Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya - Diagnóstico Diferencial e Manejo

Dengue, Zika e chikungunya são arboviroses urbanas transmitidas principalmente pelo mosquito Aedes aegypti que compartilham febre e exantema, mas divergem em complicação-chave: a dengue causa escape plasmático e choque, o Zika causa malformações congênitas e a chikungunya causa artrite incapacitante. A dengue é a arbovirose mais importante do mundo: a OMS estima 100 a 400 milhões de infecções por ano, com cerca de metade da população mundial exposta em mais de 129 países endêmicos. Em 2024, o Brasil viveu a maior epidemia da história, com cerca de 6 milhões de casos prováveis e quase 6 mil óbitos por dengue, além de surtos graves de chikungunya no Norte e Nordeste. Para a prova, o estudante precisa sair sabendo: sinais de alarme da dengue e manejo por grupos A a D com volumes de hidratação, janelas dos testes diagnósticos (NS1, IgM, RT-PCR), contraindicação de anti-inflamatórios e aspirina, e os diferenciais clínicos entre as três arboviroses.

01Definição e classificação: arboviroses e os grupos da dengue

Arboviroses são vírus mantidos em ciclos entre artrópodes (arthropod-borne) e vertebrados; no meio urbano brasileiro, o vetor dominante é o Aedes aegypti, mosquito diurno que se reproduz em água parada. Existem quatro sorotipos de vírus dengue (DENV 1 a 4); a infecção por um sorotipo confere imunidade permanente ao mesmo sorotipo e proteção temporária e parcial aos demais, e é a infecção secundária heterotípica que concentra o risco de dengue grave. Desde 2009 a OMS substituiu a classificação antiga (febre hemorrágica da dengue e síndrome do choque da dengue) por uma classificação mais sensível para a prática: dengue sem sinais de alarme, dengue com sinais de alarme e dengue grave, que correspondem, no protocolo brasileiro, aos grupos A/B, C e D de manejo.

• Sinais de alarme (OMS/Ministério da Saúde): dor abdominal intensa ou sensibilidade à palpação; vômitos persistentes; acúmulo clínico de líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico); sangramento de mucosas; letargia e/ou irritabilidade; hepatomegalia maior que 2 cm; aumento progressivo do hematócrito com queda rápida das plaquetas.
• Dengue grave (1 dos 3 critérios): escape plasmático com choque ou desconforto respiratório por derrame e hipoalbuminemia; sangramento grave (hematomas extensos, hematêmese, melena); disfunção grave de órgãos, como AST/ALT maior ou igual a 1.000 U/L, comprometimento de consciência ou miocardite.
• Fases clínicas da dengue: fase febril (dias 1 a 3, febre alta, cefaleia, mialgia, artralgia, prostração), fase crítica (entre o 3º e o 7º dia, com a queda da febre: janela do escape plasmático e do choque) e fase de recuperação (reabsorção do líquido extravasado, com risco oposto de sobrecarga hídrica).
• Zika e chikungunya não têm classificação de gravidade equivalente: a gravidade do Zika está na infecção congênita e na síndrome de Guillain-Barré; a da chikungunya, nas formas atípicas (encefalite, miocardite) e na artrite crônica.

02Epidemiologia: por que o Brasil é epicentro

O Brasil concentra a maior carga de dengue das Américas, com epidemias cíclicas de 3 a 5 anos associadas à entrada ou predomínio de novos genótipos e sorotipos (em 2024, cocirculação de DENV 1, 2 e 3). A chikungunya foi introduzida no país em 2014 (Feira de Santana, Bahia) e estabeleceu transmissão endêmica, com surtos de alta letalidade em idosos e recém-nascidos; a Zika causou a emergência nacional de microcefalia em 2015-2016, com epicentro em Pernambuco, levando a OMS a decretar emergência de saúde pública internacional. Todas as três doenças são de notificação compulsória no SINAN. Fatores de risco para dengue grave: infecção secundária heterotípica, extremos de idade (lactentes e idosos), gestação, diabetes, hipertensão, doença renal crônica, obesidade e hepatopatias. A letalidade da dengue grave tratada oportunamente cai para menos de 1%, mas o choque não reconhecido e mal hidratado pode matar em horas, o que faz do reconhecimento da fase crítica o coração da prova.

03Fisiopatologia: do agravamento por anticorpos ao tropismo neural e articular

Na dengue, o vírus infecta dendríticos dérmicos, monócitos e macrófagos; a viremia e a proteína NS1 circulantes ativam complemento, mastócitos e cascata de citocinas (TNF-α, IL-6, IL-8), com disfunção do glicocálix endotelial e abertura das junções interendoteliais, gerando o escape plasmático característico da fase crítica. O mecanismo clássico cobrado em prova é o agravamento dependente de anticorpos (ADE): anticorpos não neutralizantes de uma infecção prévia por outro sorotipo formam complexos vírus-anticorpo que facilitam a entrada via receptores Fc-gama dos monócitos, aumentando a carga viral e a liberação de citocinas, por isso a dengue secundária é mais grave. A trombocitopenia combina supressão medular direta, destruição periférica imune e consumo; o aumento do hematócrito não é desidratação apenas, é hemoconcentração pelo escape de plasma.

• Zika: tropismo por células-tronco neurais do embrião - a infecção de progenitores do córtex induce apoptose e interrompe a neurogênese, explicando microcefalia, calcificações, ventriculomegalia e alterações oculares; também infecta placenta e persiste em sêmen, com transmissão sexual documentada.
• Chikungunya: alfavírus artritogênico que infecta macrófagos sinoviais e fibroblastos, mantendo inflamação articular que perpetua artralgia e artrite por meses a anos após a fase aguda.
• Na dengue, a reabsorção do líquido extravasado na fase de recuperação explica a piora de edema pulmonar quando a hidratação não é reduzida a tempo: o raciocínio volêmico muda de letra a cada fase.

04Apresentação clínica e diagnóstico diferencial entre as três

Dengue clássica: febre alta (39-40 °C) de início súbito por 2 a 7 dias, cefaleia, dor retroorbitária, mialgias e artralgias intensas (febre quebra-ossos), prostração, náuseas, exantema maculopapular que pode surgir na convalescência com descamação e prurido, petéquias e prova do laço positiva. A chikungunya diferencia-se pela artralgia devastadora, simétrica, de mãos, punhos, tornozelos e pés, com incapacitação para marcha e, frequentemente, edema periarticular, além de febre alta de início abrupto com queda rápida em 2-3 dias. O Zika é a mais branda das três: febre baixa (37,5-38,5 °C) ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso que começa no rosto e desce, conjuntivite não purulenta (hiperemia sem secreção), artralgia de pequenas articulações com edema, cefaleia e astenia, resolvendo-se em 3-7 dias.

05Diagnóstico laboratorial: janelas e limitações de cada teste

O diagnóstico é clínico-epidemiológico e a sorologia nunca atrasa a decisão terapêutica: a suspeita de dengue com sinais de alarme é indicação de internação e hidratação independentemente do resultado laboratorial. Na dengue, o antígeno NS1 (ELISA) é positivo na fase febril, sobretudo nos primeiros 5 dias, com sensibilidade relatada de aproximadamente 60-90% (maior no início e na infecção primária) e especificidade elevada (95-100%); A IgM (ELISA) torna-se positiva a partir do 5º-6º dia e persiste semanas a meses; a RT-PCR detecta RNA viral nos primeiros 5 dias e é o padrão de referência. A prova do laço tem sensibilidade baixa: negativa não exclui dengue. No Zika, a RT-PCR deve ser coletada precocemente em soro e, principalmente, em urina, onde o RNA persiste mais (até 2-3 semanas); a sorologia IgM/IgG sofre reatividade cruzada importante com outros flavivírus, inclusive vacina da febre amarela. Na chikungunya, a RT-PCR é útil na primeira semana (viremia dias 2-7) e a IgM a partir do fim da primeira semana.

Apoio laboratorial ao manejo da dengue: hemograma (leucopenia com linfopenia, trombocitopenia - tipicamente com nadir entre o 4º e o 7º dia), hematócrito como marcador de hemoconcentração (aumento de 20% ou mais do basal sugere escape plasmático importante), AST/ALT frequentemente elevadas, albumina baixa, e ultrassom mostrando derrame pleural, ascite ou espessamento da parede da vesícula. Diagnósticos diferenciais não arbovirais: leptospirose (icterícia, creatinina elevada, epidemiologia de enchentes), malária (área de mata, esfregaço), influenza e COVID-19, meningococcemia, sepse urinária e, nos exantemáticos, rubéola, sarampo, parvovirose e escarlatina, além das reações medicamentosas.

06Tratamento da dengue: grupos A a D e a hidratação como terapia central

Não existe antiviral específico para dengue: o tratamento é sintomático e volêmico, e a decisão certa depende do grupo de classificação do paciente. Analgesia com paracetamol 15 mg/kg/dose a cada 6 horas na criança (máximo 4 doses/dia) ou 500-750 mg a cada 6 horas no adulto (máximo 3-4 g/dia). Anti-inflamatórios não esteroides e aspirina são contraindicados pelo risco hemorrágico (e de síndrome de Reye na criança); injeções intramusculares devem ser evitadas; corticoides e imunoglobulina não têm indicação estabelecida. Transfundir concentrado de plaquetas apenas em sangramento grave ou plaquetas abaixo de 10.000/mm³ com alto risco, nunca de rotina.

07Manejo específico de Zika e chikungunya

Para o Zika, o manejo é sintomático (repouso, hidratação, paracetamol; evitar AINEs na gestação pelo risco de fechamento precoce do ducto arterioso) e o foco é a vigilância das complicações. Gestantes com exantema agudo ou contato devem ser investigadas com RT-PCR (soro e urina) e sorologia, encaminhadas para pré-natal de alto risco com ultrassonografia serial para pesquisar microcefalia (perímetro cefálico abaixo de 2 desvios-padrão para idade gestacional e sexo), calcificações cerebrais, ventriculomegalia, artrogripose e alterações oculares - o conjunto define a síndrome congênita do Zika. Recomenda-se sexo protegido (preservativo) durante a gestação após exposição ou infecção confirmada do parceiro, dado risco de transmissão sexual. Casos com fraqueza ascendente e arreflexia devem levantar hipótese de síndrome de Guillain-Barré pós-Zika e ser encaminhados para avaliação de imunoglobulina ou plasmaferese.

• Chikungunya aguda (até 2-4 semanas): repouso relativo, hidratação, paracetamol como analgésico inicial; AINEs somente após dengue excluída, pelo risco hemorrágico na fase virêmica de dengue concomitante.
• Chikungunya subaguda e crônica (após 3 meses, acomete parcela grande dos infectados - estudos relatam de 30 a 60% com artralgia persistente): fisioterapia é a base, AINEs em ciclos, corticoides em pulsos curtos para exacerbações inflamatórias e, nos casos refratários, antirreumáticos modificadores de curso (hidroxicloroquina 200-400 mg/dia, metotrexato 7,5-20 mg/semana ou sulfassalazina 1-2 g/dia), conforme séries observacionais.
• Formas atípicas graves de chikungunya (encefalite, miocardite, hepatite fulminante) e infecção neonatal vertical exigem suporte intensivo; letalidade é maior em recém-nascidos, idosos e imunossuprimidos.
• Nenhuma das três doenças tem antiviral licenciado; notificação compulsória e investigação entomológica da residência e do trabalho fazem parte do manejo.

08Vacinas: Qdenga, Dengvaxia e a vacina da chikungunya

A Qdenga (TAK-003) é vacina viva atenuada tetravalente, com esquema de 2 doses por via subcutânea (0 e 3 meses), aprovada na Europa a partir dos 4 anos de idade. No ensaio de fase 3 TIDES, com mais de 20 mil crianças e adolescentes de 4 a 16 anos da Ásia e América Latina, a eficácia em 12 meses foi de 80,2% contra dengue sintomática e 95,4% contra hospitalização, sendo menor em baseline soronegativos (cerca de 75%). O Brasil incorporou a Qdenga ao calendário em 2024, iniciando a campanha em municípios de alta transmissão, priorizando adolescentes de 10 a 14 anos. Já a Dengvaxia (CYD-TDV) só pode ser aplicada em soropositivos para dengue (a partir dos 9 anos), porque estudos mostraram aumento de dengue grave e hospitalização em soronegativos vacinados - a vacina age como primeira infecção silenciosa: essa é a pegadinha clássica. Para chikungunya, a FDA aprovou em 2023 a vacina viva atenuada de dose única VLA1553 (IXCHIQ) para adultos com risco aumentado de exposição; não há vacina contra Zika licenciada.

09Complicações e prognóstico

Dengue: as complicações maiores (choque por escape plasmático, sangramento grave, disfunção hepática, cardíaca, neurológica ou renal) concentram-se na fase crítica; com reconhecimento precoce e hidratação adequada a letalidade é menor que 1%, mas choque persistente mal manejado pode ultrapassar 10-20% em serviços despreparados. Zika: a complicação que definiu a epidemia é a síndrome congênita (microcefalia e alterações de neuroimagem, oculares e articulares), além de Guillain-Barré no adulto; a infecção aguda é benigna na grande maioria. Chikungunya: a artralgia persistente é a principal causa de carga de doença crônica, com impacto funcional e laboral por meses a anos; formas neuroinvasivas e miocardite são raras, porém graves. Seguimento: alta apenas após estabilização hemodinâmica na dengue; seguimento ambulatorial da artrite pós-chikungunya com reabilitação; seguimento multidisciplinar especializado das crianças com síndrome congênita do Zika.

10Pontos de prova e erros comuns