Infecções do Trato Urinário: Classificação, Fatores de Risco, Tratamento e Prevenção

As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as infecções bacterianas mais comuns da prática médica, com cerca de 150 milhões de casos por ano no mundo. Ao longo da vida, 50 a 60% das mulheres terão pelo menos um episódio, e 20 a 30% delas terão recorrência em poucos meses. Na atenção hospitalar, a ITU associada a cateter vesical é a infecção relacionada à assistência à saúde mais frequente, respondendo por cerca de 30 a 40% das infecções hospitalares. Para a prova, o estudante precisa dominar três habilidades: distinguir ITU não complicada de complicada e decidir o cenário de tratamento ambulatorial ou hospitalar; escolher o antimicrobiano empírico com dose, via e duração corretas, respeitando o padrão local de resistência; e reconhecer que bacteriúria assintomática quase nunca se trata, com exceções precisas (gestação e procedimentos urológicos sangrentos).

01Definição e classificação

ITU é a invasão e multiplicação de microrganismos em qualquer segmento do trato urinário, da uretra ao parênquima renal, com ou sem sintomas. A classificação clínica é a ferramenta mais útil porque define prognóstico, exames e duração do tratamento. A ITU não complicada ocorre em mulher jovem não gestante, com trato urinário normal e sem comorbidades; a complicada ocorre quando há fator que aumenta risco de falha ou complicações: homem, gestação, obstrução ou cálculo, cateter ou instrumentação, imunossupressão, transplante renal, diabete de difícil controle, anomalias anatômicas ou função renal alterada. A ITU recorrente é definida por 2 ou mais episódios em 6 meses ou 3 ou mais em 12 meses, e se subdivide em recaída (mesma cepa persistente, sugere foco não tratado) e reinfecção (nova cepa ou mesma cepa após intervalo longo, resposta à colonização).

02Epidemiologia e resistência antimicrobiana

A ITU é muito mais frequente em mulheres (uretra curta e próxima da região perineal colonizada): a incidência anual de cistite em mulheres de 20 a 40 anos chega a 0,5 a 0,7 episódios por pessoa-ano em grupos sexualmente ativos. Os adolescentes e adultos jovens têm pico ligado ao início da atividade sexual e aos métodos contraceptivos de barreira com espermicida; na pós-menopausa, o hipoestrogenismo e o prolapso elevam a incidência. A Escherichia coli causa 70 a 95% das ITUs não complicadas, seguida por Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis (associado a cálculos de estruvita por urease) e Staphylococcus saprophyticus (5 a 15% das cistites de mulheres jovens saudáveis, com pico no fim do verão e outono). Staphylococcus aureus em urocultura deve levantar suspeita de bacteriúria hematogênica e foco distante.

O ponto crítico para a escolha empírica é a resistência local. As diretrizes recomendam não usar um antimicrobiano empírico quando a resistência de E. coli local excede 20%: no Brasil, as fluoroquinolonas e o sulfametoxazol-trimetoprima frequentemente ultrapassam esse limiar em comunidades e hospitais, o que tornou nitrofurantoína e fosfomicina as bases do tratamento empírico da cistite. Nas ITUs complicadas e hospitalares, a prevalência de Enterobacterales produtores de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) cresce, exigindo cefalosporina de espectro estendido venosa ou carbapenêmico nas apresentações graves. Resistência e uso prévio de antimicrobianos são os preditores mais fortes de patógeno resistente em urocultura: perguntar sobre antibióticos nos últimos 3 meses é obrigatório.

03Fisiopatologia e fatores de risco

A via de infecção é ascendente na grande maioria dos casos: bactérias fecais colonizam o vestíbulo vaginal e o períneo, ascendem pela uretra e alcançam a bexiga, onde aderem ao urotélio. As cepas de E. coli uropatogênicas (UPEC) expressam fatores de virulência decisivos: fímbrias tipo 1, cuja adesina FimH liga-se a resíduos de manose nas uroplaquinas do urotélio vesical; fímbrias P, ligadas a receptores globosídeos no urotélio renal e associadas à pielonefrite; hemolisina, sideróforos (aerobactina) e cápsula K, que lesionam células e competem com a resposta imune pelo ferro. Dentro das células uroteliais, as UPEC formam comunidades bacterianas intracelulares e reservatórios quiescentes que escapam aos antimicrobianos e explicam recorrências com a mesma cepa semanas depois. No cateter, a infecção é diferente: bactérias formam biofilme aderido à superfície da sonda, protegido da ação de antibióticos e da defesa do hospedeiro.

Do lado do hospedeiro, a colonização vaginal por Enterobactérias favorece-se da queda de lactobacilos (antibióticos, espermicidas, hipoestrogenismo). Fatores genéticos mudam a suscetibilidade: mulheres não secretoras de antígenos Lewis e do grupo ABO têm receptores mais acessíveis à adesão, e indivíduos com antígeno P1 são mais suscetíveis a pielonefrite por cepas com fímbrias P. A tabela a seguir organiza os fatores de risco cobrados em prova com o respectivo mecanismo e a medida preventiva correspondente.

04Apresentação clínica

A cistite aguda cursa com disúria, polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica, podendo somar hematúria macroscópica e urina fétida; o ponto decisivo é a ausência de febre e de dor lombar. Em mulher jovem com esse quadro típico, a probabilidade pré-teste de ITU é alta e o tratamento empírico é aceito sem exames (IDSA). A pielonefrite aguda cursa com febre (geralmente maior que 38 graus), dor à percussão do ângulo costovertebral, náuseas e vômitos; sintomas de cistite podem estar ausentes em parcela dos casos, e a evolução pode ser insidiosa em idosos, diabéticos e imunossuprimidos. Sinais de urosepse (hipotensão, taquicardia, confusão, oligúria, frio de extremidades) determinam internação imediata.

Situações especiais merecem atenção. No homem, toda ITU deve ser avaliada como complicada e leva em conta a prostatite aguda: febre alta, calafrios, disúria, dor perineal e à palpação da próstata (bilateralmente tensa e quente, e a massagem prostática é contraindicada na fase aguda por risco de bacteriemia). Na gestante, a pielonefrite associa-se a parto prematuro e exige internação. No paciente cateterizado, febre sem outra fonte, com ou sem início recente de confusão e dor suprapúbica, define a suspeita de ITU-CV, lembrando que a bacteriúria assintomática em sondados é quase universal ao fim de um mês de cateterismo e não se trata. No idoso institucionalizado, confusão aguda isolada com urocultura positiva raramente é ITU: a maioria desses episódios não se beneficia de antibiótico.

• Critérios de internação na ITU: vômitos que impedem tratamento oral, sinais de sepse ou instabilidade hemodinâmica, gestação, suspeita de obstrução ou abscesso, comorbidades graves, falha de tratamento ambulatorial em 48 a 72 horas e dúvida diagnóstica com doença grave.
• Sinais de alarme para complicação anatômica: massa lombar (abscesso perinefrético), piora apesar de tratamento adequado por 72 horas, ITU recorrente pela mesma cepa (recaída), cálculo e sepse com piúria (obstrução infectada exige drenagem urgente).
• Diagnósticos que simulam cistite: vaginite (corrimento, prurido, dispareunia), uretrite por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e micoplasmas urogenitais (disúria com corrimento uretral em ambos os sexos), cistite intersticial (dor vesical crônica sem infecção) e dermatites vulvares.

05Diagnóstico e exames de imagem

O exame de urina tipo 1 (EAS/UST) e a urocultura têm papéis distintos do que o estudante costuma decorar. Na cistite típica da mulher não gestante, o diagnóstico é clínico e empírico, e o EAS é opcional. A urocultura é obrigatória na pielonefrite, na ITU complicada, no homem, na gestante, nas recorrências e na falha terapêutica. Os critérios quantitativos clássicos de Kass (100 mil UFC/mL em jato médio) foram revisados pela IDSA: em mulher sintomática, 100 UFC/mL de E. coli já são altamente preditivos, e limiares de mil a 10 mil UFC/mL são aceitos conforme a apresentação clínica.

A imagem não é rotina na ITU simples. Indica-se ultrassonografia nas recorrências, na suspeita de obstrução ou cálculo e na anuria ou piora da função renal. A tomografia com contraste é o exame de escolha para complicações da pielonefrite: abscesso renal e perinefrético, pielonefrite enfisematosa (gás no parênquima, típica de diabéticos, com mortalidade relevante) e pielonefrite crônica ou xantogranulomatosa. Hemoculturas são recomendadas na pielonefrite hospitalizada e na sepse, positivas em cerca de 20 a 30% dos casos de pielonefrite moderada a grave, e devem ser coletadas antes do antibiótico sempre que possível.

06Tratamento antimicrobiano: esquemas com doses

Os princípios do tratamento são: escolher droga de primeira linha conforme resistência local, usar a menor duração eficaz, reservar fluoroquinolonas (papel único na pielonefrite e prostatite) e reavaliar em 48 a 72 horas. Na cistite aguda não complicada, as opções preferidas pela IDSA e pela diretriz brasileira do Projeto Diretrizes (AMB/CFM) são nitrofurantoína, fosfomicina trometamol em dose única e sulfametoxazol-trimetoprima apenas quando a resistência local de E. coli for inferior a 20%. Fluoroquinolonas não devem ser droga de primeira linha empírica para cistite, nem por uma dose única, porque sacrificam uma classe essencial e selecionam resistência.

Na pielonefrite, o primeiro passo é estratificar: casos leves, tolerando via oral e sem comorbidas podem receber tratamento oral ambulatorial com fluoroquinolona (que atinge concentração tissular renal alta) ou cefalosporina oral, precedida em alguns serviços de uma dose de ceftriaxona intravenosa ou intramuscular. Casos moderados a graves, gestantes e vômito importante exigem internação com terapia venosa e troca para oral após melhora clínica e termólise, completando o esquema por via oral. As durações modernas são mais curtas do que se ensinava: 5 a 7 dias para drogas de alta eficácia (fluoroquinolona, por exemplo levofloxacino 750 mg por dia por 5 dias) e 10 a 14 dias para beta-lactâmicos ou ITU complicada com fatores persistentes, sempre com reavaliação da urocultura quando disponível.

Falha de tratamento em 48 a 72 horas (febre persistente ou sintomas mantidos) obriga urocultura e reconsiderar o diagnóstico: resistência do patógeno, obstrução por cálculo, abscesso perinefrético, prostatite não tratada adequadamente ou fonte não urinária. Em sepse do trato urinário, o manejo segue o protocolo de sepse: cristaloide, lactato, antibiótico venoso na primeira hora, controle do foco (retirada de sonda, drenagem de abscesso, desobstrução) e suporte de órgãos.

07Prevenção: estratégias com evidência

Na ITU recorrente, antes da profilaxia, corrigem-se fatores modificáveis: trocar contraceptivo espermicida, tratar atrofia vaginal na pós-menopausa, revisar hábitos (hidratação adequada e micção pós-coito são de baixo risco, com evidência limitada) e afastar causas anatômicas. Profilaxia antimicrobiana contínua ou pós-coital reduz recorrências em 80 a 90% enquanto usada, mas tem custo em resistência: no ensaio de Beerepoot (2011), a profilaxia diária com sulfametoxazol-trimetoprima reduziu episódios de 4,0 para 1,8 por ano, porém elevou a resistência de E. coli ao próprio esquema de cerca de 20 a 25% para mais de 80% em um mês de uso. Por isso, medidas não antimicrobianas ganharam posição de destaque.

Na ITU associada a cateter, a prevenção é assistencial e não medicamentosa: o melhor momento para intervir é antes da sondagem. Cada dia de cateter aumenta o risco de bacteriúria em 3 a 7%; após um mês, praticamente todos os pacientes sondados têm bacteriúria, o que reforça que tratar cultura positiva em sondado assintomático só gera resistência. O pacote de prevenção recomendado pela IDSA e adotado em programas brasileiros de segurança do paciente inclui: questionar diariamente a necessidade real da sonda, preferir coletor peniano ou cateterismo intermitente quando apropriado, inserir a sonda com técnica asséptica, manter sistema fechado de drenagem, manter bolsa abaixo do nível da bexiga, não trocar rotineiramente a sonda em intervalos fixos e nunca usar antibiótico profilático para bacteriúria do cateter. Retirar a sonda o mais cedo possível permanece a intervenção isolada de maior impacto.

08Complicações e prognóstico

A cistite não complicada tratada tem resolução acima de 90% e prognóstico excelente; complicações surgem sobretudo na pielonefrite e nas ITUs complicadas. Sepse do trato urinário é uma das portas de entrada mais frequentes de sepse grave e choque séptico, especialmente em idosos e portadores de obstrução; a mortalidade do choque séptico de origem urinária é comparável à de outras fontes e depende do controle rápido do foco. O abscesso renal e o perinefrético ocorrem em cerca de 0,2% das pielonefrites hospitalizadas e exigem drenagem percutânea quando maiores que 3 cm ou em deterioração clínica. A pielonefrite enfisematosa, típica do diabético, combina gás no parênquima renal e mortalidade elevada, com tratamento que vai de antibiótico venoso e drenagem a nefrectomia de urgência nos casos extensos. Nas crianças com refluxo vesico-ureteral e nas ITUs de repetição, a pielonefrite crônica deixa cicatrizes renais que podem evoluir para doença renal crônica e hipertensão; no adulto sem obstrução, a ITU recorrente raramente causa perda de função renal. A prostatite crônica e a cistite recorrente impactam qualidade de vida e sexualidade, e o manejo exige disciplina no uso de antimicrobianos para não transformar recorrência em resistência.

09Pontos de prova e erros comuns