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Tromboembolismo & EPRevisão didática · Clavien-Dindo, Caprini e CHEST08/10/2026

Complicações pós-operatórias: sangramento, íleo e trombose venosa

Classificação de Clavien-Dindo grau a grau, reconhecimento precoce e manejo do sangramento pós-operatório com gatilhos transfusionais da era restritiva, diferenciação entre íleo paralítico e obstrução mecânica com o que a evidência permite usar, e estratificação de risco trombótico pelo escore de Caprini com esquemas e doses de profilaxia.

[1] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213 · DOI 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae | [2] Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S · DOI 10.1378/chest.11-2297 | [3] Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-S15 · DOI 10.1016/j.amjsurg.2009.10.006 | [4] Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395 · DOI 10.1097/EJA.0000000000000630 | [5] Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC). N Engl J Med. 1999;340(6):409-417 · DOI 10.1056/NEJM199902113400601 | [6] Verma S, Nelson R. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929 · DOI 10.1002/14651858.CD004929.pub3 | [7] Traut U, Brügger L, Kunz R, et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004930 · DOI 10.1002/14651858.CD004930.pub3 | [8] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS Society) Recommendations. World J Surg. 2013;37(2):259-284 · DOI 10.1007/s00268-012-1772-0 | [9] Brandão D, Cândido MJ, Rollo HA, et al. Anticoagulantes orais diretos para o tratamento da trombose venosa profunda: revisão de revisões sistemáticas. J Vasc Bras. 2018;17(4):310-317 · DOI 10.1590/1677-5449.005518 · DOI 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

Complicações acometem de 15 a 40% dos pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e são a principal ponte entre uma internação rotineira e a terapia intensiva: a maior parte delas manifesta-se entre o 1º e o 10º dia de pós-operatório, exatamente quando o paciente está na enfermaria sob vigilância do interno. Três situações concentram os plantões: o sangramento (a emergência que mata em minutos a horas), o íleo paralítico (a causa mais comum de atraso de alta em cirurgia abdominal) e a trombose venosa (a complicação prevenível por excelência). Este artigo organiza a linguagem comum de gravidade (Clavien-Dindo), os sinais precoces de cada complicação, as doses e os gatilhos da era da transfusão restritiva e o escore de Caprini aplicado na admissão de todo paciente cirúrgico.

Complicações

15-40%

das cirurgias de grande porte; a maioria é detectável por vigilância clínica precoce

Gatilho transfusional

7 g/dL

hemoglobina no paciente estável e estático (TRICC [5]); 8 g/dL em doença cardiovascular

Íleo prolongado

10-25%

após cirurgia colorretal aberta; menos em laparoscópica e protocolos ERAS [8]

TVP sem profilaxia

15-40%

em cirurgia de maior risco nas coortes históricas do modelo de Caprini [3]

Profilaxia estendida

28-35 dias

enoxaparina 40 mg/dia em cirurgia oncológica abdominal e pélvica de alto risco [2]

Reop. por sangramento

1-3%

das grandes cirurgias; associada a aumento marcado de mortalidade

01A linguagem comum: classificação de Clavien-Dindo

Comunicar complicações sem critério objetivo gera relatórios inúteis. A classificação de Clavien-Dindo, validada em coorte de 6.336 pacientes, gradua a complicação pelo TRATAMENTO necessário, não pelo sintoma, e é o padrão de auditoria e publicação cirúrgica [1]. Duas regras tornam-na aplicável na enfermaria: cada grau mais alto exige terapia mais invasiva (não necessariamente pior prognóstico por si), e a complicação só é crônica se persiste na alta, recebendo o sufixo d. É ela que você escreve no prontuário ao discutir o caso com o cirurgião.

Grau	Definição (pelo tratamento exigido)	Exemplo na enfermaria
I	Desvio da evolução normal sem necessidade de tratamento além de antieméticos, antitérmicos, analgésicos, diureticos, eletrolitos e fisioterapia; abertura de ferida no leito	Íleo que cede com jejum e correção de potássio
II	Tratamento medicamentoso além do permitido no grau I, incluindo antimicrobianos e TRANSFUSÃO	Infecção urinária em uso de cefazolina; transfusão de 1 concentrado
IIIa	Reintervenção SEM anestesia geral	Punção e drenagem percutânea de coleção guiada por ultrassom
IIIb	Reintervenção COM anestesia geral	Reoperação por sangramento ou lavagem de abscesso em centro cirúrgico
IVa	Falência de UM órgão, incluindo terapia de substituição renal	Insuficiência respiratória com ventilação mecânica
IVb	Falência de MÚLTIPLOS órgãos	Choque séptico com suporte de duas ou mais funções
V	Óbito do paciente	Óbito no pós-operatório

02Sangramento pós-operatório: cronologia e sinais precoces

O sangramento pós-operatório tem três janelas típicas. Imediato (primeiras 24 horas): falha de hemostasia na sala (ligadura solta, suíço hemostático mal feito) ou coagulopatia dilucional/hipotermia da própria cirurgia. Intermediário (3 a 10 dias): infecção da linha de sutura com erosão vascular, necrose de pressão ou queda de escara — período clássico de sangramento de anastomose e de úlcera de estresse. Tardio (após 1 semana): erosão por dreno, pseudoaneurisma e complicações de anticoagulação. O reconhecimento depende de aceitar uma verdade fisiológica: no paciente jovem, a volemia e a compensação simpática sustentam a pressão arterial com perdas de até 30% do volume sanguíneo — taquicardia, pele fria e oligúria ANTECEDEM a hipotensão em horas.

Os sinais objetivos que obrigam ação: frequência cardíaca >120 ou taquicardia sem explicação; pressão de pulso estreitada; diurese <0,5 mL/kg/h; queda de hemoglobina >2 g/dL entre hemogramas consecutivos; dreno com sangue novo e >100-200 mL/h por 2-4 horas; distensão abdominal nova ou massa; ansiedade e agitação (hipoperfusão cerebral, não 'nervosismo'); e queda da saturação com radiografia de tórax normal (pense em abdome). Lembre dos compartimentos cegos: retroperitônio (hematoma de psoas, fratura pélvica), coxa (síndrome compartimental após punção femoral), tórax (hemotórax sob dreno funcionando mal) e intraperitoneal sob dreno entupido.

03Manejo do sangramento ativo e da coagulopatia

ABC: vias calibrosas (2 acessos de 16-18G), oxigênio, monitorização; colher hemograma, coagulograma (TP/INR e TTPa), fibrinogênio, gasometria com lactato, função renal, tipagem e prova cruzada de 2 a 4 unidades.
Reposição inicial: cristaloide balanceado aquecido, 20 mL/kg como escalão; não perseguir pressão com volume infinito antes do controle do foco.
Ácido tranexâmico 1 g EV em 10 minutos (seguido de 1 g em 8 horas quando indicado) e correção ativa de hipotermia: abaixo de 35°C a coagulação falha mesmo com fatores normais.
Reverter anticoagulantes: vitamina K 5-10 mg EV lenta + plasma 10-15 mL/kg se INR alto com sangramento; protamina 1 mg por 100 U de heparina não fracionada (máx. 50 mg); idarucizumabe 5 g IV para dabigatrana; andexanete alfa para rivaroxabana e apixabana.
Fibrinogênio: manter >150-200 mg/dL em sangramento ativo (concentrado de fibrinogênio 2-4 g ou crioprecipitado, 1 pool por 10 kg) — o fator que mais cai e o mais esquecido.
Cálcio iônico: corrigir <1,1 mmol/L (cloreto de cálcio 10%, 10 mL EV) em paciente transfundido, pois a hipocalcemia da citrate piora coagulação e contratilidade.
Controle do foco: instabilidade hemodinâmica, dreno persistentemente alto ou coleção crescente na imagem = reoperação; angiografia com embolização é alternativa em sangramento parenquimatoso e pélvico.

Hemocomponente/fator	Indicação principal	Dose e alvo
Concentrado de hemácias	Hb <7 g/dL em paciente estável; <8 g/dL com doença cardiovascular ou sangramento sintomático	1 unidade eleva a Hb em ~1 g/dL; reavaliar clínica e exame após cada unidade
Concentrado de plaquetas	<10.000/mcL profilático; <50.000 com sangramento ou procedimento; 50-100.000 em neurocirurgia e cirurgia ocular	1 pool ou 1 unidade por 10 kg; checar contagem de 1 h e 24 h
Plasma fresco congelado	INR >1,5 com sangramento ativo ou procedimento urgente; deficiências múltiplas de fatores	10-15 mL/kg; reavaliar INR após
Crioprecipitado / fibrinogênio	Fibrinogênio <150-200 mg/dL com sangramento (coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça)	1 pool por 10 kg ou concentrado 2-4 g; alvo >150 mg/dL
Ácido tranexâmico	Sangramento fibrinolítico: trauma, cirurgia cardíaca, ortopédica, pós-parto	1 g EV em 10 min + 1 g em 8 h; iniciar precocemente

04Transfusão restritiva: o que o TRICC provou

O ensaio TRICC randomizou pacientes críticos euvolêmicos para transfundir com Hb <7 g/dL ou <10 g/dL: o braço restritivo não teve pior mortalidade (18,7% contra 23,3% em 30 dias) e teve menos complicações cardíacas, inaugurando a era restritiva [5]. As diretrizes europeias de sangramento perioperatório consolidaram os gatilhos atuais e acrescentaram o princípio do manejo dirigido por laboratório e testes point-of-care, com correção sequencial de fatores, fibrinogênio e plaquetas em vez de plasma empírico [4]. Tradução prática para o interno: 'transfundir para deixar em 10' é conduta abandonada; quem define a transfusão é a combinação de gatilho numérico com estado clínico (hipoxemia, isquemia, sangramento ativo, doença coronariana).

05Íleo paralítico: a fisiologia do retorno e quando ele deixa de ser normal

Após laparotomia, a função motora volta em sequência previsível: intestino delgado em cerca de 24 horas, estômago em 24-48 horas e cólon em 48-72 horas (até 3-5 dias em cirurgias abertas extensas). Íleo é a combinação de distensão abdominal, ausência de eliminação de flatus e fezes e dor difusa NÃO cólica; chama-se prolongado quando ultrapassa 3 a 5 dias e passa a atrasar alta e alimentação. Acomete 10-25% das cirurgias colorretais abertas, com menor frequência em laparoscópicas e protocolos ERAS [8]. A fisiopatologia soma o reflexo simpático inibitório do trauma e da manipulação, mediadores inflamatórios peritoneais e efeitos farmacológicos — os opioides são o fator dose-dependente mais relevante e modificável.

Antes de tratar 'íleo', exclua as causas que imitam: hipocalemia e hipomagnesemia, hipotireoidismo, antimicrobianos e anticolinérgicos, sepse intra-abdominal e, na pegadinha clássica das provas, o hematoma retroperitoneal (pós-pancreatite, punção femoral, fratura de coluna), que produz íleo prolongado com dor lombar e sinais de neuropatia femoral. E diferencie do obstrutivo, porque a conduta muda.

Característica	Íleo paralítico	Obstrução mecânica
Dor	Difusa, contínua, sem cólica	Cólica em ondas, com períodos de acalmia
Distensão	Difusa e simétrica	Assimétrica; ondas peristálticas visíveis
Ruídos hidroaéreos	Ausentes ou hipoguiados	Aumentados, metálicos, sincronizados com a dor
Radiografia/TC	Gás difuso em todas as alças, incluindo reto e sigmoide, sem ponto de transição	Alças dilatadas em degraus, ponto de transição, ar ausente distalmente
Sinais de alarme	Febre e leucocitose sugerem causa intra-abdominal (peritonite, coleção)	Dor localizada, acidose, defesa: estrangulamento ou alça fechada
Conduta	Clínica: correção eletrolítica, minimizar opioide, mobilização	Descompressão; cirurgia se isquemia, alça fechada ou falha clínica

06Tratamento e prevenção do íleo: o que a evidência permite

Dieta: em distensão com vômito, jejum com hidratação; se tolera, alimentação precoce oral é a política ERAS e NÃO retarda o retorno da função [8].
Sonda nasogástrica APENAS se sintomática (vômitos, distensão grave): a revisão Cochrane mostrou que a descompressão profilática de rotina não previne íleo e aumenta desconforto e complicações pulmonares [6].
Corrigir potássio (>4,0 mEq/L) e magnésio; revisar a lista de medicamentos agressores (opioides primeiro).
Minimizar opioide com analgesia multimodal (acetaminofeno/dipirona + AINE + bloqueio de parede) — a medida mais eficaz disponível ao clínico.
Mobilização precoce e mastigar chiclete: ensaios e metanálises pequenas sugerem redução do tempo até o primeiro flatus; custo próximo de zero.
Procinéticos sistêmicos de rotina (metoclopramida, neostigmina, eritromicina): a revisão Cochrane não encontrou evidência de que encurtem o íleo [7]; não prescreva esperando milagre.
Pseudo-obstrução colônica aguda (Ogilvie): ceco >12 cm ou >6 dias de evolução → neostigmina 2 mg EV lenta com monitorização cardíaca (bradicardia) ou colonoscopia descompressiva.
Cirurgia no íleo: reservada a obstrução mecânica com alça fechada, sinais de isquemia/perfuração ou falha do tratamento clínico da mecânica.

07Trombose venosa pós-operatória: o escore de Caprini na admissão

A tríade de Virchow (estase, lesão endotelial, hipercoagulabilidade) está maximizada no pós-operatório: cirurgia maior >45 minutos, malignidade, cateter central e imobilização somam-se ao paciente. A trombose venosa profunda pós-cirúrgica é silenciosa em boa parte dos casos e seu desfecho temido, a embolia pulmonar, tem mortalidade de 25-30% quando não tratada, reduzida a menos de 5% com anticoagulação adequada — por isso a profilaxia é o desfecho de segurança mais auditado do hospital. O modelo de Caprini organiza os fatores em pontos e estratifica todo paciente cirúrgico na admissão [3].

1 ponto: idade 41-60; IMC >25; cirurgia menor prevista; varizes; pernas edemaciadas; contraceptivo oral ou terapia hormonal; gestação ou puerpério <1 mês; sepse <1 mês; pneumopatia grave <1 mês; IAM ou insuficiência cardíaca <1 mês; doença inflamatória intestinal; paciente clínico acamado; abortamentos recorrentes.
2 pontos: idade 61-74; cateter venoso central; malignidade presente; cirurgia maior >45 min; laparoscopia >45 min; artroscopia; gesso <1 mês; acamado >72 h.
3 pontos: idade ≥75; TVP ou TEP prévio; história familiar de TEV; trombofilia (Fator V de Leiden, mutação da protrombina, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, homocisteína elevada, trombocitopenia induzida por heparina).
5 pontos: AVC <1 mês; TEP <1 mês; fratura de quadril, pelve ou perna <1 mês; politrauma <1 mês; lesão medular aguda com paraplegia <1 mês; artroplastia eletiva de grande membro <1 mês.

Caprini total	Risco e profilaxia recomendada (CHEST [2])
0	Muito baixo: deambulação precoce isolada
1-2	Baixo: heparina não fracionada 5.000 U SC 12/12h OU compressão pneumática intermitente
3-4	Moderado: HNF 5.000 U SC 8/8h OU enoxaparina 40 mg SC 1x/dia; associar mecânica conforme o risco de sangramento
≥5	Alto: enoxaparina 40 mg SC 1x/dia + compressão pneumática intermitente; cirurgia oncológica abdominal ou pélvica de alto risco: estender profilaxia por 28-35 dias

As tabelas clássicas do modelo estimam risco relativo de algum evento trombótico de 10-20% (1-2 pontos), 20-40% (3-4) e 40-80% (≥5) sem profilaxia; validações modernas com profilaxia universal mostram taxas absolutas bem menores, o que não muda a lógica: quanto maior o escore, mais intensa a profilaxia. Detalhes que caem em prova: enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (20 mg se clearance de creatinina <30 mL/min), primeira dose habitual 12 horas após a cirurgia; HNF 5.000 U SC 8/8h no moderado e 6/6h no alto risco, preferida na disfunção renal grave; fondaparinux 2,5 mg SC/dia na alergia à heparina ou trombocitopenia induzida por heparina; e COM CATETER PERIDURAL, respeitar intervalo de pelo menos 12 horas entre dose profilática de heparina de baixo peso molecular e colocação ou retirada do cateter.

08Tratamento da TVP pós-operatória e prognóstico

TVP provocada por cirurgia: anticoagulação por 3 meses. Os anticoagulantes orais diretos (apixabana, rivaroxabana) são hoje primeira escolha no provocado transitório, conforme a revisão de revisões brasileira publicada no Jornal Vascular Brasileiro [9], com heparina de baixo peso molecular mantida como preferência em câncer ativo avançado e na disfunção renal grave. Deambulação precoce com anticoagulação plena não piora a extensão do trombo e deve ser estimulada. Nas complicações de longo prazo, a síndrome pós-trombótica (edema, hiperpigmentação, úlcera) atinge até metade dos casos de TVP proximal mal tratada; a embolia pulmonar maciça e a migração embólica durante reoperações do paciente não profilaxiado são os finais que a auditoria tenta impedir.

09Pontos de prova e erros comuns

Pegadinhas clássicas das complicações pós-operatórias

1) Taquicardia pós-operatória inexplicada = sangramento até prova em contrário; hipotensão é sinal tardio no jovem. 2) Transfusão restritiva: gatilho 7 g/dL estável (TRICC [5]); 'deixar em 10' é erro. 3) Clavien-Dindo: transfusão é grau II; reintervenção sem anestesia geral é IIIa; diálise é IVa; óbito é V. 4) Sonda nasogástrica profilática não previne íleo e piora complicações pulmonares [6]; reserve-a ao sintomático. 5) Íleo difuso sem cólica é paralítico; cólica em ondas com ponto de transição é mecânico. 6) Íleo prolongado sem explicação: procure hematoma retroperitoneal, coleção, hipocalemia e hipotireoidismo. 7) Procinéticos de rotina não têm evidência [7]; opioide é o fator modificável número um. 8) Caprini ≥5: farmacológica + mecânica, e 28-35 dias de enoxaparina na cirurgia oncológica abdominal/pélvica [2,3]. 9) Peridural: 12 horas entre dose de HBPM e manipulação do cateter. 10) TEP não tratado mata em 25-30%; anticoagulado, cai abaixo de 5%. 11) TVP pós-cirúrgica provocada: 3 meses; DOAC é primeira escolha [9].

P: Paciente de 44 anos, 36 horas após gastrectomia, FC 122, PA 105/68, Hb caiu de 12,1 para 9,4 g/dL, dreno com 180 mL/h de sangue. Conduta?
V: Choque hemorrágico classe II-III: 2 acessos calibrosos, cristaloide 20 mL/kg, coagulograma/fibrinogênio/tipo e cruzamento, ácido tranexâmico 1 g, transfundir com Hb <7 g/dL (aqui, reoperação provável antes do gatilho: dreno >200 mL/h e instabilidade). Avisar o cirurgião IMEDIATAMENTE; Clavien-Dindo será ao menos IIIb.
P: Paciente no 5º dia de colectomia aberta sem flatus, distensão difusa, ruídos ausentes, potássio 3,1 mEq/L, em tramadol. Conduta?
V: Íleo paralítico: corrigir potássio (>4,0 mEq/L), trocar tramadol por multimodal opioide-poupador, mobilizar, chiclete; dieta conforme tolerância e SNG apenas se vomitar. Procinético de rotina não tem evidência [7].
P: Mesmo caso, agora com dor cólica em ondas no flanco esquerdo e TC com alças delgadas em degrau com ponto de transição. O que mudou?
V: Obstrução mecânica: jejum com SNG descompressiva, correção de distúrbios e discussão cirúrgica — sinais de isquemia ou alça fechada são indicação de laparotomia urgente.
P: Mulher de 68 anos, câncer de ovário, laparotomia eletiva de 3 horas. Qual o Caprini aproximado e a profilaxia?
V: 2 pontos (idade 61-74) + 2 (malignidade) + 2 (cirurgia maior >45 min) + 1 (ACO, se em uso) = ao menos 6: alto risco. Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia + compressão pneumática intermitente, estendendo 28-35 dias pela cirurgia oncológica pélvica de alto risco [2,3].
P: Paciente com Catrini 2 em uso de enoxaparina 40 mg apresenta sangramento abundante na ferida. Conduta sobre a profilaxia?
V: Suspender a profilaxia farmacológica durante o sangramento ativo, manter mecânica isolada e reavaliar a cada 24 h: retomar o anticoagulante assim que o sangramento for controlado — profilaxia mecânica cobre o intervalo de risco.

10Referências

[1] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213 · DOI 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
[2] Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S · DOI 10.1378/chest.11-2297
[3] Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-S15 · DOI 10.1016/j.amjsurg.2009.10.006
[4] Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395 · DOI 10.1097/EJA.0000000000000630
[5] Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC). N Engl J Med. 1999;340(6):409-417 · DOI 10.1056/NEJM199902113400601
[6] Verma S, Nelson R. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929 · DOI 10.1002/14651858.CD004929.pub3
[7] Traut U, Brügger L, Kunz R, et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004930 · DOI 10.1002/14651858.CD004930.pub3
[8] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS Society) Recommendations. World J Surg. 2013;37(2):259-284 · DOI 10.1007/s00268-012-1772-0
[9] Brandão D, Cândido MJ, Rollo HA, et al. Anticoagulantes orais diretos para o tratamento da trombose venosa profunda: revisão de revisões sistemáticas. J Vasc Bras. 2018;17(4):310-317 · DOI 10.1590/1677-5449.005518

Teste-se

10 questões comentadas

1.Paciente transfundido com 2 concentrados de hemácias no pós-operatório. Pela classificação de Clavien-Dindo, qual o grau mínimo da complicação que motivou a transfusão?

2.Qual o gatilho transfusional de hemoglobina no paciente estável, segundo o ensaio TRICC?

3.Taquicardia de 120 bpm com PA normal e queda de Hb de 2 g/dL no 1º dia pós-operatório representa:

4.Sobre a sonda nasogástrica no pós-operatório abdominal, a revisão Cochrane concluiu que a descompressão profilática de rotina:

5.Qual combinação diferencia melhor obstrução mecânica de íleo paralítico?

6.Sobre procinéticos sistêmicos no íleo paralítico, a revisão Cochrane de Traut et al. concluiu:

7.Paciente de 66 anos com câncer colorretal, laparotomia eletiva de 3 horas, em uso de anticoncepcional hormonal. Qual o Caprini mínimo e a profilaxia?

8.Qual a conduta correta sobre HBPM profilática em paciente com cateter peridural para analgesia?

9.TVP poplítea provada no 5º dia após colectomia curativa. Qual o plano de anticoagulação padrão hoje?

10.Qual afirmação sobre sangramento pós-operatório é correta?

Flashcards

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Pergunta 1Clavien-Dindo: os sete graus

RespostaI = sem tratamento além de antitérmicos/antieméticos/eletrolitos; II = fármacos além disso (inclui transfusão); IIIa = reop SEM anestesia geral; IIIb = reop COM anestesia geral; IVa = falência de 1 órgão (inclui diálise); IVb = multiorgânica; V = óbito. Sufixo d = sequela na alta.

Pergunta 2Classes de perda volêmica no sangramento pós-operatório

RespostaI: <15% (FC <100, PA normal). II: 15-30% (FC 100-120, PA NORMAL — compensada). III: 30-40% (FC 120-140, hipotensão, confusão, diurese 5-15 mL/h). IV: >40% (FC >140, hipotensão grave, letargia). Hipotensão é tardia no jovem.

Pergunta 3Gatilhos transfusionais da era restritiva

RespostaHb 7 g/dL estável (TRICC [5]); 8 g/dL com doença cardiovascular ou sangramento. Plaquetas: <10.000 profilático; <50.000 sangramento/procedimento; 50-100.000 neuro/ocular. Plasma: INR >1,5 com sangramento. Fibrinogênio >150-200 mg/dL.

Pergunta 4Equivalência prática de transfusão

Resposta1 concentrado de hemácias eleva a Hb em ~1 g/dL (e o hematócrito em ~3%): usar para auditorar transfusões e decidir redose.

Pergunta 5Reversão de anticoagulantes no sangramento

RespostaWarfarina: vitamina K 5-10 mg EV lenta + plasma 10-15 mL/kg. HNF: protamina 1 mg/100 U (máx. 50 mg). Dabigatrana: idarucizumabe 5 g IV. Rivaroxabana/apixabana: andexanete alfa.

Pergunta 6Tríade letal e seu quarto elemento

RespostaHipotermia (<35°C) + acidose + coagulopatia; a hipocalcemia (iCa <1,1 mmol/L após transfusões) completa o diamante: corrigir com cloreto de cálcio 10% e aquecer fluidos.

Pergunta 7Retorno da função intestinal após laparotomia

RespostaDelgado ~24 h; estômago 24-48 h; cólon 48-72 h (até 3-5 dias). Íleo prolongado: >3-5 dias. Incidência 10-25% na colorretal aberta; menor com laparoscopia e ERAS [8].

Pergunta 8Íleo paralítico versus obstrução mecânica

RespostaParalítico: dor difusa sem cólica, ruídos ausentes, gás difuso incluído reto, sem transição. Mecânico: cólica em ondas, ruídos metálicos, ponto de transição com ar distal ausente; isquemia/alça fechada = cirurgia.

Pergunta 9SNG e procinéticos no íleo: evidência

RespostaSNG profilática de rotina: não previne íleo, aumenta complicações pulmonares (Cochrane [6]) — só para sintomático. Procinéticos sistêmicos: sem evidência de encurtamento (Cochrane [7]). O que funciona: menos opioide, eletrólitos, mobilização, alimentação precoce [8].

Pergunta 10Pseudo-obstrução colônica aguda (Ogilvie)

RespostaCeco >12 cm ou >6 dias: neostigmina 2 mg EV lenta com monitorização (bradicardia) ou colonoscopia descompressiva; descompressão cirúrgica se perfuração.

Pergunta 11Escore de Caprini: itens de maior peso

Resposta3 pontos: idade ≥75, TVP/TEP prévio, trombofilia, HIT. 5 pontos: AVC ou TEP <1 mês, fratura de quadril/pelve/perna <1 mês, politrauma, lesão medular, artroplastia eletiva. 2 pontos: idade 61-74, câncer, cateter central, cirurgia >45 min, acamado >72 h.

Pergunta 12Profilaxia por estrato de Caprini (CHEST)

Resposta0: deambulação. 1-2: HNF 5.000 U SC 12/12h ou mecânica. 3-4: HNF 8/8h ou enoxaparina 40 mg/dia. ≥5: enoxaparina 40 mg/dia + compressão pneumática; oncológico abdominal/pélvico: 28-35 dias [2,3]. Renal (ClCr <30): enoxaparina 20 mg. Peridural: ≥12 h entre dose e cateter.

Pergunta 13Tratamento da TVP pós-cirúrgica

RespostaProvocada: 3 meses de anticoagulação; DOAC (apixabana/rivaroxabana) primeira escolha no transitório, LMWH em câncer avançado e disfunção renal grave [9]. Deambulação precoce liberada com anticoagulação plena.

Referencial teórico

fontes oficiais desta página

Referência base[1] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213 · DOI 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae | [2] Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S · DOI 10.1378/chest.11-2297 | [3] Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-S15 · DOI 10.1016/j.amjsurg.2009.10.006 | [4] Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395 · DOI 10.1097/EJA.0000000000000630 | [5] Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC). N Engl J Med. 1999;340(6):409-417 · DOI 10.1056/NEJM199902113400601 | [6] Verma S, Nelson R. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929 · DOI 10.1002/14651858.CD004929.pub3 | [7] Traut U, Brügger L, Kunz R, et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004930 · DOI 10.1002/14651858.CD004930.pub3 | [8] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS Society) Recommendations. World J Surg. 2013;37(2):259-284 · DOI 10.1007/s00268-012-1772-0 | [9] Brandão D, Cândido MJ, Rollo HA, et al. Anticoagulantes orais diretos para o tratamento da trombose venosa profunda: revisão de revisões sistemáticas. J Vasc Bras. 2018;17(4):310-317 · DOI 10.1590/1677-5449.005518doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
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