Síndromes Febris e Exantemáticas: Dengue, Chikungunya, Zika e Diferenciais

01Abertura: por que febre com exantema é tema de prova e de plantão

O Brasil registrou em 2024 a maior epidemia de dengue de sua história, com aproximadamente 6,5 milhões de casos prováveis e quase 6 mil óbitos, em um continente americano que ultrapassou 12 milhões de casos no mesmo ano. A essa carga somam-se a chikungunya, que provoca artralgias incapacitantes e crônicas, e o zika, que permanece ameaça para gestantes por causar síndrome congênita. Nas regiões Norte e Centro-Oeste, o diferencial aumenta ainda mais: coexistem malária, oropouche, mayaro e ciclos silvestres de febre amarela, além de surtos de sarampo que reapareceram desde 2018. Para a prova e para o plantão, o estudante precisa dominar três eixos: reconhecer os sinais de alarme da dengue, saber qual exame pedir em cada dia de doença e montar o diagnóstico diferencial das exantemáticas com base em pistas clínicas simples.

02Definição e classificação das síndromes febris e exantemáticas

Síndrome febril exantemática é o conjunto de quadros agudos definidos por febre associada a erupção cutânea (exantema), com ou sem sintomas sistêmicos como cefaleia, mialgia, artralgia e prostração. Exantema é qualquer erupção que assume aspecto máculo, máculo-papular, vesicular, pustular ou petequial. A classificação útil para raciocínio combina três eixos: o tipo de lesão elementar, a relação temporal entre febre e exantema, e o mecanismo de transmissão (vetorial, respiratória, direta ou vertical).

• Quanto à duração da febre: aguda (menos de 7 dias, típica das arboviroses e do sarampo) ou prolongada (mais de 7 dias, sugerindo mononucleose, leptospirose em evolução, salmonelose ou lúpus).
• Quanto à relação com o exantema: exantema durante a febre (dengue, chikungunya, zika, sarampo, rubéola) ou exantema que surge após a queda da febre (roséola por HHV-6, clássica pegadinha de prova).
• Quanto à lesão elementar: máculo-papular é a mais frequente; vesicular aponta para varicela, zoster, enterovírus e mpox; petequial ou purpúrico impede pensar em meningococcemia, dengue grave e riquétsioses.
• Quanto à transmissão: vetorial (Aedes, Haemagogus, Culicoides), respiratória (sarampo, rubéola, parvovírus), direta ou sexual (zika, sífilis) e vertical (zika, chikungunya no parto).

03Epidemiologia: o cenário brasileiro e o detalhe amazônico

A dengue é causada por quatro sorotipos (DENV-1 a DENV-4) que cocirculam no Brasil e confere imunidade permanente apenas contra o sorotipo que infectou, o que explica a ocorrência de dengue secundária, mais grave. A chikungunya foi introduzida em 2014 (primeiros casos autóctones na Bahia e no Amapá) e consolidou ciclos epidêmicos urbanos, com letalidade concentrada em idosos e portadores de comorbidades. O zika causou a epidemia de microcefalia do Nordeste em 2015-2016 e, embora a circulação tenha caído muito desde 2018, o risco congênito persiste onde o vírus circular. Nas regiões endêmicas da Amazônia legal somam-se o oropouche (arbovirose epidêmica transmitida pelo mosquito Culicoides paraensis, o maruim, com explosivo aumento de casos a partir de 2023, expansão para estados não amazônicos e primeiras mortes documentadas em 2024) e o mayaro (Alphavirus silvestre transmitido por Haemagogus, que mimetiza a chikungunya com artralgia prolongada).

04Fisiopatologia: por que a dengue vira choque e a chikungunya vira artrite

Na dengue, o vírus infecta monócitos e células dendríticas por meio do receptor DC-SIGN e se replica intensamente. Na infecção secundária por sorotipo diferente, anticorpos heterotípicos pré-existentes não neutralizam o novo sorotipo e, ao contrário, facilitam sua internalização em células Fc-receptor positivas: é o aprimoramento dependente de anticorpos, mecanismo central da dengue grave. A carga viral alta e a proteína viral NS1 ativam complemento, degradam o glicocálix e aumentam a permeabilidade do endotélio capilar. Resultado: extravasamento plasmático para o espaço extravascular (derrame pleural, ascite, hemoconcentração e choque), que coincide com o pico de citocinas como TNF-alfa e IL-6 e ocorre justamente quando a febre cai. A trombocitopenia combina supressão medular, destruição periférica imune e consumo, e o sangramento é multifatorial.

Na chikungunya, um Alphavirus com tropismo por fibroblastos sinoviais e macrófagos, a agressão direta e a resposta imune na sinóvia explicam poliartralgia intensa que, em 30 a 50% dos pacientes, persiste por mais de 3 meses e pode durar anos, mimetizando artrite reumatoide. No zika, o tropismo neural é o diferencial: o vírus infecta células progenitoras neurais, induz apoptose e reduz a neurogênese, base da microcefalia, além de causar lesões oculares e alterações de tono no feto; em adultos, o mecanismo proposto para a síndrome de Guillain-Barré é mimetismo molecular. O vírus atravessa a placenta (transmissão vertical) e também é transmitido por via sexual, característica única entre as arboviroses urbanas.

05Dengue: fases, quadro clínico e sinais de alarme

A dengue classicamente evolui em três fases. A fase febril (2 a 7 dias) traz febre alta, cefaleia, dor retro-orbital, mialgia intensa, artralgia, prostração, náuseas e, com frequência, exantema máculo-papular ou petéquias; pode haver hepatomegalia delicada. A fase crítica abre-se com a queda da febre e dura 24 a 48 horas: é quando ocorre o extravasamento plasmático e o paciente pode descompensar rapidamente, com dor abdominal, vômitos persistentes, agitação ou letargia, oligúria e choque. Na fase de recuperação o líquido é reabsorvido, surge diurese abundante, o hematócrito cai e pode aparecer o exantema convalescente branco-confluente com prurido. A classificação da OMS de 2009 divide dengue sem sinais de alarme, dengue com sinais de alarme e dengue grave (choque por extravasamento, sangramento grave ou disfunção orgânica, como TGO/TGP acima de 1.000 UI/L, alteração da consciência ou miocardite).

• Dor abdominal intensa ou sensibilidade à palpação
• Vômitos persistentes
• Acúmulo clínico de líquidos (ascite, derrame pleural, edema)
• Sangramento de mucosas (gengivas, nariz, trato gastrointestinal)
• Letargia e/ou irritabilidade
• Hepatomegalia dolorosa (fígado palpável a mais de 2 cm do rebordo costal)
• Aumento do hematócrito concomitante à queda rápida das plaquetas

06Chikungunya e zika: reconhecendo os quadros

A chikungunya inicia de forma súbita com febre alta, cefaleia, mialgia e, sobretudo, poliartralgia simétrica e incapacitante de pequenas articulações (mãos, punhos e tornozelos), frequentemente a primeira causa de imobilização do paciente. O exantema máculo-papular pruriginoso aparece em 40 a 50% dos casos, em geral 2 a 5 dias após o início da febre, e há queixas de dor retro-orbital e linfadenopatia. Ao contrário da dengue, a leucopenia e a trombocitopenia são leves ou ausentes. Formas graves acometem recém-nascidos (transmissão vertical no parto, com doença neonatal grave com sangramento e encefalopatia), idosos, imunossuprimidos e portadores de doenças crônicas, com letalidade baixa, porém real. A fase crônica, com artralgia persistente por meses a anos, é a principal sequela e motivo de queda de qualidade de vida e de absenteísmo.

O zika causa doença febril breve e de baixa intensidade: febre baixa (37,8 a 38,5 graus Celsius), exantema máculo-papular pruriginoso que começa na face e desce para tronco e membros podendo atingir palmas e plantas, conjuntivite hiperêmica não exsudativa bilateral (sinal diferencial mais cobrado), artralgia de pequenas articulações, cefaleia e prostração leve, com resolução espontânea em 2 a 7 dias e hospitalização rara. O risco que interessa é o congênito: infecção no primeiro trimestre causa microcefalia e síndrome congênita do zika (calcificações cerebrais, lesões oculares, artrogripose, hipertonia e epilepsia), e em adultos há associação com síndrome de Guillain-Barré. Gestantes com exantema febril devem sempre ser investigadas para zika e encaminhadas para pré-natal de alto risco.

07Diagnóstico laboratorial: qual exame em qual dia

A escolha do teste depende do dia de doença. Do 1º ao 5º dia, com febre em curso, a viremia está presente: pede-se antígeno NS1 (ELISA) e, quando disponível, RT-PCR, que também permite sorotipagem. Após o 5º dia, a viremia cai e a sorologia assume o papel: IgM aparece por volta do 4º ao 5º dia e persiste por cerca de 2 a 3 meses, e a elevação de 4 vezes ou mais do IgG entre amostras pareadas (fase aguda e convalescente, com 2 a 4 semanas de intervalo) confirma. O NS1 tem sensibilidade global de 60 a 90%, maior nos primeiros 3 dias e nas infecções primárias, com especificidade superior a 95%. A limitação importante é a reação cruzada entre flavivírus: IgM de dengue pode cruzar com zika e até com a resposta à vacina da febre amarela, e a neutralização (PRNT) é o método de referência para discriminar. Para zika, a PCR em urina permanece positiva por mais tempo que no soro; para chikungunya, a PCR é útil na primeira semana e a IgM a partir do 5º ao 7º dia.

O hemograma apoia manejo e prognóstico: leucopenia com linfócitos atípicos e plaquetopenia (menos de 100.000/mm3) com queda rápida sugerem dengue; hematócrito ascendente indica hemoconcentração por extravasamento; albumina em queda e derrame pleural ou ascite no exame de imagem confirmam perda plasmática; TGO e TGP elevadas são comuns e valores acima de 1.000 UI/L configuram critério de dengue grave. A prova do laço tem sensibilidade baixa, em torno de 20 a 60%, e resultado negativo jamais afasta dengue, embora especificidade razoável torne o resultado positivo um dado de apoio, quando bem executado.

08Diagnóstico diferencial das exantemáticas: pistas que resolvem a questão

Diante de febre com exantema, cinco perguntas resolvem a maior parte dos casos: há sinal de Koplik ou coriza intensa com conjuntivite (sarampo)? Há linfonodos retroauriculares e febre baixa (rubéola)? O exantema é em face esbofeteada ou com padrão rendilhado (parvovírus B19)? Há exsudato amigdaliano com linfonodos cervicais posteriores e esplenomegalia (mononucleose)? Há púrpura com prostração rápida (meningococcemia)? Somem-se a isso o contexto epidemiológico: enchentes e roedores apontam leptospirose, ausência de vacinação aponta sarampo, viagem ou residência em área de mata aponta mayaro, febre amarela e oropouche, e gestação recente impõe investigação de zika.

09Tratamento: reposição de volume é a intervenção que salva

Não existe antiviral específico para nenhuma das três arboviroses: o tratamento da dengue é suporte e o protagonista é o balanço hídrico, que decide entre evolução benigna e choque. O paciente é classificado em grupos. Grupo A: dengue sem sinais de alarme, tolerando via oral e sem fatores de risco, com manejo domiciliar, hidratação oral aumentada (cerca de 2 a 3 litros por dia no adulto, com soro de reidratação oral) e orientação de retorno imediata se surgirem sinais de alarme. Grupo B: pacientes com sinais de alarme, gestantes, lactentes, idosos e portadores de comorbidades, que exigem internação para hidratação venosa com cristaloide isotônica (Ringer com lactato ou solução salina) na ordem de 5 a 7 mL/kg/hora por 1 a 2 horas, com reavaliação clínica frequente e redução subsequente para cerca de 2 a 3 mL/kg/hora. Grupo C: dengue grave, em unidade de terapia intensiva, com bolo de cristaloide isotônica de 10 a 20 mL/kg em 1 hora (no choque profundo, até 20 mL/kg em 15 minutos), repetido conforme a resposta, e desmame precoce assim que o hematócrito cair e a diurese se estabilizar em torno de 1 mL/kg/hora, pois o excesso de volume causa edema pulmonar iatrogênico.

Para febre e dor, paracetamol na dose de 10 a 15 mg/kg por via oral, de 6 em 6 horas (máximo de 4 g por dia no adulto), ou dipirona de 500 a 750 mg no adulto, de 6 em 6 horas. Ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não hormonais são formalmente contraindicados na dengue, por aumentarem o risco hemorrágico (além do risco de síndrome de Reye em crianças). Na chikungunya, o analgésico simples vem primeiro; anti-inflamatórios não hormonais (como naproxeno 500 mg de 12 em 12 horas ou ibuprofeno 400 a 600 mg de 8 em 8 horas) só entram quando a dengue está razoavelmente excluída, pela mesma razão hemorrágica; corticoides não são recomendados de rotina para a artralgia crônica, reservados a decisões especializadas, e a fisioterapia é peça central da fase persistente. No zika, tratamento sintomático simples e, nas gestantes, investigação sorológica, ultrassonografia obstétrica seriada e acompanhamento em serviço de alto risco; homens expostos ou sintomáticos devem usar preservativo por 3 a 6 meses, conforme a diretriz adotada.

10Complicações, prognóstico e vigilância

A dengue grave tem letalidade que pode chegar a 10 a 20% quando não reconhecida e tratada, e cai para menos de 1% com reconhecimento precoce e reposição volêmica adequada: nenhum outro dado resume melhor o valor do manejo clínico. Outras complicações incluem sangramento grave, miocardite, hepatite intensa, encefalite e fadiga prolongada pós-dengue por semanas a meses. Na chikungunya, a complicação dominante é a artralgia crônica, presente em 30 a 50% dos pacientes por mais de 3 meses, com impacto funcional e depressivo, além de doença neonatal grave quando transmitida no parto. No zika, a síndrome congênita (microcefalia, calcificações, lesões oculares, epilepsia) e a síndrome de Guillain-Barré definem o prognóstico. Dengue, chikungunya, zika, sarampo, rubéola e febre amarela são doenças de notificação compulsória no Brasil, o que obriga comunicação imediata à vigilância epidemiológica e desencadeia medidas de bloqueio e investigação vacinal.

Na prevenção específica da dengue existem duas vacinas autorizadas no país: a Dengvaxia (CYD-TDV), indicada exclusivamente para soropositivos a partir de 9 anos, pois em soronegativos aumenta o risco de dengue grave, e a Qdenga (TAK-003), tetravalente atenuada, aprovada pela Anvisa em 2023 em esquema de duas doses com intervalo de 3 meses, contraindicada em gestantes e imunossuprimidos e incorporada de forma inicial e restrita no SUS. Combate ao vetor com eliminação de criadouros e uso de repelentes permanece como medida universal, com destaque para a proteção de gestantes em áreas de zika.

11Pontos de prova e erros comuns