Infecções Sexualmente Transmissíveis: Sífilis, Gonorreia, Clamídia, Herpes e HPV

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) permanecem entre os problemas de saúde pública mais frequentes do mundo: a Organização Mundial da Saúde estima mais de 1 milhão de aquisições por dia e, em 2016, cerca de 376 milhões de novas infecções pelas quatro IST curáveis (clamídia 127 milhões, tricomoníase 156 milhões, gonorreia 87 milhões e sífilis 6,3 milhões). No Brasil, o Ministério da Saúde notificou 256.830 casos de sífilis adquirida em 2024 (taxa de detecção de 120,8 por 100 mil habitantes), 89.724 casos de sífilis em gestantes e 24.443 casos de sífilis congênita, com 183 óbitos. A prova cobra três habilidades: reconhecer as síndromes clínicas (corrimento, úlcera genital, dor pélvica, proctite), interpretar a sorologia da sífilis em cada estádio e memorizar os esquemas terapêuticos com doses, vias e duração. Regra de ouro: o achado de qualquer IST obriga à busca ativa das demais (HIV, sífilis, hepatites B e C), porque a coinfecção é frequente e a úlcera genital aumenta em 2 a 5 vezes o risco de transmissão do HIV.

01Definição e abordagem sindrômica

IST são infecções cuja transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual (vaginal, anal ou oral), causadas por bactérias, vírus, protozoários e ectoparasitas. A estratégia recomendada pela OMS e adotada pelo Ministério da Saúde é a abordagem sindrômica: no primeiro contato, identifica-se a síndrome, inicia-se tratamento etiológico ou empírico imediato, faz-se aconselhamento, coletam-se testes (HIV, sífilis, hepatites) e trata-se a parceira ou o parceiro, sem aguardar resultados quando a opção é tratar. A abordagem é chamada multidimensional porque integra, ao mesmo tempo, a dimensão clínico-laboratorial (diagnóstico e tratamento), a dimensão psicossocial (aconselhamento, redução de risco, violência sexual) e a dimensão epidemiológica (notificação compulsória, busca de parceiros, vigilância).

02Epidemiologia: números globais e brasileiros

As IST têm distribuição universal e concentram-se em adultos jovens de 15 a 35 anos. A estimativa da OMS para 2016 apontou 376,4 milhões de novos casos das quatro IST curáveis em adultos de 15 a 49 anos, aproximadamente 1 milhão de novas infecções por dia, além de cerca de 500 milhões de pessoas de 15 a 49 anos vivendo com infecção genital pelo HSV-2 e aproximadamente 300 milhões de mulheres com HPV. O HPV está presente em praticamente 100% dos cânceres de colo do útero, que no Brasil tem estimativa de aproximadamente 17 mil casos novos por ano (INCA). Sobrepostas a isso, as bactérias resistentes emergem rápido: a N. gonorrhoeae multidrogarresistente já fez a OMS classificá-la como ameaça prioritária, e o abandono da azitromicina rotineira na gonorreia (CDC 2021) é resposta direta à resistência.

• Sífilis adquirida no Brasil: 256.830 casos notificados em 2024, com taxa de detecção de 120,8 por 100 mil habitantes, concentração em homens de 20 a 39 anos e coinfecção por HIV em torno de 10 a 25% em algumas coortes.
• Sífilis em gestantes: 89.724 notificações em 2024; a não realização ou a realização tardia do pré-natal e o tratamento inadequado da gestante (dose ou droga errada) explicam a maior parte da sífilis congênita.
• Sífilis congênita: 24.443 casos notificados em 2024, com 183 óbitos; a meta de eliminação da OMS (menos ou igual a 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos) ainda está distante no país.
• Clamídia e gonorreia: são as IST bacterianas notificadas mais frequentes nos Estados Unidos e na Europa; no Brasil, são atendidas por abordagem sindrômica, o que subestima sua magnitude.
• Grupos de maior risco para rastreio periódico: homens que fazem sexo com homens, pessoas com HIV, trabalhadoras e trabalhadores do sexo, população privada de liberdade e parceiros de casos índice (rastreio de sífilis, HIV, gonococo e clamídia a cada 3 a 6 meses).

03Fisiopatologia: como cada agente produz doença

Cada agente tem um mecanismo típico que explica a lesão, a cronologia e as complicações — e a prova explora exatamente esses elos causais.

• Treponema pallidum (sífilis): espiroqueta que penetra por microfissuras de mucosa, dissemina-se pela corrente sanguínea dentro de horas (antes mesmo do cancro) e produz endarterite obliterativa dos vasa vasorum e perivasculite com infiltrado linfoplasmocitário — o substrato de todas as lesões, do cancro duro à goma terciária e à aortite.
• Neisseria gonorrhoeae: diplococo gram-negativo intracelular com pili e proteínas Opa que mediam adesão ao epitélio columnar (uretra, endocérvice, reto, faringe, conjuntiva), protease de IgA e variação antigênica frequente (que impede imunidade protetora e permite reinfecção). Seu lipooligossacarídeo desencadeia inflamação purulenta intensa. Mutação mosaico do gene penA, bombas de efluxo (mtrR) e betalactamases plasmidiais explicam a resistência crescente, inclusive à ceftriaxona.
• Chlamydia trachomatis: bactéria intracelular obrigatória com ciclo de corpo elementar (infectante, extracelular) e corpo reticulado (metabólico, intracelular). Os serovares D-K causam uretrite, cervicite e DIP; os serovares L1-L3 (linfogranuloma venéreo) são linfotrópicos e invadem linfonodos. A resposta imune celular (Th1 com IFN-gamma) é a responsável pela cicatrização que estenosa as trompas e causa infertilidade — por isso a infecção é frequentemente silenciosa e destrutiva.
• Herpes simples 1 e 2: vírus neurotrópicos que ascendem pelos nervos sensitivos e estabelecem latência nos gânglios sacrais (S2-S4), com reativação recorrente por febre, estresse, UV ou imunossupressão. A primoinfecção cursa com febre, mialgias, adenopatia inguinal bilateral dolorosa e lesões que demoram 2 a 3 semanas para cicatrizar; as recorrências duram 5 a 7 dias, são precedidas de pródromo (parestesia, queimação) e raramente têm sintomas sistêmicos.
• Papilomavírus humano (HPV): vírus DNA epiteliotrópico cujas oncoproteínas E6 (degrada p53) e E7 (inativa Rb) descontrolam o ciclo celular; a integração viral ao genoma da célula hospedeira é o passo para a neoplasia intraepitelial de alto grau. Os tipos 16 e 18 causam cerca de 70% dos cânceres de colo do útero; os tipos 6 e 11, cerca de 90% das verrugas genitais.
• Trichomonas vaginalis: protozoário flagelado que se adere ao epitélio escamoso vaginal por adesinas e proteases, produzindo colpite difusa com pH vaginal elevado (acima de 4,5), teste de amina positivo (odor fétido) e colo em morango (petéquias) em cerca de 2 a 10% dos casos. Aumenta o risco de parto prematuro e de aquisição e transmissão do HIV.
• Haemophilus ducreyi (cancro mole): bacilo gram-negativo que produz ulcerações dolorosas com exsudato necrótico e adenopatia inguinal unilateral supurativa (bubão); as lesões múltiplas em espelho resultam de autoinoculação.
• Klebsiella granulomatis (donovanose): intracelular em macrófagos (corpúsculos de Donovan), produz úlceras proliferativas, indolores, de base granulosa e sangramento fácil, sem adenopatia verdadeira (a pseudoadenopatia é o próprio processo subcutâneo).

04Apresentação clínica: síndromes típicas e formas assintomáticas

A maior parte das IST bacterianas nas mulheres é assintomática (70 a 80% das infecções por clamídia e cerca de 50% das gonorreias), o que explica a transmissão sustentada e a DIP tardia. Nos homens, clamídia e gonococo causam uretrite com corrimento mucopurulento ou purulento e disúria; a gonorreia tende ao corrimento mais abundante e amarelado e à incubação curta (2 a 5 dias), enquanto a clamídia tem corrimento mais discreto e incubação de 1 a 3 semanas. Diante de qualquer úlcera genital, a tabela comparativa abaixo organiza o raciocínio — dor, bordas, base e adenopatia decidem a hipótese principal.

Formas atípicas que enganam: proctite por LGV em homens que fazem sexo com homens pode simular doença inflamatória intestinal (dor anal intensa, tenesmo, muco e sangue) e evoluir com fissuras, estenose e fístulas; a gonorreia disseminada causa febre, lesões petequiais-pustulosas necróticas em dedos e superfícies extensoras, tenossinovite e artrite assimétrica; a doença inflamatória pélvica apresenta-se com dor pélvica, febre, corrimento, dispareunia e sangramento uterino anormal, e a sua forma crônica por clamídia pode evoluir sem febre alguma até a infertilidade ou a gravidez ectópica.

05Sífilis: os estádios clínicos e suas pegadinhas

A sífilis é a IST sistêmica por excelência: depois do cancro primário, o treponema circula e produz doença secundária semanas a meses depois, entra em latência e, em uma minoria não tratada, causa doença terciária décadas depois. A cronologia e a sorologia de cada fase são o conteúdo mais cobrado em prova.

06Diagnóstico laboratorial: algoritmos e desempenho dos testes

Para sífilis usam-se dois tipos de teste: os não treponêmicos (VDRL e RPR), que quantificam anticorpos contra cardiolipina (reagininas), servem para screening e para acompanhar a resposta ao tratamento (queda de 4 vezes do título, ou seja, 2 diluições, como de 1:16 para 1:4) e podem reagir falsamente em gestação, doenças autoimunes, hepatopatias, malária e hanseníase (falso-positivos biológicos, habitualmente com títulos baixos, abaixo de 1:8); e os treponêmicos (FTA-ABS, imunoblot, testes rápidos imunocromatográficos), que detectam anticorpos contra antígenos do treponema, confirmam o caso e, em geral, permanecem positivos por toda a vida (a chamada cicatriz sorológica), não servindo para monitorar cura. O algoritmo clássico começa pelo VDRL e confirma com treponêmico; o algoritmo reverso (treponêmico rápido primeiro, VDRL depois) é o padrão em bancos de sangue e em testagem rápida no Brasil. Para os demais agentes, o NAAT (amplificação de ácido nucleico) é o padrão: aceita primeira urina e swabs autocoletados, não requer exame pélvico e tem excelente desempenho.

07Tratamento das IST curáveis: doses, vias e duração

Os esquemas abaixo consolidam as recomendações do CDC 2021 e do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. A penicilina benzatina é insubstituível na sífilis: nenhuma alternativa oral tem validação para a gestante, e a alergia verdadeira obriga a dessensibilização. Na gonorreia, a mudança central do CDC 2021 foi a ceftriaxona isolada (500 mg IM) na dose única, abandonando a associação rotineira com azitromicina pela resistência; na clamídia, a doxiciclina voltou a ser primeira linha, com superioridade clara na infecção retal.

Para o herpes genital, a antiviraloterapia não erradica a latência, mas encurta os episódios e reduz a transmissão quando usada de forma supressiva. O tratamento episódico só funciona se iniciado nas primeiras 72 horas (idealmente no pródromo); a terapia supressiva diária está indicada a partir de cerca de 6 recorrências por ano, em parceiros sorodiscordantes e em pacientes com HIV.

Nas lesões por HPV, o tratamento é local e visa destruir ou remover a lesão visível (não erradica o vírus): crioterapia com nitrogênio líquido, ácido tricloroacético a 80-90% (preferido na gestante e em lesões mucosas), podofilotoxina 0,5% em solução aplicada 2 vezes ao dia por 3 dias seguidos de 4 sem tratamento, por até 4 semanas (contraindicada na gestante), imiquimode 5% creme 3 vezes por semana por até 16 semanas, eletrocauterização, excisão ou laser. Nic de alto grau é encaminhado para colposcopia com biópsia e tratamento conforme a faixa etária (conização quando indicado).

08Gestação, sífilis congênita e manejo dos parceiros

Na gestante com sífilis, a única droga eficaz para prevenir a sífilis congênita é a penicilina, na dose correspondente ao estádio da mãe (benzatina 2,4 milhões UI IM única na sífilis precoce; 3 semanas na tardia; cristalina IV na neurosífilis). Alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina — em regime hospitalar, se necessário — porque nenhuma alternativa é considerada segura e eficaz para o feto. O pré-natal brasileiro determina testagem para sífilis e HIV no primeiro trimestre, no terceiro trimestre (ou na admissão para o parto, se não houver teste do terceiro trimestre) e na vigência de risco; tratamento adequado exige penicilina na dose certa completada pelo menos 30 dias antes do parto, além do tratamento concomitante do parceiro.

• RN com sífilis congênita confirmada ou altamente provável (mãe não tratada ou inadequadamente tratada): Penicilina G cristalina 100.000 a 150.000 UI/kg/dia IV, sendo 50.000 UI/kg/dose a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas depois, por 10 dias totais; alternativa: penicilina G procaína 50.000 UI/kg/dia IM por 10 dias.
• RN assintomático, exames normais e mãe adequadamente tratada: benzatina 50.000 UI/kg IM em dose única, com seguimento rigoroso.
• Parceiros sexuais de sífilis precoce: tratar empiricamente quem teve contato nos últimos 90 dias, mesmo com sorologia negativa; contatos de gonorreia e clamídia nos últimos 60 dias: tratar empiricamente com os esquemas padrão.
• Notificação compulsória no Brasil: sífilis adquirida, em gestante e congênita, HIV, hepatites virais; casos de LGV, cancro mole e donovanose são de interesse epidemiológico local conforme norma estadual.
• Abstinência sexual até o fim do tratamento (e por 7 dias nas doses únicas) e reavaliação com VDRL quantitativo em 6 e 12 meses na sífilis precoce (espera-se queda de 4 vezes do título em 6 a 12 meses); falta de queda ou aumento de 4 vezes = reinfecção ou falha (repetir esquema e investigar neurosífilis se persistir).

09Complicações e prognóstico

As IST curáveis têm excelente prognóstico quando tratadas, mas guardam complicações que definem o seguimento. A DIP por clamídia e gonococo deixa seqüelas tubárias: risco cumulativo de infertilidade de cerca de 10 a 15% após um episódio, aumentando para 25 a 50% após o terceiro, além de gravidez ectópica (risco 6 a 10 vezes maior) e dor pélvica crônica. A gonorreia disseminada compromete pele, tendões e articulações; a clamídia causa artrite reativa (tríade de uretrite, conjuntivite e artrite assimétrica). A sífilis não tratada evolui para neurossífilis, aortite com aneurisma e gomas; na gestação, causa abortamento, mort fetal, prematuridade e sífilis congênita precoce (rinite com coriza sanguinolenta, hepatomegalia, rash maculopapular, pseudoparalisia de Parrot por periostite) e tardia (dentes de Hutchinson, molares em amora, queratite intersticial, surdez e tíbia em sabre). O HPV oncogênico é causa necessária do câncer do colo do útero e está associado a cânceres de ânus, pênis, vulva, vagina e orofaringe. O HSV-2 aumenta em 2 a 3 vezes o risco de aquisição do HIV e o herpes neonatal, raríssimo em recorrência (abaixo de 1-3%), atinge 30 a 50% quando a primoinfecção materna ocorre no parto — daí a indicação de cesárea quando há lesões ativas no momento do parto.

10Pontos de prova e erros comuns