Meningites e Encefalites: Diagnóstico, Tratamento e Vacinação

01Panorama: a neuroinfecção que decide provas e plantões

Meningites e encefalites concentram a maior densidade de decisões por hora de toda a infectologia clínica: um paciente com febre e rigidez de nuca pode morrer ou ficar sequela grave em poucas horas, e a sequência correta — hemoculturas, punção lombar, antibiótico empírico, dexametasona e, na suspeita de encefalite, aciclovir — é cobrada em praticamente toda prova de infectologia, pediatria e clínica médica desde o primeiro ano. A meningite bacteriana mantém letalidade de 15 a 30% em adultos mesmo com tratamento adequado em unidade de terapia intensiva, e 10 a 30% dos sobreviventes da forma pneumocócica ficam com perda auditiva ou déficit neurológico permanente. No Brasil, as meningites integram a lista de agravos de notificação compulsória do Ministério da Saúde, o que torna o tema simultaneamente clínico e de saúde coletiva: além do tratamento do doente, o médico responde pela notificação, investigação de contatos, quimioprofilaxia e verificação vacinal.

02Definições e classificação: meningite, meningoencefalite e encefalite

Meningite é a inflamação das leptomeninges que revestem o encéfalo e a medula, com comprometimento predominantemente do espaço subaracnóideo; encefalite é a inflamação do parênquima cerebral, com alteração do nível de consciência, do comportamento ou da cognição; meningoencefalite combina os dois padrões. A classificação clinicamente útil combina topografia, agente e tempo de evolução: aguda bacteriana (purulenta, com curso de horas a poucos dias), viral ou asséptica (linfocitária, autolimitada), crônica (evolução maior que 4 semanas, como tuberculosa e criptocócica) e as formas não infecciosas (carcinomatose meníngea, meningoencefalite autoimune e reações medicamentosas).

O termo meningite asséptica designa síndrome meníngea com LCR apresentando pleiocitose, porém sem bactéria ao Gram ou à cultura; a maioria é viral, mas a lista inclui tuberculose parcialmente tratada, leptospirose, sífilis, coccidioidomicose em áreas endêmicas, carcinomatose e meningoencefalite por medicamentos. Por isso, asséptico nunca significa benigno: LCR linfocitário com glicose baixa exige investigação ativa de causas crônicas e não infecciosas.

03Epidemiologia: agente por faixa etária e o impacto das vacinas

Antes das vacinas conjugadas, Haemophilus influenzae b era a principal causa de meningite bacteriana em crianças menores de 5 anos no mundo e no Brasil; após a incorporação ao PNI em 1999, a doença invasiva por Hib caiu mais de 90%. A vacina meningocócica C conjugada, incorporada ao PNI em 2010, reduziu de forma importante a doença pelo sorogrupo C em lactentes; historicamente os sorogrupos B e C predominam no Brasil, com crescimento da participação do sorogrupo W a partir da década de 2010 em várias unidades da federação e predomínio recente do sorogrupo B em algumas regiões, o que sustenta o debate pela incorporação pública das vacinas ACWY e B. Em neonatos, os agentes dominantes são Streptococcus agalactiae (GBS) e Escherichia coli K1, além de Listeria monocytogenes. Entre as encefalites, o HSV-1 continua a causa esporádica mais comum, com incidência estimada em 1 a 4 casos por milhão de habitantes por ano; entre as autoimunes, a encefalite anti-NMDA é a mais frequente.

04Fisiopatologia: da colonização da nasofaringe à hipertensão intracraniana

Os cocos gram-positivos e negativos que causam meningite comunitária colonizam a nasofaringe de forma assintomática. A passagem de colonização para doença invasiva depende de fatores do hospedeiro (déficit de complemento, asplenia, mucosa lesada, tabagismo e aglomeração) e de fatores bacterianos: o meningococo usa pili para aderir ao epitélio, protease de IgA para neutralizar anticorpos locais e cápsula polissacarídica para escapar da fagocitose; o pneumococo adere a receptores endoteliais, como o receptor do fator ativador de plaquetas. Da bacteremia, as bactérias atravessam a barreira hematoencefálica por transecitose através do endotélio dos plexos coroides e capilares cerebrais, auxiliadas por adesinas bacterianas.

• Colonização da nasofaringe e invasão da mucosa (pili, protease de IgA, cápsula antifagocítica)
• Bacteremia ou disseminação por contiguidade (otite, sinusite, trauma com fístula de LCR, derivação ventricular, cirurgia)
• Travessia da barreira hematoencefálica por transecitose e adesão a receptores endoteliais
• Multiplicação no espaço subaracnóideo, que é naturalmente pobre em complemento e imunoglobulinas
• Tempestade inflamatória local: TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6 e IL-8 recrutam neutrófilos e abrem as junções oclusivas do endotélio
• Edema vasogênico e citotóxico, falha de reabsorção do LCR nos grânulos aracnoides, vasculite com isquemia, hipertensão intracraniana e risco de herniação

O edema e a vasculite explicam as três causas principais de morte precoce: herniação cerebral, acidente vascular cerebral isquêmico e choque séptico. Na encefalite herpética do adulto, quase sempre por HSV-1, o vírus alcança o parênquima por reativação e migração axonal retrógrada a partir do gânglio trigeminal ou via bulbo olfatório, com predileção pelos lobos temporais e orbitofrontais, produzindo encefalite necrotizante e hemorrágica. Na forma neonatal, o HSV-2 adquirido no parto causa doença difusa. Nas encefalites autoimunes, anticorpos dirigem-se a antígenos sinápticos ou neuronais: na encefalite anti-NMDA, contra a subunidade NR1 do receptor de NMDA, gerando quadro psiquiátrico e discinético subagudo. Em neonatos, GBS e E. coli K1 infectam o recém-nascido durante a passagem pelo canal do parto colonizado, enquanto Listeria atravessa a placenta (listeriose neonatal).

05Apresentação clínica: típica, atípica e sinais que mudam a conduta

No adulto e na criança maior, a meningite bacteriana cursa com febre, cefaleia intensa e rigidez de nuca, acompanhadas de náuseas, vômitos em jato, fotofobia e alteração do nível de consciência. A tríade completa aparece em menos da metade dos casos, mas cerca de 95% dos adultos apresentam pelo menos dois dos elementos: febre, rigidez de nuca e alteração do sensorium. Os sinais meníngeos clássicos, sinal de Kernig (resistência à extensão do joelho com quadril fletido) e sinal de Brudzinski (flexão dos quadris e joelhos à flexão passiva do pescoço), têm alta especificidade, acima de 95%, e sensibilidade baixa, em torno de 5 a 30%: presentes, reforçam fortemente a hipótese; ausentes, não a excluem. O teste da agulhada (jolt accentuation), cefaleia que piora com rotação horizontal rápida da cabeça, tem sensibilidade muito variável entre estudos e não substitui a punção lombar.

Na doença meningocócica, 10 a 30% dos pacientes desenvolvem exantema petequial que pode evoluir para púrpura extensa com necrose de extremidades, coagulação intravascular disseminada e choque; a associação de púrpura fulminans com insuficiência adrenal hemorrágica constitui a síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Em neonatos, o quadro é notoriamente inespecífico: instabilidade térmica, irritabilidade ou letargia, recusa alimentar, vômitos, icterícia, apneia, convulsões e fontanela abaulada; a rigidez de nuca é inútil nessa faixa. Idosos, gestantes e imunossuprimidos podem apresentar apenas confusão mental ou queda do estado geral, sem febre alta.

Nas encefalites, o horizonte clínico muda do território meníngeo para o parenquimatoso: a encefalite herpética cursa com febre, alteração de comportamento, afasia, crises parciais complexas de origem temporal, anosmia, hemipareses e rápida deterioração; a encefalite anti-NMDAR tipicamente começa com pródromo viral seguido de psicose subaguda (alucinações, paranoia, insônia), discinesias orofaciais e distonia, catatonia, instabilidade autonômica com taquicardia e hipertermia, crises epilépticas e declínio cognitivo; é mais comum em mulheres jovens, com ou sem teratoma de ovário.

• Coma ou queda rápida da escala de Glasgow
• Convulsões de início recente ou status epilepticus
• Padrão petequial progressivo ou púrpura extensa
• Hipotensão persistente ou necessidade de vasopressor
• Coagulopatia, trombocitopenia ou sangramento mucocutâneo
• Sinais de herniação: anisocoria, desvio do olhar, postura de decorticação ou descerebração
• Lactente com fontanela tensa ou abaulada

06Diagnóstico: LCR, imagem e testes com desempenho conhecido

A punção lombar é o exame central e deve ser realizada o quanto antes, de preferência antes do antibiótico, coletando-se LCR em três a quatro tubos para celulagem e bioquímica, Gram e cultura, e pesquisas moleculares. Hemoculturas (dois frascos) devem ser colhidas antes da primeira dose do antibiótico e positivas em 50 a 75% dos casos de meningite bacteriana. A abertura pressória, quando medida, é elevada (acima de 20 cm de água em boa parte dos casos bacterianos).

• Imunossupressão conhecida (HIV, quimioterapia, corticoterapia em alta dose, transplante)
• História prévia de doença do sistema nervoso central (tumor, acidente vascular, foco infeccioso intracraniano)
• Convulsão de início recente, na última semana
• Papiledema à fundoscopia
• Déficit neurológico focal
• Redução relevante do nível de consciência

Desempenho dos métodos: o Gram do LCR tem sensibilidade de 60 a 90% no paciente não tratado, caindo para cerca de 40 a 60% após antibiótico prévio, com especificidade em torno de 97%; a cultura tem sensibilidade de 70 a 85% (também reduzida pelo tratamento prévio) e especificidade próxima de 100%, sendo indispensável para antibiograma. A PCR em tempo real para HSV no LCR é o padrão-ouro da encefalite herpética, com sensibilidade de 96 a 98% e especificidade de 94 a 99%; pode ser falsamente negativa nas primeiras 48 horas da doença, repetindo-se a coleta em 3 a 7 dias se a suspeita persistir. O antígeno criptocócico (CrAg) no LCR tem sensibilidade de 93 a 99% e especificidade superior a 93%. O Xpert MTB/RIF no LCR tem alta especificidade, mas sensibilidade intermediária, em torno de 50 a 80%, e não afasta tuberculose meníngea se negativo. Aglutinação com partículas de látex para antígenos bacterianos não é mais recomendada de rotina. Na meningite parcialmente tratada, o Gram e a cultura negativam-se, mas a glicorraquia baixa e a proteinorraquia alta persistem, com desvio progressivo para linfócitos.

Para encefalites, o consórcio internacional define caso suspeito como estado mental alterado (queda do nível de consciência, letargia ou mudança de personalidade) por 24 horas ou mais, sem causa alternativa identificada, acompanhado de pelo menos um dos seguintes: febre documentada de 38 graus Celsius ou mais, convulsão de início recente, pleiocitose no LCR, ou alteração difusa ou focal no eletrencefalograma ou em neuroimagem compatível com encefalite. A ressonância é o método de imagem de escolha: hiperintensidade temporal em T2 e FLAIR sugere fortemente HSV; o eletrencefalograma pode mostrar descargas periódicas laterais (PLEDs) sobre o lobo temporal acometido. Na suspeita de encefalite autoimune, pesquisar anticorpos anti-NMDA (NR1) no LCR e no soro, além de rastreamento de tumor (ultrassonografia e tomografia de tórax e abdome, ultrassom transvaginal, testiculares em homens).

07Tratamento: esquema empírico, dexametasona e antivirais com doses

A primeira dose do antibiótico deve ser administrada imediatamente após a suspeita, idealmente dentro da primeira hora em pacientes sépticos, e o esquema empírico depende da idade e dos fatores de risco do hospedeiro. Ajustar vancomicina para concentração vale entre 15 e 20 mg/L; ceftriaxona não exige ajuste renal. Desescalonar assim que houver identificação e sensibilidade do agente.

O aciclovir deve ser infundido em pelo menos 1 hora, com hidratação venosa adequada para prevenir nefropatia por cristais, e tem dose ajustada na insuficiência renal; na suspeita de encefalite herpética, inicia-se empiricamente e mantém-se enquanto aguarda a PCR, porque o atraso custa neurônios. Na meningite tuberculosa, o esquema padrão é a quadriterapia inicial seguida de fase de manutenção até completar 12 meses, e o corticoide (dexametasona ou prednisona em esquema decrescente) reduz mortalidade e sequelas e faz parte do tratamento, não é opcional. Na meningite criptocócica de pacientes com HIV, a indução é feita com anfotericina B 0,7 a 1 mg/kg/dia IV associada a flucitosina 100 mg/kg/dia por 2 semanas, seguida de consolidação e manutenção com fluconazol (400 mg/dia e depois 200 mg/dia), além de controle da pressão intracraniana com punções lombares de alívio.

Suporte: internar em terapia intensiva os pacientes com Glasgow igual ou inferior a 12, convulsões, choque ou sinais de herniação; manter cabeceira a 30 graus, euvolemia e oxigenação; monitorar sódio pela frequência da secreção inadequada de ADH; tratar as crises com benzodiazepínicos e anticonvulsivantes, sem indicação de profilaxia rotineira; manejar a hipertensão intracraniana com hipertônico ou manitol e drenagem em casos selecionados. Reavaliar em 48 a 72 horas: persistência de febre e pleiocitose sugere complicação (empiema subdural, ventriculite, abscesso, fármaco inadequado) e pede nova punção lombar e neuroimagem.

08Vacinação do PNI e quimioprofilaxia de contatos

No calendário privado, a vacina meningocócica B (recombinante de vesícula de membrana externa, aplicada a partir dos 2 ou 3 meses conforme produto) e a ACWY conjugada completam a proteção contra os sorogrupos ausentes do PNI; a Sociedade Brasileira de Imunizações recomenda reforço com ACWY na adolescência, faixa de maior carreamento nasofaríngeo. Para qualquer paciente com doença meningocócica, verificar e completar o esquema vacinal conforme a idade durante a convalescença.

A quimioprofilaxia da doença meningocócica é indicada, o mais breve possível e idealmente nas primeiras 24 horas após o contato, para: conviventes domiciliares, especialmente crianças pequenas; pessoas expostas diretas a secreções orofaríngeas do caso índice (beijo na boca, intubação sem máscara, manipulação de aerossóis); e comunicantes de creche, pré-escola ou dormitórios conforme avaliação da vigilância. Contatos casuais, escola em geral e profissionais sem exposição a aerossóis não recebem profilaxia.

O caso índice tratado com ceftriaxona ou outra cefalosporina de terceira geração não precisa de profilaxia para si, pois o antibiótico erradica o estado de portador; se tratado apenas com penicilina, deve recebê-la. Na doença invasiva por H. influenzae b, a rifampicina 20 mg/kg/dia (máximo de 600 mg) VO em dose única diária por 4 dias é indicada ao caso índice e aos conviventes quando houver na casa criança menor de 4 anos não vacinada ou imunocomprometida de qualquer idade. A vacinação de contactantes e a busca de casos secundários completam a investigação, e a notificação ao serviço de vigilância é compulsória.

09Complicações, sequelas e prognóstico

As complicações precoces decorrem da tempestade inflamatória: edema cerebral com herniação (principal causa imediata de morte), choque séptico, coagulação intravascular disseminada com púrpura fulminans e amputações de dedos e extremidades na doença meningocócica, hidrocefalia aguda, acidentes vasculares isquêmicos por vasculite, empiema subdural e ventriculite. As tardias incluem perda auditiva neurossensorial (a sequela mais frequente, por isso a audiometria antes da alta é obrigatória em crianças), epilepsia pós-meningite, déficits focais, hidrocefalia crônica com necessidade de derivação (típica da tuberculosa), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e comprometimento cognitivo. A secreção inadequada de ADH e a hiponatremia ocorrem em parcela relevante dos pacientes e precisam de monitorização laboratorial.

Prognóstico: a letalidade da meningite pneumocócica fica entre 20 e 30%, a meningocócica entre 10 e 15% e a por Hib abaixo de 10% quando tratada; a encefalite herpética tratada tem mortalidade de 15 a 30%, com sequelas neurológicas em 30 a 60% dos sobreviventes, e mortalidade superior a 70% sem aciclovir. A meningite tuberculosa mata 20 a 30% dos pacientes mesmo tratados e deixa sequelas graves em boa parte dos sobreviventes, sobretudo crianças. Pioram o prognóstico: extremos de idade, coma à admissão, convulsões, atraso do antibiótico adequado, agente pneumocócico, imunossupressão, contagem celular muito baixa no LCR com antigenemia alta e glucose extremamente baixa. Seguimento ambulatorial com avaliação auditiva, neurológica e do desenvolvimento é parte do tratamento, não um extra.

10Pontos de prova e erros comuns