Infecções Hospitalares (IRAS): Resistência, Diagnóstico e Prevenção Pós-Pandemia

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são aquelas adquiridas durante o processo de cuidado, e não presentes nem em incubação no momento da admissão. Elas representam o evento adverso mais frequente da assistência hospitalar: a Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 7 em cada 100 pacientes hospitalizados em países de alta renda e até 15 em cada 100 em países de baixa e média renda adquiram pelo menos uma IRAS, proporção que pode chegar a 30% em unidades de terapia intensiva. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: a definição e os critérios diagnósticos por síndrome, os patógenos e seus mecanismos de resistência, o tratamento empírico e dirigido com doses, e os bundles de prevenção — o conteúdo mais cobrado em provas de infectologia, clínica médica e prova de residência.

O tema ganhou urgência extra depois da pandemia de COVID-19. A sobrelotação de UTIs, a ventilação prolongada, o uso de corticoides e imunossupressores e a fadiga dos profissionais elevaram as taxas de infecção associada a dispositivos e aceleraram a seleção de patógenos multirresistentes. O relatório global de prevenção e controle de infecção da OMS de 2024 estima que, das 4,95 milhões de mortes associadas à resistência antimicrobiana em 2019, cerca de 770 mil por ano estão ligadas a patógenos resistentes adquiridos no ambiente de saúde. Paradoxalmente, o mesmo relatório mostra que apenas 6% dos países cumprem todos os requisitos mínimos de programas de prevenção e controle de infecção (PCI), apesar de 71% possuírem programa ativo.

01Definição e classificação das IRAS

A definição operacional clássica, usada pela ANVISA e pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC/NHSN), considera IRAS toda infecção que se manifesta em geral 48 a 72 horas após a admissão, que não estava presente nem em incubação na internação. Infecções que aparecem até 48 horas após alta hospitalar, ou associadas a procedimentos realizados na hospitalização anterior, também contam como relacionadas à assistência. Em lactentes, a infecção adquirida por via transplacentária (ex.: citomegalovírus, toxoplasmose congênita) é considerada congênita, e não IRAS. O termo IRAS substituiu a expressão infecção hospitalar justamente para abranger serviços extra-hospitalares: ambulatórios, atendimento domiciliar, hemodiálise e unidades de longa permanência.

• Por mecanismo de aquisição: endógena (flora própria do paciente, ex.: translocação bacteriana, seleção por antibióticos) — a maioria — ou exógena (microbiota do ambiente, de outros pacientes ou de profissionais, veiculada sobretudo pelas mãos).
• Por comportamento epidemiológico: endêmica (casos habituais, taxa basal do serviço) ou epidêmica (aumento acima do esperado, sugere veículo comum ou transmissão cruzada — exige investigação da CCIH).
• Por associação com dispositivos: associada a cateter central (ITPVC/PPC primária da corrente sanguínea), associada à ventilação mecânica (PAVM), associada a sonda vesical (ITU-AC) — as três grandes infecções associadas a dispositivos.
• Por topografia: infecção do trato urinário, pneumonia, infecção da corrente sanguínea, infecção de sítio cirúrgico (ISC), infecção de pele e partes moles, diarréia por Clostridioides difficile, entre outras.

02Epidemiologia: números do Brasil e do mundo

No maior inquérito de prevalência norte-americano (183 hospitais, NEJM 2014), 4,0% dos pacientes internados tinham pelo menos uma IRAS no dia da avaliação, o que projetava cerca de 648 mil infecções por ano em hospitais de cuidados agudos; pneumonia (cerca de 22% dos casos, incluindo a associada à ventilação) e infecções gastrintestinais (17%, dominadas por C. difficile) lideraram o ranking, seguidas por infecção urinária, corrente sanguínea e sítio cirúrgico. Na UTI o risco é multiplicado: pacientes críticos têm dispositivos invasivos, antibioterapia prévia, imunossupressão e permanência prolongada, os quatro grandes fatores de risco clássicos.

No Brasil, a vigilância nacional coordenada pela ANVISA (Programa Nacional de prevenção de IRAS, com boletins semestrais publicados a partir do sistema de notificação hospitalar) mostra consistentemente taxas mais altas que as de redes norte-americanas comparáveis. Em UTIs adulto, os boletins apontam, em termos aproximados, densidades de incidência de 8 a 12 PAVM por 1.000 dias de ventilação, 2 a 4 ITPVC por 1.000 dias de cateter central e 4 a 6 ITU-AC por 1.000 dias de sonda vesical, com variação importante entre regiões e perfil da unidade. Estudos brasileiros de prevalência em hospitais gerais encontram taxas ao redor de 6% a 14%, maiores em unidades críticas e em serviços de maior complexidade.

O capítulo pós-pandemia merece atenção: em 2020, redes de vigilância dos EUA documentaram aumentos de 30% a 50% nas taxas de infecção da corrente sanguínea associada a cateter em comparação com 2019, reflexo de lotação acima da capacidade, profissionais não familiarizados com protocolos, escassez de EPI e preferência por acesso femoral em pacientes prono. Entre 2022 e 2024 as taxas melhoraram parcialmente, mas não retornaram ao pré-pandemia em várias redes — e a resistência seguiu crescendo, com maior proporção de enterobactérias produtoras de carbapenemase e de Acinetobacter resistente a carbapenêmicos em relatórios da ECDC, do CDC e da OMS.

03Principais patógenos e marcadores de resistência

O grupo ESKAPE concentra os patógenos de maior impacto e resistência: Enterococcus faecium (VRE), Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae (ESBL e carbapenemases), Acinetobacter baumannii (carbapenemases OXA), Pseudomonas aeruginosa (resistência por mutações cromossômicas e porosas) e Enterobacteriaceae em geral. A lista de patógenos prioritários da OMS (BPPL 2024) coloca na categoria crítica as enterobactérias resistentes a carbapenêmicos e à cefalosporina de terceira geração e o Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos — exatamente os perfis que dominam os surtos de UTI brasileiras. O estudo de carga global da resistência (Lancet 2022) estimou 4,95 milhões de mortes associadas e 1,27 milhão diretamente atribuídas à resistência bacteriana em 2019, com as infecções respiratórias e da corrente sanguínea liderando a mortalidade.

04Fisiopatologia: do biofilme à bacteriemia

As IRAS associadas a dispositivos compartilham um mecanismo central: o biofilme. Bactérias aderem à superfície do cateter, sonda ou tubo, produzem matriz de exopolissacarídeo (glicocálix) e formam comunidades sessis com gradientes de oxigênio e nutriente. Dentro do biofilme, as bactérias dividem lentamente e são 100 a 1.000 vezes menos suscetíveis aos antimicrobianos, além de protegidas da fagocitose. Células planctônicas liberadas do biofilme podem atingir a corrente sanguínea — por isso a cura definitiva da infecção de cateter geralmente exige a RETIRADA do dispositivo, e a falha clínica após 48-72 h de terapia adequada com cateter mantido é indicação de remoção.

• PAVM: microaspiração de secreção orofaríngea ao redor do balonete (cuff) é o principal mecanismo; contribuem a colonização gástrica por falta de jejum profilático, posição supina e depressão da tosse e do nível de consciência.
• ITU-AC: biofilme na sonda vesical e refluxo de urina da bolsa (quebra do sistema fechado) levam à bacteriúria quase universal após um mês de cateterismo; a maioria dos episódios é assintomática.
• ITPVC: contaminação do hub e da conexão, infusão de fluidos contaminados e colonização da pele no sítio de inserção migram pelo trajeto externo (primeira semana) ou interno (mais de 10 dias).
• ISC: carga bacteriana no sítio cirúrgico (contaminação endógena dependente da classe da ferida), técnica, tempo de internação pré-operatória, hipotermia, hiperglicemia e hipóxia tecidual.
• C. difficile: disbiose por antibióticos remove a microbiota protetora; esporos germinam no cólon e as toxinas TcdA e TcdB inativam Rho GTPases, causando necrose epitelial, secreção de citocinas e colite pseudomembranar.

Na cadeia de transmissão exógena, as mãos do profissional são o veículo dominante: contato direto com o paciente colonizado ou com o ambiente próximo (cama, grades, monitores — que podem permanecer contaminados por dias, sobretudo com A. baumannii e C. difficile) seguido de contato com outro paciente. Daí o papel central da higiene das mãos nos cinco momentos da OMS: antes do contato com o paciente, antes de procedimento asséptico, após exposição a fluidos, após o contato com o paciente e após o contato com o entorno. Vias complementares incluem gotículas (influenza, SARS-CoV-2), aerossóis (tuberculose, sarampo) e veículos comuns (broncoscópios, soluções multidose, água).

05Apresentação clínica por síndrome

Febre é o sinal de alerta mais frequente, mas é inespecífica e pode estar ausente em idosos, neutropênicos e pacientes em uso de corticoide. Cada síndrome tem a sua combinação característica, e o reconhecimento precoce depende de correlacionar o quadro com o dispositivo presente e o tempo de uso. Nunca esqueça: deterioração clínica inexplicada em paciente com cateter central ou drenagem prolongada deve levantar hipótese de infecção da corrente sanguínea até prova em contrário.

• PAVM: febre, leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta novo piorada, queda da relação PaO2/FiO2 e novo infiltrado ou progressão de infiltrado na radiografia; o início depois de 48 h de intubação é a regra, com pico entre o 5º e o 10º dia.
• ITPVC: calafrios vigorosos (frequentemente temporais com infusão), febre, taquicardia, hipotensão; sinais locais (eritema, endurecimento e dor no túnel ou sítio de inserção) podem existir, mas sua ausência NÃO afasta o diagnóstico; hemoculturas positivas para Staphylococcus coagulase-negativa em duas amostras sugerem cateter como fonte.
• ITU-AC: em paciente cateterizado, nova febre ou instabilidade sem outro foco, urina turva ou com odor, e, fora da sonda, disúria, urgência e dor suprapúbica; bacteriúria assintomática (comum) não é infecção.
• ISC: dor ou aumento da sensibilidade local, calor, eritema, edema e secreção (serosa, serosanguinolenta ou purulenta) dentro de 30 dias do procedimento; deiscência e fasciíte necrosante configuram formas graves.
• C. difficile: diarreia aquosa sem sangue, febre, dor e distensão abdominal, leucocitose (frequentemente acima de 15.000/mm3) e, nas formas graves, íleo e megacólon tóxico; o uso de antibiótico nas 8 semanas anteriores está presente na imensa maioria.

06Diagnóstico: critérios da ANVISA/CDC e exames com desempenho

No Brasil, a vigilância usa os critérios diagnósticos padronizados da ANVISA (Critérios Diagnósticos de IRAS, 2ª edição, 2017, baseados no NHSN/CDC), obrigatórios para notificação e comparáveis entre serviços. A regra geral exige sinais/sintomas clínicos compatíveis MAIS achados laboratoriais ou de imagem — a positividade microbiológica isolada define colonização, e não infecção. A tabela resume os critérios operacionais mais cobrados.

Detalhes técnicos valem ponto de prova: hemoculturas devem ser coletadas antes do primeiro antimicrobiano, com duas amostras de sítios distintos e volume de 8 a 10 mL por frasco em adultos (o volume é o principal determinante do rendimento — cada mL adicional aumenta a positividade em cerca de 3%). O tempo diferencial de positividade entre amostra do cateter e periférica maior que 2 horas tem boa acurácia para identificar o cateter como fonte. Na PAVM, escalas como o CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score, máximo 12 pontos; escore acima de 6 sugere pneumonia) ajudam, mas não substituem o julgamento clínico. Procalcitonina e PCR podem apoiar decisão de suspender antibiótico, com parcimônia na interpretação.

07Tratamento: antimicrobianos com doses, vias e duração

O tratamento das IRAS segue três mandamentos: iniciar empírico e amplo quando há sepse, obter culturas antes da primeira dose, e descalçar (desescalar) assim que a identificação e a susceptibilidade chegam. O controle da fonte é insubstituível: remover o cateter, drenar coleções, desbridar tecido necrótico e descontinuar dispositivos desnecessários. A escolha empírica depende do perfil local de resistência — em serviços com alta prevalência de enterobactérias produtoras de carbapenemase, o esquema inicial de infecção grave já nasce com ceftazidima-avibactam ou polimixina.

08Prevenção: bundles com eficácia comprovada

Bundle é o pacote de medidas baseadas em evidência que, aplicadas conjuntamente (all or none), reduzem de forma mensurável a incidência de IRAS. O clássico estudo de Pronovost em Michigan (NEJM 2006) mostrou redução de até 66% nas infecções de corrente sanguínea associadas a cateter central com a implantação de checklist durante a inserção — marco do movimento de segurança do paciente. Os bundles abaixo seguem as recomendações internacionais (SHEA/IDSA/APIC, atualizações 2022-2023) e os cadernos da ANVISA.

• Bundle de cateter central (inserção): higiene das mãos; barreiras máximas de assepsia (avental estéril, campo corporal inteiro, máscara e gorro); antissepsia da pele com clorexidina alcoólica a 2% (maiores de 2 meses); evitar acesso femoral de rotina; preferência por guiamento ultrassonográfico; checklist conduzido por profissional capacitado com poder de interromper o procedimento.
• Bundle de manutenção de cateter: revisão diária da necessidade com retirada precoce; curativo oclusivo impermeável (preferência por clorexidina-impregnado em adultos);assepsia do hub com álcool 70% ou clorexidina antes de cada acesso; troca de equipo conforme protocolo e quando indicado; não trocar rotineiramente cateter apenas por tempo de permanência.
• Bundle de PAVM (atualização SHEA/IDSA 2022): cabeceira elevada 30-45 graus; interrupção diária da sedação com teste de extubação; higiene oral com escovação (a clorexidina de rotina foi RETIRADA da recomendação de 2022 por sinal de possível aumento de mortalidade); drenagem de secreção subglótica quando ventilação prevista maior que 48-72 h; pressão do balonete 20-30 cmH2O; troca de circuito somente quando sujo ou com falha; evitar profilaxia de úlcera de estresse sem indicação.
• Bundle de ITU-AC: questionar diariamente a indicação da sonda; preferir alternativas (coletor peniano, fralde, cisto intermitente em selecionados); inserção asséptica com sistema fechado; manter a bolsa abaixo do nível da bexiga, sem desconexões; NÃO trocar a sonda em intervalos fixos de rotina; NÃO usar irrigação vesical contínua nem antibiótico profilático de rotina.
• Bundle de ISC: antibioticoprofilaxia dentro de 60 minutos da incisão (120 min para vancomicina e fluoroquinolonas); redose intraoperatória após 3-4 h ou perda sanguínea maior que 1.500 mL; tricotomia com tricotomizador, nunca lâmina, o mais próximo possível da cirurgia; normotermia maior ou igual a 36 °C; glicemia menor que 200 mg/dL; oxigenoterapia suplementar perioperatória em pacientes intubados.

Além dos bundles por dispositivo, três estratégias horizontais protetem todos os pacientes. Primeira: higiene das mãos com preparação alcoólica 70% (esfregaço de 20-30 s) nos cinco momentos, reservando água e sabão para mãos visivelmente sujas e para cuidados em C. difficile (o álcool não inativa esporos). Segunda: precauções adicionais baseadas na transmissão, com quarto privativo e EPI para patógenos MDR e agrupamento (coorte) de pacientes colonizados em surtos. Terceira: descolonização de portadores de MRSA em alto risco (cirurgias cardíacas e ortopédicas de alto volume, UTIs com prevalência alta): mupirocina 2% tópica nasal 2 vezes ao dia por 5 dias associada a banhos com clorexidina 2%.

09Stewardship antimicrobiano e vigilância pós-pandemia

Programas de stewardship (uso racional de antimicrobianos) são obrigatórios e sua estrutura foi consagrada pela diretiva da ANVISA RDC 222/2018, que exige nos hospitais com leitos de UTI a composição de serviço de controle e prevenção de infecção com equipe multidisciplinar (médico, de preferência infectologista, enfermeiro e farmacêutico), avaliação prospectiva com feedback de prescrições de antimicrobianos restritos, fluxo de autorização e indicadores de consumo (DDD por 100 leitos-dia) e de resistência. O pacote mínimo com melhor evidência inclui: autorização prévia para drogas de reserva, descalço guiado por cultura em 48-72 h, duração definida na prescrição (a data de parada), troca de IV para VO quando estável (sequential therapy) e protocolos de empiria local baseados em microbiologia do próprio serviço.

• Vigilância: notificação das IRAS do NHSN/ANVISA é obrigatória; a taxa ajustada por risco (device-days) permite comparação entre serviços e detecção de surtos.
• Screening de colonização por MDR em pacientes de risco (transferência de outro hospital, internação prévia recente, hemodiálise) na admissão, com isolamento até resultado.
• Saneamento do ambiente: limpeza terminal entre pacientes, superfícies de alto toque com fricção desinfetante, valorização de terminal cleaning auditado (marcadores fluorescentes e ATP).
• Pós-pandemia: a OMS recomenda um núcleo mínimo de PCI em todo serviço (coordenador designado, capacitação anual da equipe e indicadores de higiene das mãos); relatos de 2020-2022 documentaram quedas de adesão à higiene das mãos em diversos países, tornando-a o indicador que mais exige reconstrução na década atual.
• Tecnologia: alertas eletrônicos de dose/interação, machine learning para prever surtos e colonização por MDR, painéis de tempo real de consumo — aplicáveis, mas não substituem cultura de segurança.

10Complicações, prognóstico e desfechos

As IRAS prolongam a internação (em média 4 a 9 dias extras, mais na PAVM e na bacteremia), elevam custos e aumentam a mortalidade. A bacteremia associada a cateter por S. aureus tem mortalidade atribuível estimada em 12% a 25% e complicações metastáticas (endocardite, osteomielite, abscessos) em 10% a 30% — obrigando ecocardiograma e reavaliação de duração. A PAVM cursa com mortalidade bruta alta (reflete a gravidade de base) e mortalidade atribuível em torno de 10%; a ITU-AC raramente mata, mas é porta de entrada para bacteriemia por gram-negativos em idosos. C. difficile grave evolui para megacólon tóxico, need de colectomia e choque, com mortalidade que pode superar 30% nas formas fulminantes; recorre em 15% a 25% dos casos, geralmente 1 a 3 semanas após o fim do tratamento, e recorrência múltipla indica transplante de microbiota fecal.