Zoonoses Bacterianas: Leptospirose, Brucelose, Febre Maculosa e a Lógica One Health

01Zoonoses e One Health: o panorama que cai em prova

Cerca de 60% dos agentes infecciosos humanos conhecidos têm origem animal, e aproximadamente 75% das doenças infecciosas emergentes são zoonóticas, segundo a análise clássica de Jones e colaboradores publicada na Nature em 2008. No Brasil, três situações explicam a maior parte dos casos que aparecem nas provas e nos pronto-socorros: enchentes com exposição a água e lama contaminadas por urina de roedores (leptospirose), consumo de leite cru e queijo frescal artesanal (brucelose e tuberculose bovina) e exposição a carrapatos em áreas de Mata Atlântica e campos (febre maculosa brasileira). A abordagem One Health, formalizada em 2021 pelo painel de especialistas OHHLEP da OMS, reconhece que a saúde humana, a saúde animal e a saúde dos ecossistemas são interdependentes, e é exatamente essa integração que sustenta a vigilância e a prevenção dessas doenças. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos de cada zoonose: agente e reservatório, porta de entrada e via de transmissão, método diagnóstico de confirmação e droga de escolha com dose e duração.

02Definição e classificação das zoonoses bacterianas

Zoonose é a infecção ou doença naturalmente transmissível entre animais vertebrados e seres humanos, seja por contato direto, por vetores, ou por água e alimentos contaminados. A classificação mais útil para a prova organiza as zoonoses bacterianas por agente, reservatório e principal via de transmissão, porque a epidemiologia, a profilaxia e a conduta terapêutica derivam diretamente desses elementos.

03Epidemiologia: os números exigidos em prova

A leptospirose é a zoonose de maior impacto urbano no Brasil: é doença de notificação compulsória, com 3 a 5 mil casos anuais registrados no SINAN, letalidade global em torno de 5 a 10% e mortalidade que chega a 15-20% nas formas graves internadas; no mundo, estimativas apontam cerca de 1 milhão de casos graves e 60 mil mortes por ano. A brucelose é endêmica em regiões pecuárias brasileiras, causada principalmente por B. abortus (bovina) e B. suis (suína) via queijo minas frescal e leite não pasteurizado, com cerca de 500 mil casos notificados no mundo por ano; é doença ocupacional clássica de veterinários, ordenhadores e trabalhadores de abatedouros. A febre maculosa brasileira, causada por R. rickettsii, concentra-se em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo, transmitida sobretudo pelo carrapato-estrela Amblyomma sculptum em áreas com capivaras; notificam-se algumas centenas de casos ao ano, com letalidade histórica de 25 a 40%, muito superior à da febre maculosa norte-americana (inferior a 1%). A febre Q é sabidamente subdiagnosticada, com soroprevalência relatada entre 10 e 30% em trabalhadores rurais em diversas séries. A doença da arranhadura do gato é uma das causas mais frequentes de linfadenopatia regional crônica benigna em crianças e adolescentes.

04Fisiopatologia: do portal de entrada à lesão de órgão

• Leptospira: penetra por pele macerada e mucosas, dissemina-se na bacteremia da fase septicêmica (4 a 9 dias) e lesiona o endotélio capilar (capilarite), produzindo dano túbulointersticial renal, disfunção hepática de padrão colestático e risco hemorrágico; a icterícia da doença de Weil é incremental, com bilirrubinas elevadas e transaminases apenas 2 a 3 vezes o limite superior, diferenciando-a das hepatites necrotizantes.
• Brucella: atravessa mucosa oral, respiratória ou pele lesionada, sobrevive e multiplica-se dentro de macrófagos por meio do sistema de secreção tipo IV VirB, dissemina-se pelo sistema reticuloendotelial e forma granulomas; a bacteremia cíclica explica a febre ondulante e o tropismo osteoarticular, genital e neurológico.
• Rickettsia rickettsii: multiplica-se no citoplasma de células endoteliais, causando vasculite difusa com aumento de permeabilidade (edema, hipoalbuminemia, hiponatremia), trombocitopenia e exantema petequial por microinfartos cutâneos; a escara de inoculação aparece em 20 a 40% dos casos brasileiros.
• Coxiella burnetii: forma corpúsculos esporiformes extremamente resistentes (1 a 10 organismos são suficientes para infectar), transmitidos por inalação de aerossóis de partos de ruminantes; a resposta granulomatosa hepática forma granulomas em rosca (doughnut granulomas); na forma crônica o agente coloniza valvas cardíacas e produz endocardite cultura-negativa.
• Bartonella henselae: inoculada pela arranhadura do gato, coloniza a parede vascular e produz linfadenopatia regional granulomatosa com supuração; em imunossuprimidos causa angiomatose bacilar cutânea e peliose hepática.

05Leptospirose: quadro clínico e diagnóstico

A doença é bifásica. A fase septicêmica (4 a 9 dias) cursa com febre alta, cefaleia, calafrios, mialgias intensas de panturrilha e região lombar, hiperemia conjuntival sem secreção (achado quase patognomônico), náuseas e vômitos; a fase imune, após a queda da febre, concentra as complicações. A forma grave, doença de Weil, ocorre em 5 a 10% dos casos e é definida pela tríade icterícia, insuficiência renal aguda e síndrome hemorrágica (epistaxe, gengivorragia, petéquias, hemorragias pulmonares), com miocardite e arritmias como causa possível de morte. O diagnóstico durante epidemias é clínico-epidemiológico e o tratamento nunca deve aguardar a confirmação laboratorial.

06Brucelose: quadro clínico e diagnóstico

Após incubação de 2 a 8 semanas (meses em inóculos baixos), instala-se febre ondulante (undulante) com sudorese noturna de odor característico, artralgias migratórias, lombalgia, anorexia e perda de peso. Ao exame chamam atenção hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sacroileíte e, em homens, orquiepididimite, que é a complicação geniturinária mais frequente. A espondilodiscite lombar com osteófitos anteriores (sinal do pedis vertebrais) é a complicação osteoarticular clássica. No laboratório: sorologia de aglutinação em tubo (reação de Wright) com título de 1:160 ou mais, ou anticorpos bloqueadores 2-mercaptoetanol (2-ME) de 1:80 ou mais, sugere doença ativa; a hemocultura em meio de Castaneda é positiva em 15 a 70% dos casos, com maior rendimento na fase aguda; a PCR auxilia os casos difíceis. O dado decisivo é epidemiológico: consumo de queijo frescal ou leite cru, ou contato com partos e abortamentos de animais em atividade ocupacional rural ou veterinária.

07Febre maculosa brasileira e outras rickettsioses

O quadro clássico é febre alta (39 a 40 graus), cefaleia intensa, mialgias e exantema maculopapular que surge entre o 3º e o 5º dia em punhos e tornozelos, generaliza-se e inclui palmas e plantas, tornando-se petequial; trombocitopenia, hiponatremia e elevação de transaminases completam o perfil laboratorial. A escara de inoculação (pápula necrótica negra no local da picada) está presente em 20 a 40% dos pacientes brasileiros e é praticamente patognomônica quando encontrada. O diagnóstico é clínico-epidemiológico na presença de febre com exantema e exposição a ambiente silvestre, rural ou a carrapatos: a sorologia por imunofluorescência indireta costuma ser negativa na primeira semana e serve para confirmação retrospectiva, por isso nunca deve atrasar o tratamento.

08Febre Q, arranhadura do gato e outras zoonoses de prova

09Tratamento das grandes zoonoses: doses na memória

O suporte na doença de Weil é decisivo: balanço hídrico rigoroso, terapia renal substitutiva quando indicada, correção de distúrbios eletrolíticos e monitorização de arritmias por miocardite. A reação de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer nas primeiras horas de antibiótico na leptospirose e na brucelose; ela é manejada com analgesia e hidratação, sem contraindicação ao tratamento. A quimioprofilaxia da leptospirose está indicada para exposições de curta duração em grupos de risco (recuperadores de enchentes, militares, trabalhadores de limpeza urbana e esgoto): doxiciclina 200 mg VO em dose única semanal durante o período de exposição e por até 7 dias após o seu fim. Gestantes com doença leve recebem amoxicilina; nas formas graves, penicilina G ou ceftriaxona, que são seguras na gestação.

10Prevenção: One Health aplicada

• Saúde animal e agroindústria: vacinação de bezerras de 3 a 8 meses contra brucelose bovina com a vacina B19, testes sorológicos de rebanho e descarte de animais reagentes, com certificação de áreas livres pelo MAPA.
• Segurança alimentar: pasteurização obrigatória do leite e fiscalização de queijos artesanais; a mensagem ao paciente é direta: gestantes, crianças, idosos e imunossuprimidos não devem consumir queijo frescal de leite cru.
• Controle ambiental da leptospirose: saneamento básico, coleta de lixo, drenagem urbana e manejo integrado de roedores sinantrópicos; equipamentos de proteção individual (botas e luvas) para trabalhadores expostos a enchentes e esgoto.
• Proteção contra carrapatos: repelentes com DEET, roupas claras que cubram braços e pernas, inspeção corporal após atividades em mata ou campo e remoção correta do carrapato com pinça, por tração contínua e lenta, sem esmagar com as unhas ou usar substâncias.
• Vigilância integrada: notificação compulsória de leptospirose, febre maculosa e brucelose humana, comunicação imediata entre vigilâncias humana, veterinária e ambiental, e uso judicioso de antimicrobianos na produção animal como estratégia contra a resistência antimicrobiana, um problema genuinamente One Health.

11Complicações, recaídas e prognóstico

Na leptospirose, a mortalidade das formas graves permanece entre 5 e 20% mesmo com tratamento adequado, conduzida por insuficiência renal, hemorragias (sobretudo pulmonar) e miocardite; sobreviventes podem manter comprometimento renal residual. Na brucelose, a recaída ocorre em 5 a 15% dos casos, quase sempre por esquema incompleto, duração insuficiente ou monoterapia; espondilodiscite, orquiepididimite, neurobrucelose e endocardite, esta a principal causa de morte, exigem esquemas prolongados e seguimento sorológico. Na febre maculosa brasileira, iniciar a doxiciclina após o 5º dia de sintomas multiplica a letalidade; sobreviventes podem evoluir com amputações por vasculite grave, sequelas neurológicas e hipoacusia. Na febre Q crônica, o esquema de 18 meses ou mais com doxiciclina e hidroxicloroquina, guiado pela queda dos anticorpos de fase I, cura a maioria dos casos de endocardite quando a adesão é mantida, com substituição valvar quando indicada.

12Pontos de prova e pegadinhas clássicas