Tratamento e Profilaxia do HIV: TARV, PrEP e PEP do Início ao Seguimento

O Brasil foi o primeiro país em desenvolvimento a garantir acesso universal e gratuito à terapia antirretroviral (TARV) pelo SUS, e o manejo do HIV virou tema obrigatório em infectologia, clínica médica e provas de residência. Mais de 1 milhão de brasileiros vivem com HIV, com cerca de 40 a 45 mil novos casos notificados por ano na última década e detecção marcadamente maior em homens que fazem sexo com homens e em mulheres trans. Para a prova, o estudante precisa dominar quatro eixos: tratar todas as pessoas vivendo com HIV independentemente do CD4, prevenir antes da exposição com a PrEP, prevenir depois da exposição com a PEP e prevenir complicações com a profilaxia das infecções oportunistas.

01Quando iniciar a TARV: a evidência do START e o tratamento como prevenção

A recomendação atual do PCDT brasileiro (2024), do DHHS e do painel IAS-USA é iniciar TARV para toda pessoa com diagnóstico de HIV, independentemente da contagem de CD4 ou da carga viral, idealmente nos primeiros dias após o diagnóstico. O ensaio estratégico START randomizou 4.685 adultos assintomáticos para início imediato (com CD4 acima de 500) versus início diferido (quando o CD4 caísse a 250) e foi interrompido precocemente por benefício: o grupo de início imediato reduziu em 57 por cento os eventos graves combinados (doenças definidoras e não definidoras de aids e mortes). O HPTN 052 completou o argumento de saúde pública: pessoas com carga viral suprimida transmitiram o HIV a seus parceiros sexuais 96 por cento menos, consolidando o conceito de tratamento como prevenção e a máxima indetectável igual a intransmissível.

02Classes de antirretrovirais: mecanismos, representantes e doses

Fixe a lógica: o esquema padrão sempre combina dois ITRN como base (trás) mais um terceiro agente de outra classe (frente), hoje quase sempre um inibidor da integrase. Monoterapia jamais é aceita, e a troca de um único fármaco de um esquema em falha é a receita para resistência.

03Esquema inicial preferido: o que o Brasil e o mundo recomendam

O PCDT brasileiro de 2024 estabelece como esquema inicial preferido tenofovir (TDF 300 mg ou TAF 25 mg) associado a lamivudina 300 mg (ou emtricitabina 200 mg) e dolutegravir 50 mg, todos em tomada única diária, existindo apresentação em comprimido único. As diretrizes do DHHS listam como preferidos bictegravir com TAF e FTC (comprimido único) e dolutegravir associado a TAF ou TDF com 3TC ou FTC. Abacavir mais lamivudina com dolutegravir é alternativa para quem não pode usar tenofovir, condicionada a HLA-B*5701 negativo. Sobre o dolutegravir em mulheres em idade reprodutiva, estudos populacionais (como o Tsepamo) mostraram risco de defeito de tubo neural da ordem de 2 a 3 por 1.000 conceptos expostos na concepção, pouco acima do risco de base, e o benefício da alta barreira genética manteve o fármaco como preferido inclusive na gestação.

• Antes de iniciar: carga viral e CD4 basais, genotipagem de resistência (disponível no SUS antes do primeiro esquema), hemograma, creatinina com taxa de filtração glomerular, transaminases, glicemia e perfil lipídico.
• Sorologias para hepatites B e C, sífilis, toxoplasmose e pesquisa de tuberculose ativa e latente (essencial antes de qualquer imunossupressão diagnóstica).
• HLA-B*5701 antes de abacavir; teste de gravidez e conversa sobre desejo reprodutivo em pessoas que podem engravidar.
• Atualizar vacinas: hepatite B (com sorologia pós-vacinal), HPV, influenza anual, pneumocócicas, COVID-19, dTpa e, quando CD4 acima de 200, vacinas vivas conforme indicação.

04Falha terapêutica e resgate

Falha virológica é a incapacidade de atingir ou manter a supressão viral: o PCDT brasileiro considera falha a carga viral persistente acima de 1.000 cópias/mL após pelo menos 6 meses de tratamento com uso correto relatado. Antes de rotular como resistência, confirme adesão (causa de longe mais comum), tempo de uso, intolerâncias e interações medicamentosas (inclusive fitoterápicos e anticonvulsivantes). O resgate deve conter pelo menos dois, idealmente três, fármacos plenamente ativos guiados por genotipagem: construção clássica é darunavir potencializado com ritonavir mais dolutegravir 50 mg a cada 12 h mais ITRN otimizado. Falha imunológica isolada (CD4 que não sobe apesar de carga viral indetectável) não é indicação de troca de esquema: exige investigar adesão, infecções, neoplasias e fatores como idade e nadir de CD4.

05Monitoramento e síndrome inflamatória de reconstituição imune

Após o início da TARV, repita a carga viral em 8 a 12 semanas esperando queda de pelo menos 1 log10 cópias/mL e, depois, carga viral e CD4 a cada 3 a 4 meses; com supressão sustentada e CD4 acima de 500, o intervalo pode se alongar para 6 meses em pacientes aderentes. A síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS ou SIRI) acomete 10 a 30 por cento de quem inicia TARV com imunossupressão avançada, nas primeiras 4 a 8 semanas: piora paradoxal de infecção oportunista prévia ou oculta (tuberculose, micobacterioses, citomegalovírus, criptococose, herpes) pela recuperação abrupta da resposta imune específica. O manejo é manter a TARV, tratar a infecção de base e usar corticoide (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia com retirada gradual) nos casos graves; casos muito graves e não reconhecidos podem exigir suspensão temporária.

06Profilaxia primária de infecções oportunistas

A queda do CD4 define a profilaxia primária. Com a recuperação imune sob TARV, todas podem ser suspensas quando os limiares de CD4 se sustentam acima do corte por pelo menos 3 meses (repetição em duas medidas). Memorize os pares limiar e droga, porque aparecem em prova todos os anos.

Não há profilaxia primária de rotina para criptococose ou histoplasmose mesmo em área endêmica: a estratégia é diagnóstico precoce. Vacinas vivas (tríplice viral, varicela, febre amarela) contraindicam-se com CD4 abaixo de 200 céls/mm3, e a BCG é contraindicada em qualquer pessoa vivendo com HIV.

07PrEP: profilaxia pré-exposição oral e injetável

A PrEP oral brasileira usa o comprimido combinado de tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg, 1 comprimido por dia de forma contínua (no restante do mundo, a combinação é tenofovir com emtricitabina, com eficácia equivalente). A proteção máxima para relações sexuais anais é alcançada após 7 dias de uso diário, e para exposição vaginal após 21 dias, diferença que decorre da farmacocinética tecidual e que explica por que o esquema sob demanda não serve para mulheres. O esquema chamado 2-1-1 (event-driven) foi validado apenas em homens que fazem sexo com homens no ensaio IPERGAY, com redução de 86 por cento das infecções: 2 comprimidos de 2 a 24 horas antes da relação, 1 comprimido 24 horas depois e 1 comprimido 48 horas depois da primeira dose.

A PrEP é indicada para pessoas com risco substancial e repetido de aquisição: parceria com carga viral detectável ou desconhecida, homens que fazem sexo com homens e mulheres trans com relações anais receptivas sem preservativo consistente, pessoas em contexto de alta prevalência, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis e quem repete PEP. Gravidez e amamentação não contraindicam a PrEP oral. O cabotegravir de ação prolongada, avaliado e incorporado no SUS após recomendação da Conitec, é opção para quem prefere não tomar comprimido diário, exigindo programa de acompanhamento trimestral rigoroso e janela longa após a última dose (os níveis persistem por meses, o que pode selecionar vírus resistente se a infecção ocorrer e não for detectada).

08PEP: profilaxia pós-exposição em até 72 horas

A PEP é indicada após exposição significativa de risco: acidente percutâneo com sangue (risco basal de transmissão de cerca de 0,3 por cento), exposição de mucosa (cerca de 0,09 por cento) ou de pele com solução de continuidade, e exposição sexual receptiva sem proteção com fonte sabidamente infectada com carga viral detectável ou de status desconhecido com alta probabilidade de infecção. Deve começar o mais rápido possível, sempre dentro de 72 horas, e ser mantida por 28 dias completos. O esquema brasileiro atual é tenofovir 300 mg mais lamivudina 300 mg (ou emtricitabina 200 mg) associado a dolutegravir 50 mg, todos 1 vez ao dia; raltegravir 400 mg a cada 12 h é alternativa em caso de intolerância ou interação.

• Caracterize a exposição (tipo de fluido, profundidade, volume) e a fonte (carga viral, CD4, uso de TARV, sorologias para HBV, HCV e HIV).
• Colha testes basais da pessoa exposta: HIV Ag/Ab de 4ª geração, HBsAg e anti-HBs, anti-HCV, sífilis e, quando pertinente, teste de gravidez e gonococcia/chlamydia.
• Inicie a PEP imediatamente, sem aguardar resultados, e reavalie em até 72 horas conforme o resultado da fonte; se a fonte for comprovadamente negativa, suspende-se.
• Reavalie em 5 a 7 dias para adesão e efeitos adversos e reforce a necessidade de completar 28 dias.
• Repita a sorologia de HIV em 6 semanas e 3 meses (e 6 meses quando houver coexposição a HCV); oriente uso de preservativo e não compartilhamento de seringas durante todo o período.

09Prevenção da transmissão vertical (PTMI)

Toda gestante com HIV deve iniciar ou manter TARV o quanto antes, com meta de carga viral indetectável no terceiro trimestre e no parto; o esquema preferido no Brasil é tenofovir mais lamivudina mais dolutegravir, considerado seguro na gestação. Parto vaginal é permitido com carga viral indetectável; com carga viral acima de 1.000 cópias/mL ou desconhecida, indica-se zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto (carga de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/h até o clampeamento), associada à consideração de cesárea. O recém-nascido recebe zidovudina oral nas primeiras 2 horas de vida por 6 semanas, escalonada para esquema triplo (com 3TC e nevirapina) quando a mãe não alcançou supressão viral. Com o conjunto de medidas, a transmissão vertical cai dos 15 a 45 por cento sem intervenção para menos de 1 por cento. A amamentação foi historicamente contraindicada no Brasil, com recomendações em atualização à luz da supressão viral sustentada.

10Complicações crônicas, comorbidades e prognóstico

Com TARV eficaz e diagnóstico precoce, a expectativa vida de quem vive com HIV aproxima-se da população geral, e a aids tornou-se condição crônica. Persiste, porém, excesso de risco cardiovascular, renal, ósseo, hepático e de neoplasias não definidoras (impulsionado por inflamação residual e por fatores tradicionais), além dos efeitos de classe: ganho de peso com dolutegravir e TAF, dislipidemia e lipodistrofia com inibidores da protease mais antigos, nefrotoxicidade e perda de densidade óssea com TDF, anemia e lipodistrofia com zidovudina. Pacientes com nadir de CD4 muito baixo mantêm risco aumentado de eventos não aids mesmo após recuperação imunológica, o que sustenta as campanhas de testagem rotineira em toda demanda espontânea por serviço de saúde e o início imediato do tratamento.