Central · Estudoscarregando…
carregando…
Critérios objetivos de alta pós-operatória e do protocolo ERAS, documentação e conciliação, fases da cicatrização, escolha de curativos com base na evidência, retirada de pontos e drenos, reconhecimento de infecção do sítio cirúrgico, seroma, deiscência e evisceração, e a agenda de seguimento com sinais de alerta.
[1] Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298 · DOI 10.1001/jamasurg.2016.4952 | [2] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791 · DOI 10.1001/jamasurg.2017.0904 | [3] Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, et al. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD003091 · DOI 10.1002/14651858.CD003091.pub4 | [4] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411-448 · DOI 10.1213/ANE.0000000000004833 | [5] Wick EC, Hirose K, Shore AD, et al. Readmission Rates and Cost Following Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2011;54(12):1475-1479 · DOI 10.1097/DCR.0b013e31822ff8f0 | [6] van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J, Hop WCJ, et al. Abdominal Wound Dehiscence in Adults: Development and Validation of a Risk Model. World J Surg. 2010;34(1):20-27 · DOI 10.1007/s00268-009-0277-y · DOI 10.1001/jamasurg.2017.0904
A alta não encerra o episódio cirúrgico: é a transição em que o paciente mais depende de instruções escritas, resultados pendentes com responsável definido e acesso claro ao serviço. Os números mostram o risco. A infecção do sítio cirúrgico (ISC) afeta 2-5% dos pacientes operados — e até 20% na cirurgia colorretal —, com cerca de 60% dessas infecções diagnosticadas depois da alta [2]; após cirurgia colorretal, aproximadamente 11% dos pacientes retornam ao hospital em 30 dias, com a ISC como causa mais frequente e custo médio elevado por readmissão [5]. O interno é quem escreve a alta, o curativo domiciliar, a agenda de retorno e os sinais de alerta: dominar esse roteiro evita reinternações evitáveis e atraso de terapia adjuvante no paciente oncológico.
A alta é decisão clínica com critérios verificáveis, não cronológica. O paciente está pronto quando há estabilidade clínica (afebril há 24-48 horas sem fonte infecciosa identificada, sinais vitais estáveis sem suporte, dor controlada com analgesia oral, aceitação de dieta, deambulação compatível com o domicílio, débito de drenos em queda e exames em regressão — a leucocitose precisa estar caindo, não apenas presente). Ao redor disso existe um checklist operacional que evita as falhas mais punidas das transições de cuidado.
O ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) mudou o paradigma: a alta é funcional, não fixa por número de dias. Os critérios funcionais clássicos são dor controlada com analgesia oral, aceitação de dieta sólida, deambulação independente no nível basal, ausência de necessidade de fluidoterapia intravenosa, náusea controlada e suporte domiciliar adequado [1]. Alimentação oral precoce (no dia operatório ou no primeiro dia em cirurgia colorretal), mobilização precoce, analgesia multimodal poupadora de opioides, evitação de sondas e drenos desnecessários, normotermia e controle glicêmico são os elementos que permitem a alta entre 2 e 5 dias em programas ERAS colorretais, contra 5 a 10 dias do cuidado convencional, sem aumento de readmissão [1]. O papel do interno é operacionalizar: retirar a ventosa cedo, trocar EV por oral, tirar a sonda e tirar o paciente da cama.
Na cirurgia de curta permanência, a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) libera com escore de Aldrete maior ou igual a 9 (atividade, respiração, circulação, consciência e saturação, 0 a 2 pontos cada). Para a alta domiciliar do ambulatório de cirurgia, exigem-se marcha estável, ingestão oral, analgesia oral eficaz e náusea controlada — e é aqui que a náusea e o vômito pós-operatórios (PONV) decidem a agenda: ocorrem em 30-40% sem profilaxia e são causa clássica de atraso. Estratifique pelo escore de Apfel (sexo feminino, não tabagista, histórico de PONV ou cinetose, uso de opioides pós-operatórios; 1 ponto cada): 0-1 fator dispensa profilaxia de rotina; 2 ou mais fatores recebem duas classes profiláticas. Primeira linha: ondansetrona 4 mg EV, dexametasona 4-5 mg na indução, droperidol 0,625-1 mg EV, escopolamina transdérmica e aprepitant 40 mg; o resgate usa classe diferente da usada na profilaxia [4].
O sumário de alta é o documento que a rede lê. Ele precisa conter diagnóstico, procedimento realizado com achados transoperatórios relevantes (sangramento, peça ressecada, implantes, aderências), complicações do internamento, drenos e dispositivos em uso com critérios de retirada, esquema de antimicrobianos, plano de anticoagulação, analgesia domiciliar, resultados pendentes com responsável, orientações de ferida, data e local do retorno e sinais de alerta por escrito. Resultado pendente sem dono é a falha de transição mais cobrada em auditorias: histologia de peça oncológica não discutida atrasa adjuvância; cultura não revista mantém antibiótico inadequado.
A ferida cicatriza em quatro fases sobrepostas: hemostasia (horas iniciais; plaquetas, vasoconstrição e fibrina), inflamação (dias 1 a 4; neutrófilos e depois macrófagos limpam o leito e sinalizam), proliferação (dias 4 a 21; fibroblastos depositam colágeno tipo III progressivamente substituído pelo tipo I, angiogênese e epitelização a partir das bordas) e remodelamento (meses até 18 meses; a resistência tensional chega a cerca de 80% da pele normal e nunca a 100%). A cicatrização pode ser por primeira intenção (sutura imediata de ferida limpa), segunda intenção (fechamento por granulação — abscessos drenados e feridas infectadas) ou terceira intenção (sutura diferida no 3º ao 5º dia após controle da contaminação). Fatores que atrasam: infecção, hiperglicemia, tabagismo (cessar ao menos 4 semanas antes), corticoides e imunossupressão, desnutrição (albumina menor que 3,0-3,5 g/dL), obesidade, radioterapia prévia no leito, edema, tensão na linha de sutura e hipóxia tecidual.
A pergunta qual curativo evita infecção tem resposta contraintuitiva: a revisão Cochrane de Dumville, com dezenas de ensaios randomizados, não encontrou diferença clara entre tipos de curativo (gaze adesiva, filme, hidrocoloide) na prevenção de ISC em feridas fechadas [3]. O que sustenta a conduta é o guideline do CDC de 2017 [2]: manter a incisão fechada coberta com curativo estéril por 24-48 horas; adiar o primeiro banho ou ducha por 24-48 horas, após o que água e sabão sobre a ferida fechada são seguros; não usar antimicrobianos tópicos em incisões fechadas limpas; controlar glicemia (alvo menor que 200 mg/dL no perioperatório), manter normotermia e oxigenação adequadas e usar preparo de pele com antisséptico alcoólico. Na prática: a técnica asséptica e o leito cirúrgico saudável previnem infecção, e o curativo é escolhido pelo exsudato e pela localização, não por poder antimicrobiano.
| Tipo de curativo | Composição e função | Quando usar |
|---|---|---|
| Gaze estéril e fita/aderente | Proteção mecânica e absorção leve | Incisões fechadas limpas após 24-48 h; feridas simples |
| Filme transparente (poliuretano) | Oclusivo impermeável, mantém meio úmido e permite inspeção | Incisões fechadas com baixa exsudação; fixação de dispositivos |
| Hidrocoloide | Oclusivo com carboximetilcelulose; meio úmido | Feridas de exsudação baixa a moderada; não usar em infectadas |
| Alginato de cálcio | Alta absorção e hemostasia local | Exsudação abundante e cavidades; troca a cada 1-3 dias |
| Espuma (foam) | Absorvente e amortecedor | Exsudação moderada a alta; prevenção de lesão por pressão |
| Hidrogel | Doa umidade ao leito | Feridas secas ou com esfacelo; auxilia debridamento autolítico |
| Hidrofibra | Absorve exsudato formando gel | Exsudação alta, inclusive cavidades |
| Curativo com prata | Antimicrobiano | Feridas infectadas ou altamente colonizadas; uso limitado no tempo |
| PVPI (povidona iodada) | Antisséptico iodóforo | Limpeza e preparo; oclusão prolongada em ferida ampla por risco de iodemia e citotoxicidade |
| Terapia por pressão negativa (VAC/NPWT) | Pressão subatmosférica que drena e estimula granulação; trocas 2-3 vezes por semana | Feridas abertas limpas pós-debridamento, deiscências, enxertos; contraindicada em escara necrótica, osteomielite não tratada, fístula não explorada, necrose e vasos ou órgãos expostos |
A retirada de pontos segue a regra de manter o suporte enquanto a resistência tensional ainda é pequena e retirar antes que o fio cicatricize a pele (marcas, infecção de ponto). Pontos de pele são retirados conforme a tabela abaixo; grampos seguem os prazos de membros e tronco; suturas intradérmicas absorvíveis não são retiradas. O dreno de sucção fechada (Jackson-Pratt) sai quando o débito cai para menos de 20-30 mL em 24 horas e o aspecto é seroso, ou conforme critério específico da cirurgia (dreno pancreático e hepático têm regras próprias, com dosagem de amilase ou bile quando indicado); dreno mantido sem indicação aumenta infecção e atrapalha a alta. A sonda vesical sai o mais cedo possível — cada dia adicional aumenta infecção urinária —, com checagem de resíduo pós-miccional após cirurgia pélvica e anorretal, pela frequência de retenção.
| Local da sutura | Retirada aproximada |
|---|---|
| Face | 5 dias |
| Couro cabeludo | 6-8 dias |
| Tórax e abdome | 7-10 dias |
| Costas | 10-14 dias |
| Membros superiores | 7-10 dias |
| Membros inferiores | 10-14 dias |
| Sobre articulações | 10-14 dias |
| Palma e planta | 14-21 dias |
No retorno, avalie em sequência: integridade da sutura, eritema e calor (vermelhidão leve nas primeiras 48-72 horas é esperada), dor (dor que aumenta a partir do 3º dia é infecção até prova em contrário), secreção (serosa clara em pouca quantidade é normal; purulenta define ISC) e temperatura. A ISC classifica-se em superficial incisional, profunda incisional e de órgão ou espaço, com janela de 30 dias — 90 dias quando há implante — [2]. Coleção de parede com purulência precisa de drenagem e abertura de pontos; antibiótico isolado não trata abscesso.
A agenda típica do seguimento cirúrgico: retorno em 7 a 14 dias para revisão da ferida e retirada de pontos (ou antes, se houver dreno ou complicação); discussão do laudo anatomopatológico na junta multidisciplinar em 2 a 4 semanas quando oncológico, com definição de adjuvância; início da terapia adjuvante idealmente entre 4 e 8 semanas pós-operatórias — atrasos maiores que 8 semanas associam-se a pior sobrevida no colorretal; e vigilância por imagem e marcadores conforme protocolo por tumor. Estomias precisam de consulta com estomaterapeuta antes da alta e do retorno programado; a reversão de estomia de proteção costuma ser programada entre 8 e 12 semanas, quando indicada. Ao final de cada consulta, documente ferida, dor, deambulação, esquema de medicação, próxima etapa e alertas.
As causas de readmissão cirúrgica concentram-se em infecção de ferida, íleo prolongado com desidratação, dor não controlada e complicações de ostomia. O estudo de Wick em colorretal encontrou readmissão em 30 dias em cerca de 11% dos casos, com custo médio elevado por evento — métrica que hoje qualifica serviços e programas de recuperação [5]. Em longo prazo: hérnia incisional em até 10-20% das laparotomias medianas; dor crônica pós-operatória em cerca de 10% das herniorrafias e mastectomias; linfedema e síndromes dolorosas regionais completam as sequelas. Cada retorno deve rastrear esses desfechos, ajustar analgesia e registrar funcionalidade — o desfecho que o paciente, de fato, percebe.
1.Sobre o banho e o curativo da incisão fechada no pós-operatório, o que o guideline do CDC de 2017 recomenda?
2.O que a revisão Cochrane sobre curativos concluiu para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico?
3.Qual o escore de Aldrete mínimo para liberar o paciente da sala de recuperação pós-anestésica?
4.Qual a janela e a classificação da infecção do sítio cirúrgico?
5.Coleção de parede flutuante, sem febre e indolor, no 10º dia de pós-operatório, confirmada pela ultrassonografia como coleção anecoica. Diagnóstico e conduta?
6.Paciente no 8º dia de pós-operatório de laparotomia tosse e as bordas da ferida se abrem com saída de alças. Conduta imediata?
7.Qual medida NÃO faz parte das recomendações do CDC de 2017 para prevenir infecção do sítio cirúrgico?
8.Qual elemento contradiz o pacote ERAS para recuperação cirúrgica?
9.Qual a profilaxia de trombose na alta de cirurgia abdominopélvica oncológica de grande porte?
10.Paciente Apfel 3 com náusea no pós-operatório apesar de profilaxia com ondansetrona. Qual o resgate correto?
acesso de membros
Matérias, materiais na íntegra, resumos, quiz e revisões ficam liberados na sua conta — a prévia desfocada é só um gostinho.
Entrar e continuar