Central · Estudoscarregando…
carregando…
Como estruturar a avaliação do abdome agudo na enfermaria e no pronto-socorro: classificação por mecanismo, escore de Alvarado com valores, papel da imagem e as indicações absolutas de cirurgia. Foco na decisão prática: quando operar, quando tratar clinicamente e quando chamar o cirurgião.
[1] Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27 · DOI 10.1186/s13017-020-00306-3 | [2] ten Broek RPG, Issa Y, Mazumdar M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update. World J Emerg Surg. 2018;13:24 · DOI 10.1186/s13017-018-0185-2 | [3] Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2013;8:3 · DOI 10.1186/1749-7922-8-3 | [4] Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015;386(10000):1278-1287 · DOI 10.1016/S0140-6736(15)00275-5 | [5] Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-564 · DOI 10.1016/S0196-0644(86)80993-3 | [6] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415 · DOI 10.1038/ajg.2013.218 · DOI 10.1186/s13017-020-00306-3
Abdome agudo é a dor abdominal de início recente, de horas a poucos dias, que exige uma decisão imediata: operar agora, programar cirurgia, tratar clinicamente ou observar de forma estruturada. É motivo de 5 a 10% das consultas de pronto-socorro e uma das principais causas de cirurgia de emergência no Brasil, com mortalidade que varia de menos de 0,1% na apendicite não complicada a 10 a 30% na peritonite generalizada com sepse [3]. Para o interno, a competência cobrada não é a técnica operatória, e sim a triagem: reconhecer o padrão da dor, identificar sinais de irritação peritoneal, pedir o exame certo e não perder a janela da laparotomia urgente. As bancas exploram exatamente essa fronteira entre operar e não operar, e os escores e limiares deste artigo são o que mais cai.
A definição operacional é simples: dor abdominal aguda com risco de causa que ameace a vida, na qual o tempo entre diagnóstico e tratamento muda o desfecho. A classificação mais útil na cabeceira é por mecanismo, porque cada mecanismo tem uma conduta-tipo e um ritmo próprio. Duas perguntas organizam todo o raciocínio: de onde vem a dor (víscera oca, parede, vasos ou órgão parenquimatoso) e existe irritação peritoneal (defesa involuntária, rebote, rigidez)? A presença de peritonite é a divisória clássica entre conduta cirúrgica urgente e investigação sequencial, e a localização da dor visceral orienta o órgão provável.
| Mecanismo | Como dói | Exemplos clássicos | Conduta-tipo |
|---|---|---|---|
| Inflamatório/infeccioso | Dor visceral que migra e se localiza; peritonite localizada depois difusa | Apendicite, colecistite, diverticulite, úlcera perfurada | Antimicrobiano e controle do foco: cirurgia ou drenagem |
| Obstrutivo (luz ocluída) | Cólica difusa, ondulante, com distensão, vômitos e parada de gases | Oclusão por aderências, hérnia encarcerada, volvo | Descompressão clínica; cirurgia se isquemia ou hérnia |
| Hemorrágico | Distensão progressiva com sinais de choque hemorrágico | Gravidez ectópica rota, aneurisma roto, trauma esplênico | Hemostasia urgente: cirurgia ou embolização + reposição |
| Vascular/isquêmico | Dor intensa desproporcional ao exame, depois peritonite | Isquemia mesentérica, torção de ovário ou testículo | Revascularização/descompressão urgente: minutos contam |
| Extra-abdominal/referida | Dor sem defesa nem rebote; achados fora do abdome | IAM inferior, pneumonia basal, lesão medular, uremia | Tratar a causa clínica; operar o abdome é erro |
A localização da dor visceral segue a origem embrionária do órgão: estruturas do intestino anterior (estômago, duodeno, pâncreas, vias biliares) doem em epigástrio; do intestino médio (jejuno, íleo, cólon direito e apêndice) em região periumbilical; e do intestino posterior (cólon esquerdo, reto, trígono vesical) em hipogástrio. É por isso que a apendicite começa no meio da barriga: a dor inicial é visceral, periumbilical, e só se torna localizada em fossa ilíaca direita quando a inflamação alcança o peritônio parietal, inervado por nervos somáticos. Reconhecer essa migração é diagnosticar apendicite no exame físico.
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no adulto jovem, com incidência em torno de 80 a 100 casos por 100.000 habitantes por ano e risco acumulado ao longo da vida de 7 a 9%, com pico na segunda e terceira décadas [1][4]. A oclusão intestinal é o segundo grande grupo: cerca de 60 a 70% dos casos decorrem de aderências pós-operatórias, e as hérnias encarceradas respondem pela maioria dos casos em quem nunca operou [2]. A colecistite aguda predomina em mulheres a partir da quarta década, a diverticulite aguda acomete sobretudo o cólon esquerdo e aumenta com a idade, e a pancreatite aguda, embora gere um abdome agudo clínico, é tratada clinicamente na maioria dos casos [6]. Nas idades extremas e no imunossuprimido a distribuição muda e a apresentação se apaga: idosos têm mais perfuração com menos febre, e a isquemia mesentérica, a causa mais rara do grupo, tem a maior mortalidade.
O estímulo visceral (distensão, tração, isquemia, espasmo muscular liso) é conduzido por fibras C autonômicas e produz dor mal localizada, difusa, em aperto ou em cólica, acompanhada de náusea, sudorese e vômito. Quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal, a dor passa a ser somática: bem localizada, em pontada, exacerbada por movimento e tosse, com defesa e rebote à palpação. A isquemia é o padrão mais cruel: dor visceral intensa desproporcional a um exame físico quase normal, que se torna peritônica quando a parede do órgão necrosa. A dor referida decorre da convergência de aferentes viscerais e somáticos nos mesmos segmentos medulares: a irritação diafragmática (sangramento esplênico, coleção subfrênica, ar livre sob o diafragma) dói no ombro (sinal de Kehr), e a ureterolitíase referencia para a virilha e a genitália.
| Origem embrionária | Segmentos medulares | Localização da dor visceral | Órgãos |
|---|---|---|---|
| Intestino anterior | T5-T9 | Epigástrio | Estômago, duodeno, pâncreas, vias biliares, fígado |
| Intestino médio | T9-T11 | Periumbilical | Jejuno, íleo, apêndice, cólon direito e transverso |
| Intestino posterior | T11-L1 | Hipogástrio/suprapúbico | Cólon esquerdo, reto, trígono vesical, útero |
Observe primeiro, sem tocar: o paciente com peritonite fica imóvel, em flexão, e piora com qualquer movimento; o paciente com cólica obstrutiva se mexe, revira no leito. Auscute em seguida: abdome silencioso sugere íleo paralítico ou peritonite avançada; borborigmos aumentados acompanham a cólica obstrutiva. A palpação começa longe do ponto de dor máxima, com as mãos mornas: a defesa voluntária cede com distração, a involuntária não; o rebote positivo (sinal de Blumberg) e a rigidez em tábua definem peritonite. A percussão mostra timpanismo na distensão e perda da macicez hepática no pneumoperitônio de grande volume; o toque retal avalia massa, sangue e sensibilidade do fundo de saco.
Três populações apagam a apresentação e merecem suspeição sistemática. No idoso, febre e leucocitose podem faltar, e a apendicite perfura em mais de 50% dos casos antes do diagnóstico; na gestante, o útero desloca o apêndice para o hipocôndrio direito e a leucocitose fisiológica (até 15.000/mm³) confunde; no imunossuprimido e no diabético, o peritonismo aparece tarde, quando a sepse já está instalada. Nesses grupos, o limiar para pedir imagem cedo deve ser ainda mais baixo, e a ausência de defesa nunca exclui peritonite.
O laboratório sustenta, mas não decide: leucocitose acima de 10.000/mm³ com desvio à esquerda ocorre em 80 a 90% das apendicites; a PCR sobe depois de 12 horas e ajuda nas dúvidas tardias; o lactato elevado em dor abdominal desproporcional é sinal de isquemia; amilase e lipase (a lipase, mais específica) confirmam pancreatite [6]. Duas regras invioláveis: beta-hCG em toda mulher em idade fértil antes de qualquer radiografia ou decisão cirúrgica, e urina tipo I para afastar cólica e infecção urinária, lembrando que piúria discreta pode acompanhar apendicite pélvica.
Na imagem, a ultrassonografia é a primeira escolha no jovem, na criança e na gestante: apêndice não compressível com diâmetro maior que 6 mm, sensitividade de 85 a 90% e especificidade acima de 90%, porém operador-dependente e limitada por gás e obesidade. A tomografia com contraste endovenoso é o padrão de referência no adulto com diagnóstico incerto, com sensitividade de 94 a 98% e especificidade de 95 a 98%, e é o exame que define pneumoperitônio, coleções e o ponto de transição na oclusão [1]. A ressonância magnética é a opção na gestante quando a ultrassonografia não conclui. A radiografia simples em pé ainda serve para screening de pneumoperitônio e de níveis hidroaéreos, mas um exame normal não exclui nada.
| Item do escore de Alvarado | Pontos |
|---|---|
| Dor que migra para a fossa ilíaca direita | 1 |
| Anorexia | 1 |
| Náusea ou vômito | 1 |
| Sensibilidade (dor) em fossa ilíaca direita | 2 |
| Rebote (sinal de Blumberg) | 2 |
| Temperatura ≥37,3 °C | 1 |
| Leucocitose >10.000/mm³ | 1 |
| Desvio à esquerda: neutrófilos >75% | 1 |
A soma máxima é 10 pontos. Escore 7 ou mais indica alta probabilidade de apendicite e autoriza o cirurgião a operar com confirmação ultrassonográfica rápida; 5 a 6 pontos pede imagem antes da decisão; 4 ou menos torna apendicite improvável. O escore foi descrito em 1986 em Annals of Emergency Medicine e continua sendo o mais cobrado em prova; variantes que somam idade e sexo, como o RIPASA, tentam reduzir tomografias em populações específicas, mas o Alvarado permanece o conceito de referência [1][5].
Na apendicite não complicada confirmada por imagem, a apendicectomia (preferencialmente laparoscópica) continua sendo o tratamento padrão segundo a diretriz WSES 2020, com antibioticoprofilaxia única e alta precoce; a antibioticoterapia isolada é opção discutida em casos selecionados não complicados, com resolução em torno de 70 a 90% ao custo de recorrência em 20 a 30% no primeiro ano [1]. No abscesso ou no fleimão apendicular, a sequência inverte: antibiótico + drenagem percutânea da coleção e apendicectomia intervalar a ser discutida 6 a 8 semanas depois [1][3]. Operar um fleimão apendicular de primeira é erro clássico de prova e de plantão.
Na oclusão delunar por aderências sem sinais de estrangulação, a diretriz de Bologna recomenda manejo clínico estruturado: NPO, sonda nasogástrica para descompressão, cristaloide e correção eletrolítica, com sucesso em 65 a 80% em 48 a 72 horas [2]. Contraste hidrossolúvel oral entre 24 e 48 horas tem papel duplo: prediz resolução (o trânsito do contraste até o cólon em 24 horas separa quem sai do íleo de quem vai operar) e pode ser terapêutico. Cirurgia é indicada na presença de peritonismo, febre, taquicardia, leucocitose acima de 15.000 a 18.000/mm³, lactato elevado, sinais de laço fechado e nos casos sem cirurgia prévia (hérnia encarcerada, neoplasia) [2].
Na colecistite aguda, as diretrizes de Tóquio (TG18) determinam colecistectomia laparoscópica precoce na mesma internação, idealmente nos primeiros 7 dias do início dos sintomas, com antimicrobianos conforme a gravidade; a colecistostomia percutânea fica para o paciente de alto risco anestésico [3]. Na pancreatite aguda, a conduta é clínica: cristaloide balanceado em 5 a 10 mL/kg/h, sem antibiótico profilático, nutrição enteral precoce e ERCP apenas quando há colangite concomitante [6]. Na úlcera duodenal perfurada, após ressuscitação e antimicrobiano de ampla cobertura, o controle do foco é cirúrgico (epiplooplastia de Graham, preferencialmente laparoscópica no paciente estável), seguido de erradicação do H. pylori [3].
As complicações dividem-se em precoces (sangramento, lesão iatrogênica, sepse persistente, abscesso residual, fístula anastomótica, íleo prolongado, insuficiência renal e respiratória) e tardias (hérnia incisional, oclusão adencial, síndrome do intestino curto após ressecções extensas). A mortalidade depende do diagnóstico e da gravidade: a apendicite não perfurada tem mortalidade inferior a 0,3%, que sobe para 1 a 5% com perfuração, sobretudo no idoso; a peritonite generalizada com sepse atinge 10 a 30%; a isquemia mesentérica permanece a pior causa, com 50 a 80% [3]. Fatores independentes de pior desfecho: atraso acima de 24 a 48 horas entre o início dos sintomas e o tratamento definitivo, hipotensão na admissão, hipoalbuminemia, imunossupressão e escore APACHE II elevado. O eixo que reduz mortalidade é conhecido: reconhecimento precoce, ressuscitação guiada, controle do foco no primeiro dia e antimicrobiano adequado dentro da primeira hora da sepse [3].
1.No escore de Alvarado, quais itens valem 2 pontos?
2.Homem de 30 anos com dor que migrou de periumbilical para fossa ilíaca direita. Qual o mecanismo que explica essa migração?
3.Paciente com oclusão intestinal por aderências, sem sinais de estrangulação, há 36 horas. Segundo as diretrizes de Bologna, a conduta inicial é:
4.Sobre a apendicite aguda não complicada confirmada por imagem, a diretriz WSES 2020 estabelece:
5.Tomografia mostra abscesso apendicular de 6 cm em paciente estável, febril, no terceiro dia de sintomas. A conduta é:
6.Qual o timing correto da colecistectomia na colecistite aguda, segundo as diretrizes de Tóquio?
7.Na pancreatite aguda grave, qual conduta NÃO faz parte do tratamento recomendado?
8.O achado que mais levanta a suspeita de isquemia mesentérica aguda é:
9.Sobre a hérnia encarcerada como causa de abdome agudo, é correto afirmar:
10.Idosa de 82 anos dá entrada com dor em fossa ilíaca direita há 3 dias, afebril, leucócitos 9.800, sensibilidade local sem peritonismo. Qual a principal lição nesse cenário?
acesso de membros
Matérias, materiais na íntegra, resumos, quiz e revisões ficam liberados na sua conta — a prévia desfocada é só um gostinho.
Entrar e continuar