Histologia do Trato Gastrointestinal: da Boca ao Reto, com Correlação Clínica

O trato gastrointestinal é a maior interface entre o organismo e o meio externo: estimativas anatômicas modernas atribuem à mucosa digestiva uma área de troca de cerca de 30 a 40 m², protegida por uma única camada de epitélio que se renova integralmente a cada 4 a 5 dias. É também o maior órgão imunológico do corpo e o habitat de aproximadamente 38 trilhões de micro-organismos, número da mesma ordem de grandeza das células humanas. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: o padrão comum de organização em camadas, as especializações de cada segmento (da boca ao reto) e a relação entre estrutura e função, que explica desde a má absorção da desnutrição até a atrofia vilositária da doença celíaca e a origem dos tumores estromais a partir das células de Cajal.

01Organização geral: as quatro camadas do tubo digestivo

Da boca ao reto, o tubo digestivo mantém um plano construtivo constante, com quatro túnicas dispostas da luz para fora: mucosa, submucosa, muscular externa e serosa (ou adventícia). A mucosa é a camada mais variável entre os segmentos e se subdivide em epitélio de revestimento, lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo rico em vasos, linfáticos e células imunológicas, e muscular da mucosa, uma fina lâmina de músculo liso que promove movimentos locais da mucosa e das vilosidades. A submucosa conecta mucosa e muscular, abriga o plexo nervoso submucoso de Meissner e, no duodeno, contém as glândulas de Brünner. A muscular externa (ou muscular própria) é responsável pela mistura e propulsão do conteúdo, e a cobertura mais externa é serosa quando o segmento é intraperitoneal e adventícia quando o segmento é fixo a estruturas retroperitoneais.

02Boca e esôfago: proteção mecânica e início do tubo

A mucosa oral é revestida por epitélio escamoso estratificado, parcialmente queratinizado nas gengivas e no palato duro e não queratinizado no restante. Na língua, as papilas linguais organizam o órgão do gusto: as papilas filiformes, mais numerosas, são ceratinizadas e não possuem botões gustativos; as fungiformes são dispersas na superfície dorsal e têm poucos botões; as papilas circunvaladas (ou valadas), em número de 7 a 12, formam o sulco terminal anteriormente ao V lingual e concentram a maior parte dos botões gustativos, banhados pela secreção serosa das glândulas de von Ebner, que lavam o sulco para renovar o estímulo químico; as papilas foliadas são folhas laterais bem desenvolvidas em crianças. Cada botão gustativo contém células gustativas (receptoras tipo II, sustentáculares tipo I e pré-sinápticas tipo III) e células basais, com renovação em torno de 10 dias, o que explica a recuperação do paladar após mucosite.

• Filiformes: ceratinizadas, sem botões gustativos, dão textura à língua.
• Fungiformes: formato de cogumelo, poucos botões gustativos.
• Circunvaladas: 7 a 12, maiores, circundadas por sulco com glândulas serosas de von Ebner, concentram a maioria dos botões gustativos.
• Foliadas: pregas verticais nas bordas laterais, mais evidentes na infância.
• Inervação gustativa: facial (VII) nos dois terços anteriores, glossofaríngeo (IX) no terço posterior e nervo vago (X) na região laringofaríngea.

O esôfago é revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, adaptado ao atrito do bolo alimentar, e possui papilas de conjuntivo que aumentam a aderência do epitélio. A muscular externa é estriada esquelética no terço proximal, mista no terço médio e lisa no terço distal, dado cobrado em prova e necessário para entender a fisiologia da deglutição. A submucosa contém as glândulas esofágicas profundas, mucosas, que lubrificam a luz. Na transição esofagogástrica, a mudança abrupta do epitélio escamoso para o colunar simples marca a linha Z; o refluxo crônico pode substituir o epitélio escamoso por metaplasia intestinal com células calciformes, o esôfago de Barrett, lesão precursora de adenocarcinoma.

03Estômago: a arquitetura das fosas e das glândulas gástricas

A mucosa gástrica forma depressões chamadas fosas gástricas (fúveolas), nas quais desembocam as glândulas. No corpo e fundo, as fosas são curtas e as glândulas fúndicas (oxínticas) são longas, ocupando a maior parte da lâmina própria; no antro, o padrão se inverte, com fosas profundas e glândulas pilóricas curtas ricas em células G produtoras de gastrina. A regeneração do epitélio gástrico ocorre no istmo das glândulas: as células de superfície migram para cima e se renovam em 3 a 5 dias, enquanto parietais e principais, derivadas da mesma zona proliferativa, apresentam vida média de semanas a meses. A superfície é protegida por um gel de mucina e bicarbonato secretado pelas células mucosas de superfície, espessura de cerca de 100 a 200 mícrons, que mantém gradiente de pH entre a luz (pH em torno de 2) e o epitélio (pH próximo da neutralidade).

04Intestino delgado: o projeto de máxima amplificação de superfície

O intestino delgado é o segmento especializado em digestão e absorção e multiplica sua superfície em três níveis hierárquicos: as pregas circulares (valvas de Kerckring) da submucosa, visíveis a olho nu; as vilosidades, projeções digitiformes da mucosa com 0,5 a 1,5 mm de altura; e as microvilosidades da borda em escova de cada enterócito, cerca de 3 mil por célula, revestidas por glicocálice rico em enzimas de digestão de membrana (dissacaridases como lactase e maltase, e peptidases). O produto dessas multiplicações eleva a área de troca em aproximadamente 600 vezes a de um cilindro liso equivalente. No centro de cada vilosidade corre um vaso linfático cego, o lacteal, cercado por capilar sanguíneo fenestrado logo abaixo do epitélio, arranjo que capta quilomícrons e nutrientes absorvidos. As glândulas do delgado são as criptas de Lieberkühn, tubulares invaginadas entre as bases das vilosidades, local de proliferação, secreção e defesa.

05O epitélio intestinal célula a célula

Seis populações celulares compõem o epitélio do intestino delgado, todas derivadas de um mesmo tronco na base da cripta. Os enterócitos são as células absorptivas dominantes, com borda em escova e junções oclusivas (tight junctions) que selam o espaço paracelular. As células calciformes secretam mucina MUC2, que forma o gel do muco em camadas, e aumentam em número do duodeno até o reto. As células de Paneth ficam na base das criptas e liberam grânulos eosinofílicos carregados de defensinas alfa humanas HD5 e HD6, lisozima e fosfolipase A2, constituindo o principal arsenal antimicrobiano da mucosa. As células enterendócrinas representam cerca de 1 por cento do epitélio e produzem serotonina, colecistocinina, secretina, GLP-1, PYY e outras. As células M recobrem as placas de Peyer e amostram antígenos da luz para o folículo linfoide subjacente. Por fim, as células-tronco Lgr5 positivas, intercaladas com as células de Paneth, dividem-se e dão origem a todas as linhagens.

06A cripta de Lieberkühn: células-tronco, teoria unitariana e gradiente de Wnt

A organização proliferativa da cripta é um dos temas mais cobrados da histologia gastrointestinal. Em 1974, Cheng e Leblond demonstraram, com marcação de DNA em camundongos, que os quatro principais tipos celulares do epitélio intestinal descendem de uma célula-tronco comum localizada na base da cripta, propondo a teoria unitariana e o modelo de migração em zona (zona de dobramento e de maturação). Hoje se sabe que as células-tronco Lgr5 positivas ficam intercaladas com as células de Paneth, que compõem o nicho liberando Wnt, EGF e Notch, enquanto células progenitoras em posição +4 acima da base funcionam como reserva. O gradiente de sinalização é o segredo do padrão: Wnt e beta-catenina estão altos no fundo da cripta e mantêm a proliferação, enquanto BMP e gradientes de Ephrin orientam a diferenciação conforme a célula migra para a vilosidade, onde para de dividir e amadurece em 4 a 5 dias até ser descamada no ápice. A relação Paneth-tronco explica porque a destruição das células de Paneth, descrita na doença de Crohn, compromete a regeneração da mucosa.

07Cólon, apêndice e reto: absorção de água e defesa imunológica

O cólon não possui vilosidades: a mucosa é plana com criptas longas, retas e paralelas, ricas em células calciformes, cuja proporção cresce progressivamente até o reto, refletindo a necessidade de lubrificar resíduos cada vez mais sólidos. Os enterócitos do cólon absorvem água e sódio via trocadores NHE3 e canais de sódio epiteliais, sendo alvo fisiológico das diarreias secretoras. Na muscular externa, a camada longitudinal se condensa em três faixas, as tênias, e as contrações em massas (haustrações) caracterizam o segmento. O apêndice tem a mesma organização do cólon, porém com lúmen estreito e lâmina própria praticamente preenchida por folículos linfoides, o que explica a obstrução por hiperplasia linfoide e a frequência de apendicite em jovens. Na transição anorretal, o epitélio colunar simples cede lugar a um curto trecho de transição e depois a epitélio escamoso estratificado da pele perianal, com glândulas anais apocrinas e sebáceas na região externa do ânus.

08Vasos, linfáticos e sistema nervoso entérico

A vascularização da mucosa intestinal forma uma rede capilar em teia sob o epitélio das vilosidades, com vênulas centrais contracorrentes que facilitam a absorção e, no jejuno em repouso, parte da oxigenação depende do fluxo das criptas, arranco que explica a vulnerabilidade das vilosidades à isquemia: as criptas sobrevivem e as vilosidades necrosam primeiro, produzindo a clássica linha demarcatória de separação da mucosa isquêmica. Os linfáticos iniciam nos lacteais cegos das vilosidades, drenam para plexos submucosos e gânglios mesentéricos, rota de disseminação dos adenocarcinomas. A inervação intrínseca forma o sistema nervoso entérico, com cerca de 100 milhões de neurônios: o plexo submucoso de Meissner regula secreção e fluxo sanguíneo local, e o plexo mientérico de Auerbach, entre as camadas musculares, controla o peristaltismo. Entre os neurônios e o músculo liso estão as células intersticiais de Cajal, marca-passos expressos por c-KIT (CD117) que geram os ciclos elétricos lentos; sua ausência ou disfunção causa pseudo-obstrução intestinal crônica, e sua proliferação neoplásica dá origem ao tumor estromal gastrointestinal (GIST).

09Barreira mucosa, microbiota e disbiose

A barreira intestinal é um sistema em camadas: o glicocálice enzimático, o gel de mucina MUC2 das células calciformes (camada interna aderente quase estéril e camada externa colonizada), as células de Paneth com defensinas, a própria camada epitelial com junções oclusivas e o armamento imunológico da lâmina própria, que produz cerca de 3 a 5 gramas de IgA secretora por dia, mais que todos os outros isotipos de imunoglobulina somados. A microbiota aloja cerca de 38 trilhões de bactérias, concentradas progressivamente do estômago (poucas unidades formadoras de colônia por mililitro) até o cólon (cerca de 10 elevado à décima segunda potência por grama de conteúdo). A disbiose é a perda de diversidade e do equilíbrio funcional dessa comunidade: redução de produtoras de butirato (Faecalibacterium, Roseburia) e expansão de proteobactérias com potencial proinflamatório associam-se à síndrome do intestino irritável, à doença inflamatória intestinal, à resistência antimicrobiana e à enterocolite necrosante do recém-nascido. O crescimento bacteriano excessivo no delgado (SIBO) danifica a borda em escova e causa má absorção de bile e de B12, consumida pelas bactérias.

10Desnutrição e histologia: um ciclo vicioso mucosa a mucosa

A associação entre desnutrição e alterações estruturais do intestino é bidirecional e muito cobrada. O epitélio intestinal é uma das tecidos de maior gasto energético e proliferativo do corpo: a cada hora são renovadas centenas de milhões de enterócitos, com demanda elevada de glutamina (combustível preferencial do enterócito), aminoácidos, zinco, vitamina A e folato. Na desnutrição energético-proteica, a velocidade de migração das células da cripta cai, as vilosidades se atrofiam e se achatam, as criptas encurtam e a atividade das dissacaridases da borda em escova cai, especialmente a lactase. Com menos superfície e menos enzimas, instala-se má absorção secundária, que agrava o déficit nutricional e fecha o ciclo: atrofia leva a má absorção, que leva a mais desnutrição. Soma-se a isso a imunossupressão da lâmina própria, com queda da IgA secretora e maior translocação bacteriana, razão pela qual crianças desnutridas têm diarreia persistente e maior risco de sepse. A reabilitação nutricional reverte a arquitetura em semanas, mas o leite deve ser reintroduzido com cautela pela deficiência transitória de lactase.

11Correlações clínicas direto da lâmina histológica

12Pontos de prova e erros comuns