Definição, classificação e a escala que você vai usar na visita

Dor pós-operatória é a dor que surge como consequência direta da agressão tecidual da cirurgia, tipicamente nociceptiva e autolimitada, podendo assumir componente neuropático quando há lesão de nervo (hérnias inguinais, toracotomias, mastectomias). Classifica-se por tempo (aguda até 6 semanas; persistente entre 6 semanas e 3 meses; crônica pós-cirúrgica quando ultrapassa 3 meses segundo a definição da IASP) e por intensidade, medida na escala visual analógica (EVA) ou na escala numérica (EN) de 0 a 10: leve 1 a 3, moderada 4 a 6 e intensa 7 a 10. O alvo prático é EN ≤3 ou, funcionalmente, um paciente capaz de dormir, tossir com eficácia e deambular. A escala deve ser registrada antes e depois de cada intervenção: reavalia-se em 30 a 60 minutos após dose endovenosa e em cerca de 60 minutos após dose oral, e a ausência de registro é falha de qualidade documentável nos indicadores das diretrizes [1].

02Fisiopatologia: por que a analgesia é multimodal

A lesão tecidual libera mediadores (prostaglandina E2, bradicinina, histamina, substância P) que sensibilizam os nociceptores periféricos, fibras A-delta (dor aguda e pontiaguda) e fibras C (dor queimante e difusa), cujo impulso chega aos cornos posteriores da medula. Lá, a repetição do estímulo promove sensibilização central: facilitação dependente do receptor NMDA, fenômeno de wind-up e hiperexcitabilidade persistente, base neurobiológica tanto da hiperalgesia pós-operatória quanto da cronificação. Cada fármaco ataca um ponto diferente dessa cadeia: AINEs e dexametasona inibem a prostaglandina periférica pela ciclo-oxigenase; o acetaminofeno age centralmente em vias serotoninérgicas descendentes e no receptor TRPV1; os opioides ativam receptores mi (μ) pré e pós-sinápticos no corno posterior e no tronco; a cetamina bloqueia o receptor NMDA e interrompe o wind-up; e os anestésicos locais dos bloqueios interrompem a condução nervosa periférica. Combinar mecanismos produz analgesia superior a qualquer droga isolada e permite reduzir a dose de opioide, que é a definição operacional da analgesia multimodal ou opioide-poupadora, padrão das diretrizes brasileiras e norte-americanas [1,2].

03A base não opioide: doses reais e armadilhas

Os bloqueios regionais completam a base: o bloqueio da bainha do reto (retus) e o bloqueio transverso do abdome (TAP, com ropivacaína 0,25-0,375%, 15-20 mL por lado) cobrem a parede abdominal nas cirurgias laparoscópicas e nas incisões de Pfannenstiel; a epidural torácica é a referência em laparotomia mediana e toracotomia, com analgesia superior e menos complicações pulmonares ao custo de hipotensão e retenção urinária; a infiltração da incisão com anestésico de longa duração serve a praticamente todas as cirurgias. Em protocolos ERAS, a combinação acetaminofeno (ou dipirona) + AINE seletivo de COX-2 + bloqueio de parede cobre a maioria das cirurgias abdominais com opioide mínimo, e é o padrão que a auditoria de qualidade espera encontrar na prescrição [2,6].

04Opioides: potências, doses e equivalências

O opioide é camada de reforço, não fundação. Escolhe-se por intensidade: fracos (tramadol, codeína) para dor moderada; fortes (morfina, fentanil, oxicodona) para dor intensa ou titulação endovenosa. As equivalências aproximadas são indispensáveis para trocar via ou droga sem sub ou superdosar: 10 mg de morfina EV correspondem a cerca de 30 mg VO (razão 3:1); 100 mcg de fentanil EV equivalem a aproximadamente 10 mg de morfina EV (potência cerca de 100 vezes); 20 mg de oxicodona VO equivalem a 30 mg de morfina VO; e 200 mg de codeína VO equivalem a 30 mg de morfina VO. Na titulação por bolus EV do paciente sem exposição prévia, usa-se morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos (ou fentanil 25 a 50 mcg em idosos e instáveis), e o consumo da primeira hora serve para calcular a dose basal ou a configuração da analgesia controlada pelo paciente.

05PCA e a escolha da via

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina 1 mg por bolus e intervalo de bloqueio de 8 a 10 minutos é o padrão para dor intensa em serviços com monitorização: a revisão Cochrane mostra maior satisfação do paciente e controle da dor no mínimo equivalente ao esquema fixo de enfermagem, com eventos adversos graves semelhantes [5]. Duas regras de segurança são inegociáveis: o botão é do paciente, família e equipe NÃO apertam por ele (a dose de resgate dada por terceiro anula o mecanismo que impede redose antes do bloqueio), e a sedação deve ser avaliada antes de cada dose porque precede a depressão respiratória. Sobre vias: a oral é preferível sempre que o trato digestivo funciona; a endovenosa é para titulação e pacientes em jejum; a intramuscular é dolorosa e de absorção errática, evite. Em cirurgia aberta de grande porte, quando disponível, a epidural torácica supera a PCA sistêmica em analgesia e complicações pulmonares.

06Eventos adversos dos opioides: profilaxia e reversão

Náusea e vômito acometem até um terço dos pacientes em opioide: profilaxe com ondansetrona 4 mg EV ou metoclopramida 10 mg EV e reavaliação. Prurido (liberação de histamina pela morfina) responde a anti-histamínico ou à troca por fentanil; a retenção urinária exige bladder scan e cateterismo se o resíduo superar 500 mL; e a constipação é universal, NUNCA tolerada: prescreve-se laxante estimulante (sene com bisacodil) junto da primeira dose de opioide, porque a ação sobre o intestino não desenvolve tolerância, ao contrário da analgesia. A complicação que mata é a depressão respiratória, e a sequência é previsível: sedação crescente, respiração superficial e bradipneia (frequência <10 irpm). Suspensão do opioide, estímulo e oxigênio resolvem os casos leves; a naloxona é para quando a respiração não sustenta a oxigenação. Em dependente crônico, bolus alto de naloxona precipita abstinência violenta e edema agudo de pulmão: comece baixo e titule.

07Opioidização prolongada e as drogas que caíram

O uso de opioide por mais de 90 dias após cirurgia eletiva em pacientes sem exposição prévia ocorre em cerca de 6% das cirurgias de grande porte e em proporção semelhante nas pequenas, número alto o suficiente para transformar a receita da alta em ato de risco controlado [4]. As medidas com evidência são: prescrever a menor quantidade possível (idealmente até 7 dias de opioide na alta), educar o paciente para suspender quando a dor aguda ceder, favorecer a multimodal e documentar plano de desmame. Sobre fármacos, os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), que chegaram a ser quase obrigatórios nos protocolos, caíram na metanálise de 2020 do grupo PACT: nenhum ganho analgésico global consistente e aumento de eventos adversos, como sonolência e distúrbios visuais [3]. A meperidina permanece proscrita pela neurotoxicidade da norpeperidina, e a codeína é problema de farmacogenômica: o metabolizador ultrarrápido da CYP2D6 converte dose aparentemente segura em carga perigosa de morfina, o caso historicamente fatal em lactentes amamentados que fundamenta a contraindicação no pós-parto.

08Montagem prática: algoritmo por intensidade e ERAS

• Dor leve (EN 1-3): acetaminofeno 1 g 6/6 h OU dipirona 2 g 6/6 h + AINE (preferir COX-2 se risco de sangramento ou anastomose intestinal). Sem opioide; reavaliar na próxima visita.
• Dor moderada (EN 4-6): base acima + tramadol 50-100 mg 6/6-8/8 h OU oxicodona 5 mg 4-6/6 h, com laxante e antiemético prescritos junto.
• Dor intensa (EN 7-10): titulação com morfina 2-4 mg EV a cada 5-15 minutos monitorando sedação; após o controle, converter em PCA (bolus 1 mg, bloqueio 8-10 min) ou morfina oral; multimodal em camadas; avaliar bloqueio regional (TAP, retus, epidural).
• Cirurgia abdominal grande em protocolo ERAS: educação pré-operatória + dexametasona 8 mg intraoperatória + acetaminofeno ou dipirona + AINE + bloqueio de parede + cetamina 0,1-0,3 mg/kg/h em pacientes de alto risco de dor; opioide apenas como resgate [6].
• Reavaliação obrigatória: EN antes e 30-60 minutos após cada intervenção; se EN >7 persistir, procurar complicação (hematoma, síndrome compartimental, isquemia) antes de apenas redosar opioide.
• Alta: multimodal oral (acetaminofeno + AINE, opioide fraco por tempo definido, no máximo 7 dias), laxante se opioide mantido, orientação escrita de suspensão gradual e sinais de alarme.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. J Pain. 2016;17(2):131-157 · DOI 10.1016/j.jpain.2015.12.008
• [2] Canga JC, de Abreu YLB, Fogaça RJ. Multimodal analgesia in postoperative pain. Rev Dor. 2017;18(Supl 1) · DOI 10.5935/1806-0013.20170047
• [3] Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, et al. Perioperative Use of Gabapentinoids for the Management of Postoperative Acute Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133(2):265-279 · DOI 10.1097/ALN.0000000000003428
• [4] Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New Persistent Opioid Use After Minor and Major Surgical Procedures in US Adults. JAMA Surg. 2017;152(6):e170504 · DOI 10.1001/jamasurg.2017.0504
• [5] McNicol ED, Ferguson MC, Hudcova J. Patient controlled opioid analgesia versus non-patient controlled opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003348 · DOI 10.1002/14651858.CD003348.pub3
• [6] Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298 · DOI 10.1001/jamasurg.2016.4952