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Os papéis da cirurgia no câncer, as regras invioláveis da biópsia, o sistema TNM da 8ª edição do AJCC com exemplos de estágios, o conceito e a evidência do linfonodo sentinela, margens R0-R2, neoadjuvância, cirurgia paliativa e emergências oncológicas, com o checklist do interno antes da junta multidisciplinar.
[1] Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more personalized approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017;67(3):173-183 · DOI 10.3322/caac.21388 | [2] Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell. 2011;144(5):646-674 · DOI 10.1016/j.cell.2011.02.013 | [3] Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A Randomized Comparison of Sentinel-Node Biopsy with Routine Axillary Dissection in Breast Cancer. N Engl J Med. 2003;349(6):546-553 · DOI 10.1056/NEJMoa012782 | [4] Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2011;305(6):569-575 · DOI 10.1001/jama.2011.90 | [5] Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-Node Biopsy or Nodal Observation in Melanoma. N Engl J Med. 2006;355(13):1307-1317 · DOI 10.1056/NEJMoa060992 | [6] Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(11) · DOI 10.1016/j.annonc.2021.07.006 | [7] Loblaw DA, Mitera G, Ford M, Laperriere NJ. A 2011 Updated Systematic Review and Clinical Practice Guideline for the Management of Malignant Extradural Spinal Cord Compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(2) · DOI 10.1016/j.ijrobp.2012.01.014 · DOI 10.3322/caac.21388
O câncer matou cerca de 9,7 milhões de pessoas no mundo em 2022 (GLOBOCAN/IARC) e o INCA estima mais de 704 mil casos novos por ano no Brasil no triênio 2023-2025, fora os tumores de pele não melanoma. Nesse cenário, a cirurgia continua sendo o tratamento com maior potencial de cura nos tumores sólidos: isolada ou combinada com radioterapia e terapia sistêmica, é a modalidade central da doença localizada, e a maioria dos pacientes com câncer passará por um centro cirúrgico em algum momento — para diagnóstico, estadiamento, tratamento, implante de acesso ou paliiação. Para o interno, a rotina oncológica exige três competências: montar e revisar o estadiamento (TNM), apresentar o caso na junta multidisciplinar e preparar o paciente para o procedimento. As bancas cobram exatamente isso: TNM com exemplos, regras da biópsia, conceito e evidência do linfonodo sentinela, margens R0-R2 e emergências oncológicas.
Cirurgia oncológica não é uma especialidade isolada, mas um conjunto de princípios que qualquer cirurgião deve aplicar ao operar câncer: ressecção com margem planejada, manipulação mínima do tumor, controle precoce do dreno linfático, prevenção da implantação de células viáveis no leito operatório e integração com radioterapia e terapia sistêmica. Dentro dela, o ato cirúrgico tem papéis distintos, e cada um responde a uma pergunta diferente — reconhecer qual papel está em jogo é a primeira decisão de toda discussão oncológica.
No Brasil, os tumores com maior incidência anual estimada pelo INCA para 2023-2025 são os cânceres de pele não melanoma (mais de 200 mil casos), mama feminina (cerca de 74 mil), próstata (cerca de 72 mil), cólon e reto (cerca de 45 mil somados), pulmão (cerca de 35 mil), estômago (cerca de 21 mil) e colo do útero (cerca de 17 mil), e a maior parte desses pacientes será candidata a algum procedimento cirúrgico. Dois números mostram por que o estadiamento decide tudo: no câncer de cólon, a sobrevida relativa em 5 anos é de aproximadamente 90% no estágio I e cai para 10-15% no estágio IV; na mama localizada, ultrapassa 90%. No sistema público brasileiro, parcela expressiva dos casos ainda chega em estágio avançado — o atraso diagnóstico transforma operações curativas em paliativas, o que faz do estadiamento competência clínica e não apenas oncológica.
A biologia do tumor determina a operação. Os marcadores funcionais do câncer descritos por Hanahan e Weinberg — proliferação autossuficiente, evasão de supressores tumorais, imortalidade replicativa, resistência à apoptose, angiogênese, invasão e metástase, reprogramação metabólica e evasão imune, sustentadas por instabilidade genômica e inflamação [2] — explicam por que a cirurgia cura quando remove toda a doença localmente invasiva e falha quando já há disseminação microscópica. A disseminação segue vias previsíveis: extensão direta por contiguidade; via linfática, predominante nos carcinomas e base do parâmetro N; via hematogênica, precoce nos sarcomas e com tropismo característico (veia porta no colorretal leva ao fígado; veia cava no carcinoma renal leva ao pulmão); e transcelômica, com implantes peritoneais no ovário e no tumor mucinoso de apêndice. Conhecer a via esperada define quais exames compõem o estadiamento de cada tumor.
| Via de disseminação | Mecanismo | Exemplo clássico e implicação |
|---|---|---|
| Direta | Invasão por contiguidade de órgãos e planos vizinhos | T4 colorretal invade parede abdominal ou ovário; exige ressecção em bloco multivisceral |
| Linfática | Êmbolos tumorais pela drenagem linfática regional | Carcinomas (mama, cólon, estômago); fundamenta a linfadenectomia e o parâmetro N |
| Hematogênica | Disseminação venosa com tropismo de órgão (seed and soil) | Colorretal → fígado pela porta; sarcoma → pulmão; renal → pulmão e osso; define a imagem de estadiamento |
| Transcelômica | Implantes na superfície peritoneal | Carcinomatose ovariana e pseudomixoma peritoneal; base da citorredução com HIPEC |
Nenhum tratamento definitivo começa sem histologia, e nenhuma etapa do trajeto oncológico é mais consequente do que a biópsia: mal planejada, contamina planos, subestima um sarcoma e converte uma ressecção curativa em procedimento paliativo. A regra de ouro é tratar a biópsia como o primeiro passo da cirurgia definitiva, e não como procedimento isolado; nas diretrizes europeias de sarcoma, a biópsia realizada fora do centro que operará o paciente é falha assistencial reconhecida [6].
O TNM descreve três dimensões da doença: T é o tamanho ou a profundidade de invasão do primário, N é o comprometimento de linfonodos regionais (número e/ou localização) e M é a presença de metástase a distância; números crescentes significam doença mais avançada em cada eixo. A 8ª edição do AJCC (2017) mantém a lógica anatômica mas incorpora biomarcadores aos grupos prognósticos: na mama, ER, PR, HER2 e grau nuclear alteram o estágio prognóstico (que pode divergir do anatômico); na próstata, PSA e escore de Gleason; o colorretal recebeu refinamentos como T4a (serosa) e T4b (órgão adjacente) e N2a (4-6 linfonodos) versus N2b (7 ou mais) [1]. O agrupamento em estágios I a IV sintetiza o prognóstico e direciona a terapia adjuvante, e o grau de diferenciação (G1-G3) com a invasão linfovascular refinam o risco dentro de cada estágio.
| Prefixo | O que significa | Exemplo de uso |
|---|---|---|
| c | Clínico: exame físico e imagem, antes da cirurgia | cT3N1M0 no reto orientando terapia neoadjuvante |
| p | Patológico: peça cirúrgica, o padrão final | pT2N0 com margens negativas na peça |
| yp | Patológico após terapia neoadjuvante | ypT0N0: resposta completa no reto após radioquimioterapia |
| r | Recorrência | rT2N0 na recidiva anastomótica |
| a | Autópsia | aTNM em estudo necroscópico |
Além do TNM, sistemas específicos convivem com ele: FIGO para os tumores ginecológicos, Ann Arbor para linfomas (estágios I a IV com sufixo A ou B conforme sintomas), Breslow e ulceração para melanoma, Enneking (T, grau, M) para sarcomas e sistemas próprios dos tumores pediátricos (Wilms, neuroblastoma). No cólon, o exemplo clássico de prova, com valores aproximados de coortes SEER/AJCC:
| Estágio | TNM típico | Sobrevida relativa em 5 anos (aprox.) |
|---|---|---|
| I | T1-T2 N0 | ~80-90% |
| IIA | T3 N0 | ~65-80% |
| IIB-IIC | T4a-T4b N0 | ~40-65% |
| III | qualquer T com N1-N2 | ~25-70% conforme a carga nodal |
| IV | qualquer T, N, M1 | ~10-15% |
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo da cadeia de drenagem linfática do tumor — se a doença já alcançou a via linfática, está nele primeiro. A identificação usa corante azul (patente ou isossulfano), radiofármaco com colóide de Tc-99m guiado por gama-probe (com linfocintilografia prévia) ou verde indocianina com fluorescência; a combinação de dois métodos minimiza o falso-negativo. O conceito permite operar menos: em vez de esvaziar toda a cadeia, retiram-se um a poucos linfonodos, com menos linfedema (cerca de 5% contra 15-25% do esvaziamento axilar completo), menos parestesias e menor tempo cirúrgico.
Três estudos consolidaram o método. Veronesi randomizou 516 pacientes com mama cN0 para biópsia de sentinela isolada contra esvaziamento axilar e mostrou acurácia e desfechos equivalentes com menos morbidade no grupo sentinela [3]. O MSLT-I de Morton, no melanoma, encontrou metástase nodal em cerca de 20% dos pacientes com melanoma intermédio (Breslow 1,2-3,5 mm), com melhor sobrevida livre de doença e controle nodal mais rápido e menos mórbido no grupo submetido à biópsia de sentinela [5]. O ACOSOG Z0011 randomizou 891 mulheres T1-T2 cN0 com um ou dois sentinelas positivos submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia de mama inteira: omitir o esvaziamento axilar não mudou a sobrevida em cerca de seis anos de seguimento [4]. Os limites também caem em prova: o conceito não foi validado para rotina no câncer gástrico (alta taxa de falso-negativo) nem no colorretal (múltiplas cadeias e metástase por salto), e o esvaziamento continua indicado fora do cenário do Z0011 (mais de dois sentinelas positivos, mastectomia sem radioterapia planejada ao campo, doença nodal clinicamente evidente).
Ressecção curativa significa remover o tumor com margem de tecido normal, em bloco, com o dreno linfático regional. O patologista classifica o resultado em R0 (margens livres micro e macroscopicamente — o único desfecho com intenção curativa), R1 (resíduo microscópico) e R2 (resíduo macroscópico, cirurgia paliativa). A técnica inclui a ressecção en bloc (o tumor nunca é separado dos planos que invade) e o princípio no-touch de Cole (manipulação mínima, ligadura vascular precoce para reduzir êmbolos tumorais). A qualidade da linfadenectomia é métrica de resultado auditável: no colorretal, menos de 12 linfonodos examinados subestima o N e é falha assistencial; no estômago, a gastrectomia D2 é o padrão; no reto, a excisão total do mesorreto (TME) reduziu a recidiva local de 20-25% para menos de 10%.
O paciente oncológico é operado por funcionar, não apenas por estar estável: performance status, estado nutricional e fragilidade predizem complicações melhor do que a idade isolada. O ECOG (0-5) e o Karnofsky (0-100) são a linguagem comum, e ECOG 3-4 praticamente exclui cirurgia curativa de grande porte, direcionando ao tratamento paliativo. A avaliação inclui albumina (abaixo de 3,0-3,5 g/dL associa-se a mais complicações), perda ponderal superior a 10% em 6 meses, hemograma, função renal e hepática e correção de anemia antes de cirurgia sangrenta. Imunonutrição oral (fórmulas com arginina, ômega-3 e nucleotídeos) por 5 a 7 dias pré-operatórios reduz complicações infecciosas em cirurgia maior; cessação do tabagismo e exercício supervisionado (prehabilitação) por pelo menos 4 semanas melhoram desfechos.
| ECOG | Definição | Karnofsky aproximado |
|---|---|---|
| 0 | Totalmente ativo, sem restrição | 90-100 |
| 1 | Restrito a atividades extenuantes; deambula e trabalha | 80-90 |
| 2 | Deambula, mas impossibilitado de trabalhar; de pé menos de 50% do dia | 60-70 |
| 3 | Autocuidado limitado; acamado ou em cadeira mais de 50% do dia | 30-50 |
| 4 | Totalmente incapacitado, sem autocuidado | 10-20 |
| 5 | Óbito | 0 |
A junta clínica oncológica (reunião multidisciplinar com cirurgião, oncologista clínico, radioterapeuta, radiologista, patologista e, quando cabível, genético e nutricionista) é exigência normativa de habilitação dos serviços de oncologia no Brasil e muda conduta em parcela relevante dos casos: séries hospitalares relatam alteração do estágio ou do plano de tratamento em aproximadamente 15% a 40% das discussões. O checklist do interno antes da junta: exames de imagem completos e com laudo, histologia revisada com imuno-histoquímica, marcadores tumorais dosados, ECOG e comorbidades registradas, estadiamento conferido no AJCC do tumor, propostas de tratamento escritas e as perguntas do paciente anotadas.
Cirurgia paliativa não é fracasso: alívio de sintoma é objetivo legítimo, decidido de forma compartilhada com o paciente e a família. As indicações mais cobradas:
A mortalidade em 30 dias é métrica de qualidade da cirurgia oncológica e varia com o procedimento e o volume do serviço: cerca de 2-5% na cirurgia colorretal e na esofagectomia em centros de alto volume. Complicação não é só evento agudo: ela atrasa a quimioterapia adjuvante — que idealmente começa entre 4 e 8 semanas pós-operatórias, e atrasos maiores que 8 semanas associam-se a pior sobrevida no colorretal — e piora o desfecho oncológico de longo prazo. Fístula anastomótica (2-10%, mais alta no reto baixo) e infecção do sítio cirúrgico (até 20% no colorretal) lideram os eventos. O seguimento pós-curativo segue protocolo por tumor: no colorretal, CEA a cada 3-6 meses por 2 anos e depois semestral até 5 anos, tomografia anual de tórax e abdome e colonoscopia em 1 ano; na mama, exame clínico e mamografia anual; e a discussão do laudo anatomopatológico com plano adjuvante acontece na junta dentro de 2 a 4 semanas da cirurgia.
1.Paciente com adenocarcinoma de reto recebe radioquimioterapia antes da cirurgia. Como se escreve o estágio definitivo da peça?
2.Jovem de 28 anos apresenta massa profunda de 8 cm em coxa. Qual a conduta correta?
3.Qual a definição de ressecção R0?
4.Por que o exame de no mínimo 12 linfonodos é exigido na peça de colectomia oncológica?
5.O que o ensaio ACOSOG Z0011 estabeleceu para a mama?
6.Qual foi o principal achado do estudo de Veronesi comparando biópsia de sentinela com esvaziamento axilar na mama cN0?
7.Na 8ª edição do AJCC, o que diferencia o estágio prognóstico do estágio anatômico no câncer de mama?
8.Sobre a sobrevida no câncer de cólon, qual par é correto?
9.Melanoma cutâneo com espessura de Breslow de 1,2 mm, sem ulceração. Qual a margem de excisão recomendada?
10.Paciente com câncer de pulmão e metástase vertebral começa com paresia dos membros inferiores. Qual a conduta imediata?
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