Sangue e Hematopoese: Histologia Essencial para Provas

01O sangue como tecido conjuntivo líquido

O sangue é um tecido conjuntivo especializado cuja matriz extracelular (plasma) é líquida, o que o torna o único tecido em estado fluido do organismo. Um adulto tem cerca de 5 a 6 litros de sangue, correspondentes a aproximadamente 7 a 8% do peso corporal. Quando centrifugado em tubo anticoagulado, o sangue separa-se em três camadas: plasma (55 a 60% do volume, sobrenadante amarelado), camada leucocitária-plaquetária ou buffy coat (menos de 1%, fina faixa esbranquiçada) e hemácias sedimentadas (40 a 50%, medidas pelo hematócrito). Na prova, os três números do volume e a proporção das camadas aparecem constantemente em questões de sedimentação e hematócrito.

02Esfregaço sanguíneo e valores de referência

O esfregaço sanguíneo corado por May-Grünwald-Giemsa (Romanowsky) é a ferramenta central da histologia do sangue: permite avaliar tamanho, cor, núcleo e grânulos de cada célula em uma lâmina única. A leitura sistemática começa nas hemácias (que servem de régua interna: qualquer leucócito maior que 2 hemácias é grande) e segue para a contagem diferencial dos leucócitos em campos da cauda do esfregaço. Memorizar os valores de referência é obrigatório porque as questões quase sempre os usam como distratores.

03Eritrócitos: estrutura, citoesqueleto e função

O eritrócito maduro é um disco bicôncavo de 7 a 8 µm de diâmetro, anucleado e desprovido de organelas, empacotado com hemoglobina (cerca de um terço do peso celular). A forma bicôncava maximiza a superfície de troca de gases e permite a deformação nos capilares. A manutenção da forma depende do citoesqueleto de membrana: espectrina, ancorada à membrana pela anquirina e pela banda 3, e filamentos curtos de actina. Defeitos da espectrina ou da anquirina causam esferocitose hereditária, com hemácias esféricas, frágeis e sequestradas no baço. Como não tem mitocôndrias, a hemácia obtém energia por glicólise anaeróbia e via shunt da hexose-monofosfato, que gera NADPH e glutationa reduzida para proteger a hemoglobina do estresse oxidativo.

A vida média do eritrócito é de 120 dias; envelhecidas, as hemácias perdem elasticidade e são fagocitadas por macrófagos do baço, fígado e medula, com reciclagem do ferro e formação de bilirrubina. A reposição diária gira em torno de 1% da massa eritrocitária, e a célula intermediária liberada pela medula é o reticulócito, que conserva restos ribossômicos e de organelas visualizados pela coloração supravital com azul de cresil brilhante. Reticulocitose indica medula responsiva (anemia hemolítica ou pós-hemorrágica); reticulocitopenia sugere hipoplasia medular ou deficiência de ferro, B12 ou folato.

04Granulócitos: neutrófilo, eosinófilo e basófilo

Os granulócitos exibem grânulos citoplasmáticos específicos coráveis e núcleo lobulado. O neutrófilo é o mais numeroso (50 a 70% dos leucócitos), mede 12 a 15 µm, tem núcleo com 2 a 4 lóbulos e grânulos azurófilos (lisossomos com mieloperoxidase e defensinas) e específicos (lactoferrina, lisozima, fosfatase alcalina). É a primeira linha de defesa contra bactérias: quimiotaxia, fagocitose e explosão respiratória pelo complexo NADPH oxidase (cujo defeito causa doença granulomatosa crônica). Sua meia-vida no sangue é de apenas 6 a 8 horas, o que explica a neutropenia rápida e a necessidade de reserva medular. Em mulheres, cerca de 3% dos neutrófilos exibem o apêndice nuclear em baqueta (cromatina X inativa).

O eosinófilo corresponde a 2 a 4% dos leucócitos, mede 12 a 17 µm e tem núcleo tipicamente bilobulado, com grânulos eosinofílicos grandes contendo cristalóide central de proteína básica maior. Atua contra parasitos multicelulares (liberando proteínas citotóxicas pela IgE), modula a resposta alérgica inativando histamina e leucotrienos dos mastócitos e é marcante na asma, rinite alérgica e invasões parasitárias. O basófilo é o menos frequente (menos de 1%), de 12 a 15 µm, com grânulos metacromáticos grandes, basofílicos, que mascaram o núcleo irregular ou em S. Seus grânulos carregam heparina e histamina, e a célula possui receptores de alta afinidade para IgE e receptores para C3a e C5a, mediando hipersensibilidade imediata; basofilia abundante levanta suspeita de leucemia mieloide crônica.

05Agranulócitos: linfócitos e monócitos

Os linfócitos (20 a 40% dos leucócitos) são a população adaptativa do sangue. O linfócito pequeno, de 8 a 10 µm, tem núcleo redondo e densamente corado cercado por uma fina faixa de citoplasma basofílico; o linfócito grande granular (12 a 16 µm) corresponde às células NK, com grânulos azurófilos citotóxicos. As subpopulações não se distinguem ao microscópio óptico: linfócitos B (maturam na medula, diferenciam-se em plasmócitos produtores de anticorpos), linfócitos T (maturam no timo, marcadores CD4 e CD8) e células NK (imunidade inata contra células infectadas e tumorais). Linfócitos circulam entre sangue, linfa e tecidos, e a vida média varia de dias a décadas (linfócitos de memória).

O monócito (3 a 8%) é o maior leucócito do sangue em condições normais: 12 a 20 µm, núcleo reniforme ou em ferradura, cromatina frouxa e citoplasma cinza-azulado com grânulos azurófilos finos. Fica poucos dias na circulação e migra para os tecidos, onde diferencia-se em macrófagos (células de Kupffer no fígado, micróglia no sistema nervoso, macrófagos alveolares no pulmão, histiócitos no tecido conjuntivo e osteoclastos no osso) e em células dendríticas, as principais células apresentadoras de antígeno. Monocitose sugere infecções crônicas (tuberculose, endocardite), doenças inflamatórias e leucemias monocíticas.

06Plaquetas: fragmentos de megacariócitos

As plaquetas não são células completas: são fragmentos citoplasmáticos anucleados do megacariócito, medindo 2 a 4 µm, com contagem normal de 150 a 400 mil por microlitro e vida média de 7 a 10 dias (eliminadas pelo sistema macrofágico esplênico). Ao microscópio, exibem zona central granulosa (cromomera, com grânulos alfa contendo fibrinogênio, fator V, fator de von Willebrand e PDGF, e grânulos densos com ADP, ATP, serotonina e cálcio) e zona hialina periférica rica em microtúbulos e actina, sustentadas pelo sistema canalicular aberto, que aumenta a superfície de liberação. As glicoproteínas de membrana cobram provas: a GPIb liga fator de von Willebrand (defeito na trombocitopenia de Bernard-Soulier) e a GPIIb/IIIa liga fibrinogênio (defeito na trombastenia de Glanzmann).

07Hematopoese: sítios em sequência ontogênica

A hematopoese é o processo de formação, maturação e liberação das células sanguíneas, que ocorre em sítios que se sucedem na vida embrionária e fetal. A sequência clássica cobrada em prova é: saco vitelínico, fígado e baço, e por fim medula óssea. No adulto, a hematopoese ativa (medula vermelha) restringe-se ao esqueleto axial (vértebras, costelas, esterno, ossos do crânio e da pelve) e às metáfises proximais de fêmur e úmero; a medula amarela (adiposa) é reserva hematopoiética que pode se reverter em demandas crônicas. A punção-biópsia de medula é feita na crista ilíaca posterior justamente por ser sítio hematopoiético acessível no adulto.

08Células-tronco e fatores de crescimento hematopoiéticos

Toda a hematopoese parte da célula-tronco hematopoiética pluripotente, marcada classicamente por CD34, capaz de autorrenovação e de gerar as linhagens mieloide e linfoide. A célula-tronco diferencia-se em células progenitoras comprometidas, identificadas em cultura como unidades formadoras de colônias (CFU): a CFU-GEMM multipotente gera as colônias de granulócitos e monócitos (CFU-GM), de eosinófilos, de basófilos, de megacariócitos (CFU-Meg) e de eritrócitos (BFU-E e CFU-E), além da linhagem linfócitária separada. A regulação é feita por citocinas e fatores de crescimento estimuladores de colônia, produzidos por células estromais da medula, linfócitos T, monócitos, endotélio, fígado e rim.

09Eritropoese: a sequência de maturação passo a passo

A eritropoese sob estímulo da eritropoetina dura cerca de 5 a 7 dias e segue uma sequência de redução progressiva do tamanho, condensação e expulsão do núcleo e perda de organelas. O proeritroblasto (15 a 20 µm, núcleo grande com nucléolos, citoplasma intensamente basofílico por RNA abundante) origina o eritroblasto basófilo, depois o eritroblasto policromatófilo (mistura de azul do RNA com rosa da hemoglobina em síntese), o eritroblasto ortocromático (citoplasma quase totalmente eosinofílico, núcleo picnótico) e, após a expulsão nuclear, o reticulócito, que deixa a medula e termina a maturação em 1 a 2 dias na circulação. Um teste rápido: quanto mais basofílico o eritroblasto, mais imaturo ele é.

• Proeritroblasto: o maior e o mais basofílico, com nucléolos visíveis; primeira célula reconhecível da linhagem.
• Eritroblasto basófilo: citoplasma azul intenso, cromatina em grumos grossos, sem nucléolo evidente.
• Eritroblasto policromatófilo: cinza-azulado com início da eosinofilia; máxima síntese de hemoglobina.
• Eritroblasto ortocromático: citoplasma rosa (hemoglobina), núcleo pequeno e denso, prestes a ser expulso.
• Reticulócito: anucleado, com retículo granulofilamentoso ao azul de cresil brilhante; 0,5 a 1,5% das hemácias circulantes.
• Eritrócito: disco bicôncavo maduro de 7,5 µm, sem organelas, vida média de 120 dias.

10Granulopoese e megacariocitopoese

A granulopoese segue a sequência mieloblasto, promielócito, mielócito, metamielócito, célula em bastonete e granulócito segmentado, num processo de 10 a 14 dias. O mieloblasto (12 a 20 µm) é indiferenciado, com citoplasma escasso e sem grânulos específicos; o promielócito exibe grânulos azurófilos primários (mieloperoxidase); o mielócito é o estágio em que surgem os grânulos específicos, definindo a linhagem neutrofílica, eosinofílica ou basofílica; o metamielócito tem núcleo reniforme; a célula em bastonete (band) tem núcleo curvo em U, ainda sem segmentação. O aumento de bastonetes e células imaturas no sangue chama-se desvio para a esquerda, marcador clássico de infecção bacteriana aguda. Nos mieloblastos leucêmicos, os bastões de Auer praticamente selam o diagnóstico de leucemia mieloide aguda.

Na megacariocitopoese, o megacarioblasto sofre endomitose repetidas sem divisão citoplasmática, tornando-se poliploide (de 8 a 64 conjuntos cromossômicos) e formando o megacariócito, a maior célula da medula óssea (50 a 100 µm), com núcleo multilobulado entrelaçado e citoplasma repleto de grânulos e demarcação membranosa. Sob regulação da trombopoietina, o megacariócito estende projeções citoplasmáticas (proplaquetas) através das paredes dos sinos vasculares da medula, liberando milhares de plaquetas por célula na circulação. Como as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos, são desprovidas de núcleo, porém mantêm organelas e grânulos funcionais para a hemostasia primária.

11Correlações clínicas e pontos de prova