Terapia Transfusional: Estratégias em Trauma, Pediatria e Talassemia

01Panorama: a era da transfusão restritiva e dirigida a metas

A transfusão de hemocomponentes é um dos procedimentos hospitalares mais frequentes do mundo e, ao mesmo tempo, um dos mais prescritos sem indicação precisa. Nas últimas duas décadas, ensaios randomizados mudaram a prática: o limiar liberal de hemoglobina cedeu lugar à estratégia restritiva, em que a transfusão é indicada por sintomas e alvo de hemoglobina baixo, tipicamente 7 g/dL em adultos hospitalizados estáveis, conforme as diretrizes internacionais da AABB de 2023. Para a prova, o aluno precisa dominar três cenários com lógicas distintas: o paciente estável (restritivo), o sangramento maciço do trauma (transfusão equilibrada e precoce) e a anemia crônica da talassemia major (transfusão programada com supressão da eritropoiese ineficaz e quelação de ferro). Erros de identificação paciente-bolsa e reações transfusionais continuam entre as principais causas de dano evitável em hemoterapia.

02Hemocomponentes: o que existe, conteúdo e como prescrever

A prescrição deve ser por componente específico, jamais por sangue total, que hoje fica restrito a situações muito particulares. O concentrado de hemácias (CH) tem hematócrito entre 50% e 70% e volume de aproximadamente 300 a 350 mL por unidade adulta; cada unidade eleva a hemoglobina do adulto sem sangramento ativo em cerca de 1 g/dL e deve ser infundida em até 4 horas após a liberação. O concentrado de plaquetas (CP) por aférese contém pelo menos 3 × 10¹¹ plaquetas em 200 a 250 mL de plasma e eleva a contagem em torno de 30 a 60 × 10⁹/L no adulto. O plasma fresco congelado (PFC) contém todos os fatores de coagulação lábeis e estáveis; a dose habitual é 10 a 15 mL/kg, reservada a sangramento com múltiplos fatores baixos, e não deve ser usado como expansor volêmico ou reposição de albumina. O crioprecipitado concentra fibrinogênio, fator VIII, fator de von Willebrand e fator XIII: um pool de 5 unidades fornece cerca de 1,5 g de fibrinogênio e é a escolha rápida para hipofibrinogenemia.

03Princípios gerais: os pilares antes de pendurar a bolsa

Toda transfusão exige indicação específica registrada em prontuário, consentimento informado do paciente (com os riscos principais: reação febril, alergia, hemólise, TRALI, TACO e infecções raras), checagem dupla à beira do leito de identidade do paciente, da bolsa e da documentação, e monitorização com sinais vitais no início da infusão e periodicamente. O componente leucorreduzido é padrão em praticamente todos os serviços brasileiros e reduz reação febril não hemolítica, aloimunização HLA e transmissão de CMV. Componentes irradiados são indicados para prevenir a doença do enxerto contra hospedeiro associada à transfusão (TA-GVHD): transfusão intrauterina, exsanguineotransfusão neonatal, doadores dirigidos de parentes de primeiro grau, síndromes de imunodeficiência, linfoma de Hodgkin e uso de fludarabina, bendamustina ou anticorpos anti-CD52. Componentes lavados ficam para reações alérgicas graves recorrentes e deficiência de IgA com anticorpos anti-IgA.

• Indicação clínica clara registrada: componente certo, dose certa, paciente certo
• Consentimento informado assinado, salvo urgência documentada
• Checagem dupla à beira: nome completo, número da bolsa, tipagem ABO/Rh, validade e compatibilidade
• Amostra pré-transfusional do paciente coletada em até 72 horas no Brasil quando há transfusão recente ou gestação
• Infusão iniciada em até 30 minutos após a liberação e concluída em até 4 horas
• Observar o paciente nos primeiros 15 minutos: é quando a maioria das reações graves começa

04Restritiva versus liberal: os ensaios que mudaram a conduta

A sequência de evidências começou com o TRICC (1999), que mostrou equivalência entre limiar de 7 g/dL e 10 g/dL em UTI geral, seguido pelo FOCUS (2011), que não demonstrou benefício da estratégia liberal em cirurgia de quadril em idosos. O TRISS randomizou 998 adultos em choque séptico para limiares de 7 g/dL versus 9 g/dL: a mortalidade em 90 dias foi semelhante (cerca de 43% contra 45%), com 50% menos transfusões no grupo restritivo. Em pediatria, o TRIPICU randomizou 637 crianças estáveis em UTI pediátrica para 7 g/dL versus 9,5 g/dL: o desfecho combinado de disfunção orgânica nova ou progressiva não piorou com a estratégia restritiva e a exposição transfusional caiu cerca de 44%. Com base nisso, a AABB 2023 recomenda fortemente transfundir adultos hospitalizados com Hb entre 7 e 8 g/dL, com faixa de 7 a 8 g/dL também para pacientes onco-hematológicos e cirurgias ortopédica e cardíaca, e individualizar sintomáticos. Exceções em que se admitem limiares mais altos: sangramento ativo, talassemia major, anemia falciforme com eventos vasculares e algumas cardiopatias graves, sempre com julgamento clínico.

05Transfusão maciça no trauma: protocolo, razões e metas

Transfusão maciça é definida como a reposição de uma volemia em 24 horas (cerca de 10 unidades de CH no adulto de 70 kg) ou 4 unidades em 1 hora com sangramento em curso. O inimigo fisiológico é a tríade letal (coagulopatia, acidose e hipotermia), hoje expandida para tétrade com a hipocalcemia induzida pelo citrato dos hemocomponentes. A diretriz europeia de trauma de sexta edição e o ensaio PROPPR sustentam a reposição balanceada e precoce: iniciar o protocolo com razão aproximada de 1:1:1 entre CH, PFC e plaquetas, administrar ácido tranexâmico o quanto antes (1 g IV em bolus em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas, preferencialmente até 3 horas do trauma, conforme CRASH-2), manter hemoglobina alvo entre 7 e 9 g/dL, razão PFC:CH de pelo menos 1:2, plaquetas acima de 50 × 10⁹/L (em trauma craniano grave considera-se manter acima de 100 × 10⁹/L em sangramento), fibrinogênio acima de 1,5 g/L com concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado, cálcio ionizado acima de 1,1 mmol/L, pH acima de 7,2 e temperatura acima de 35 °C. No PROPPR, a razão 1:1:1 atingiu hemostasia mais frequentemente e reduziu a morte por exanguinação em 24 horas (9,2% contra 14,6% do grupo 1:1:2).

• Acionar o protocolo de transfusão maciça precoce, antes da coagulopatia se instalar
• Entregar em blocos: CH, PFC e CP na razão aproximada 1:1:1 até o controle do sangramento
• Ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min e 1 g em 8 h, idealmente até 3 h do trauma
• Metas laboratoriais: Hb 7-9 g/dL; plaquetas acima de 50 × 10⁹/L; fibrinogênio acima de 1,5 g/L; cálcio iônico acima de 1,1 mmol/L
• Corrigir hipotermia com aquecedores de fluidos e coberturas; evitar diluição com cristaloides em grande volume
• Usar rotação tromboelastométrica (TEG ou ROTEM) para guiar terapia dirigida quando disponível
• Hipotensão permissiva (PAS 80-90 mmHg) até o controle cirúrgico do sangramento, exceto em trauma craniano e lesão medular

06Transfusão em pediatria e neonatologia

Em crianças estáveis e criticamente doentes, o TRIPICU fixou o limiar restritivo de 7 g/dL e a prática pediátrica segue volumes por peso: concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg infundidos em 2 a 4 horas elevam a hemoglobina em aproximadamente 2 g/dL; plaquetas 5 a 10 mL/kg elevam a contagem em cerca de 50 × 10⁹/L; PFC 10 a 15 mL/kg quando indicado. A neonatologia tem regras próprias: prematuros sintomáticos recebem transfusão com limiares mais liberais guiados por idade pós-natal, sintomas e reticulócitos (tipicamente entre 7 e 12 g/dL), a exsanguineotransfusão usa 2 volemias (160 a 180 mL/kg no recém-nascido a termo) e o sangue deve ser fresco (menos de 7 a 14 dias) para limitar a carga de potássio e o risco de acidose metabólica. Todo hemocomponente em neonatos é leucorreduzido e, nas indicações clássicas, irradiado; transfusões repetidas de um mesmo doador (aliquotas) reduzem exposição. Em crianças com anemia crônica, infundir mais devagar (3 a 4 horas) e considerar furosemida 1 mg/kg IV quando há risco de sobrecarga.

07Talassemia major: transfusão programada e quelação de ferro

A talassemia major (beta-talassemia dependente de transfusão) manifesta-se nos primeiros 6 a 24 meses de vida com anemia grave, e o programa transfusional regular a cada 2 a 5 semanas tem duplo objetivo: corrigir a anemia e suprimir a eritropoiese ineficaz responsável pelas deformidades esqueléticas, esplenomegalia e hematopoiese extramedular. A meta internacional é hemoglobina pré-transfusional entre 9 e 10,5 g/dL. Como cada unidade aporta 200 a 250 mg de ferro sem via de excreção fisiológica para este excesso, a quelação é parte do tratamento e não opcional: sem ela, a sobrecarga leva a cirrose, diabetes, hipogonadismo e, sobretudo, miocardiopatia, historicamente a principal causa de morte. O acompanhamento usa ferritina (alvo abaixo de 1000 ng/mL, idealmente 500 a 1000), concentração hepática de ferro por RMI (alvo abaixo de 7 mg de ferro por grama de peso seco) e RMI cardíaca T2 estrela (acima de 20 ms). A aloimunização ocorre em 10 a 20% dos pacientes, o que justifica fenotipagem estendida (Rh e K) desde a primeira transfusão.

O luspatercept, um ativador de eritropoese dado por via subcutânea a cada 3 semanas (1 a 1,33 mg/kg), reduz a carga transfusional em parte dos pacientes dependentes. A cura definitiva vem do transplante de medula óssea alogênico (melhor resultado com doador irmão compatível na infância) e, mais recentemente, das terapias gênicas aprovadas em 2023-2024 para beta-talassemia dependente de transfusão sem doador disponível.

08Reações transfusionais: reconhecer e tratar em minutos

A conduta inicial para qualquer reação é a mesma: interromper a transfusão imediatamente, manter acesso venoso com solução cristaloide, reavaliar identidade paciente-bolsa e comunicar o serviço de hemoterapia. A diferenciação rápida entre as entidades define o tratamento. A reação febril não hemolítica (febre de pelo menos 1 °C acima da basal, com ou sem calafrios, sem hemólise) responde a paracetamol 500 a 750 mg e é prevenida por leucorredução. A reação alérgica leve (urticária) permite retardar e tratar com anti-histamínico (dexclorfeniramina 5 mg IV ou hidroxizina 25 mg); anafilaxia (hipotensão, broncoespasmo, urticária generalizada em minutos) exige adrenalina 0,3 a 0,5 mg IM no adulto (0,01 mg/kg na criança), reposição volêmica e componentes lavados no futuro. A hemólise aguda, em geral por incompatibilidade ABO por erro de identificação, cursa com febre, dor lombar, dispneia, hemoglobinúria e hipotensão nos primeiros minutos a horas: além de parar, expandir com cristaloide para manter diúrese e encaminhar as amostras para nova tipagem e teste de Coombs direto.

Reações tardias incluem a hemólise tardia (3 a 14 dias, resposta anamnéstica a anticorpos anti-Rh, Kidd ou Duffy, com Coombs direto positivo, queda de hemoglobina e icterícia), a aloimunização eritrocitária, a púrpura pós-transfusional e a TA-GVHD: febre, exantema, diarreia e pancitopenia entre 4 e 10 dias após a transfusão, com mortalidade acima de 90% e sem tratamento eficaz, o que faz da irradiação do componente a única estratégia real, por isso a lista de indicações de componentes irradiados deve ser memorizada. A hemosiderose progressiva é a complicação crônica clássica do paciente talassêmico, detalhada na seção anterior.

09Pontos de prova e pegadinhas clássicas