Trabalho de Parto e Assistência ao Parto: Condutas Baseadas em Evidências

O parto é o único evento em que decisões tomadas em minutos alteram simultaneamente dois prognósticos, o materno e o fetal, e é o cenário com maior densidade de condutas protocolares em toda a medicina. O contexto brasileiro torna o tema ainda mais cobrado: o país mantém uma das maiores taxas de cesárea do mundo, em torno de 55 a 56% dos nascimentos, com mais de 80% no setor suplementar e cerca de 40% no SUS, contra a referência histórica de 10 a 15% considerada justificável pela OMS em 1985 e o entendimento atual de que não existe uma taxa ideal, e sim um monitoramento contínuo pela classificação de Robson. A mortalidade materna brasileira girava em torno de 60 por 100 mil nascidos vivos antes da pandemia e quase dobrou em 2021, com a hemorragia pós-parto entre as principais causas evitáveis. O aluno precisa levar para a prova os limiares numéricos do parto contemporâneo, as condutas sequenciais da hemorragia e das distócias, e o arcabouço de boas práticas das diretrizes OMS 2018 e nacionais de 2017.

01Definições, fases do trabalho de parto e classificação do parto

Trabalho de parto é o processo de contrações uterinas regulares e dolorosas que determinam apagamento e dilatação progressivos do colo, com descida da apresentação. O primeiro estágio vai do início do trabalho de parto até a dilatação completa e divide-se em fase latente, do início das contrações até cerca de 5 a 6 cm de dilatação, com duração bastante variável, e fase ativa, que pelo consenso contemporâneo começa a partir de 6 cm de dilatação, quando a curva de progressão se acelera. Os estudos de Zhang com o Consortium on Safe Labor demonstraram que a dilatação pode demorar mais de 8 horas para avançar de 4 para 5 cm e mais de 3 horas de 5 para 6 cm antes da aceleração, o que derrubou o dogma de Friedman de 1 cm por hora desde 4 cm. Após os 6 cm, a progressão mediana é de aproximadamente 0,5 a 1 cm por hora nas primeiras horas e a estagnação por mais de 4 horas sem progressão da dilatação, com dinâmica uterina adequada, é que define alteração da fase ativa. O segundo estágio (expulsivo) vai da dilatação completa ao nascimento, com limites contemporâneos de 3 horas em nulíparas e 2 horas em multíparas, acrescidas de 1 hora quando há analgesia neuroaxial. O terceiro estágio vai do nascimento à dequitação placentária, habitualmente em até 30 minutos, e o quarto estágio corresponde às primeiras 1 a 2 horas pós-parto, de vigilância hemodinâmica e hemostática.

Quanto à via, o parto classifica-se em vaginal espontâneo, vaginal instrumentado (fórceps ou vácuo) e cesárea, que pode ser eletiva (sem trabalho de parto) ou realizada durante o trabalho de parto. Quanto ao desencadeamento, o trabalho de parto é espontâneo, induzido ou aumentado. A classificação de Robson agrupa todas as parturientes em 10 grupos mutuamente exclusivos a partir de cinco variáveis simples — paridade, apresentação, número de fetos, idade gestacional e início do trabalho — e se tornou o padrão da OMS para auditar e comparar taxas de cesárea, permitindo identificar exatamente onde cada serviço pode reduzir cirurgias desnecessárias.

02Fisiologia do parto: ativação endócrina e mecânica

O parto humano resulta da ativação coordenada do miométrio e do amolecimento cervical, tratada como um processo inflamatório-endócrino. Ao termo, a razão estrogênio e progesterona muda funcionalmente (queda relativa da ação da progesterona), a expressão de conexina 43 multiplica as junções comunicantes entre miócitos transformando o útero em um sincício funcional, e os receptores de ocitocina aumentam progressivamente no miométrio e na decidua. A distensão vaginal e cervical desencadeia o reflexo de Ferguson, com liberação hipotalâmica pulsátil de ocitocina em feedback positivo. Prostaglandinas E2 e F2 alfa, produzidas na decidua e nas membranas por ação de citocinas como IL-1 beta e IL-6 via NF-kB, coordenam a maturação cervical — reorganização do colágeno, hidratação por ácido hialurônico e ativação de metaloproteinases — e a contratilidade uterina. O cortisol fetal e o CRH placentário participam do cronograma do termo. O resultado funcional é a dinâmica uterina eficaz: 3 a 5 contrações em 10 minutos, com tônus de repouso preservado entre elas.

A mecânica do parto cefálico fletido segue uma sequência clássica que precisa ser nomeada em prova: insinuação da apresentação no estreito superior (diâmetro suboccipitobregmático, cerca de 9,5 cm, o menor dos diâmetros cefálicos em apresentação de vértice), descida, flexão, rotação interna para posicionar o occipício anteriormente, desprendimento pela extensão da cabeça, rotação externa (restituição) e desprendimento dos ombros, primeiro o anterior e depois o posterior. A dor do primeiro estágio é visceral, transmitida por fibras aferentes que entram na medula entre T10 e L1 e acompanham a dilatação cervical e a distensão uterina; a do segundo estágio é somática, pelo pudendo, com raízes de S2 a S4, o que explica a analgesia neuroaxial com dois níveis de atuação. A avaliação clínica da bacia pelo toque estima os diâmetros pélvicos (a conjugata diagonalis, avaliada ao alcance do promontório, deve ficar em torno de 12,5 cm), mas a pelvimetria radiológica foi abandonada da prática de rotina.

03Epidemiologia e qualidade da assistência no Brasil

Os indicadores que contextualizam qualquer prova de parto: taxa de cesárea nacional em torno de 55 a 56%, com contraste dramático entre suplementar (acima de 80%) e SUS (cerca de 40%); prematuridade em torno de 11 a 12% dos nascimentos; e mortalidade materna historicamente próxima de 60 por 100 mil nascidos vivos antes de 2020, com aumento expressivo durante a pandemia de covid-19. Nas auditorias por Robson, os grupos que mais alimentam a cesárea brasileira são o 5 (multíparas com cesárea prévia) e o 2 (nulíparas induzidas ou operadas antes do trabalho), razão pela qual as políticas públicas concentram esforços em reduzir a primeira cesárea e em qualificar a indução e a condução do trabalho de parto. A Rede Cegonha, criada pela Portaria 1.459/2011, estruturou a rede perinatal brasileira em torno do acesso, da humanização e dos centros de parto normal, e a Lei 11.108/2005 garante a presença de acompanhante de livre escolha da parturiente em todos os serviços do SUS, suplementar e filantrópicos.

04Diagnóstico do trabalho de parto e avaliação na admissão

O diagnóstico é clínico: contrações regulares com modificação cervical progressiva documentada entre dois exames. O falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) é irregular, cede com repouso ou analgesia e não altera o colo. Na admissão, coletam-se anamnese e exame obstétrico completo: altura uterina, frequência cardíaca fetal, dinâmica uterina, e toque vaginal avaliando dilatação, apagamento, estação, consistência e posição do colo, além de apresentação e grau de flexão. O escore de Bishop organiza esses achados e estima a probabilidade de evolução para parto vaginal: 8 ou mais indica colo favorável, e 5 ou menos, colo desfavorável, que beneficiaria de maturação cervical antes de indução.

A vigilância fetal intraparto pode ser por ausculta intermitente (a cada 15 a 30 minutos na fase ativa do primeiro estágio e a cada 5 minutos no expulsivo) em gestações de baixo risco, ou por cardiotocografia contínua nas situações de risco (trabalho induzido ou aumentado com ocitocina, crescimento restrito, oligoidrâmnio, hipertensão, sofrimento fetal suspeito, cesárea prévia, prematuridade). A leitura segue os princípios da linha de base (110 a 160 batimentos por minuto), da variabilidade (6 a 25 bpm é normal), das desacelerações e das acelerações; padrões suspeitos ou patológicos pedem medidas intrauterinas de reanimação e, se persistentes, expedição do parto. Na dúvida, a gasometria de couro cabeludo com pH inferior a 7,20 confirma acidose. A cardiotocografia tem alta sensibilidade e baixa especificidade para acidose: a maioria dos traçados não tranquilizadores não corresponde a recém-nascidos acidóticos, o que explica por que seu uso rotineiro em baixo risco não reduziu a paralisia cerebral e aumentou cesáreas e partos instrumentados.

05Assistência humanizada: recomendações OMS 2018 e Diretrizes Nacionais

• Comunicação respeitosa e consentida, com plano de parto discutido na gestação e reavaliado no parto (a OMS chama de cuidado respeitoso baseado em direitos).
• Presença de acompanhante de escolha da mulher em todos os momentos (Lei 11.108/2005 no Brasil).
• Mobilização e posição vertical à escolha da parturiente durante o primeiro estágio; supina prolongada deve ser evitada.
• Ingestão oral de líquidos e alimentos leves em trabalho de parto não complicado; venoclise não é rotina.
• Uso rotineiro do partograma e avaliação do bem-estar fetal conforme risco; toque vaginal a intervalos de cerca de 4 horas na fase ativa, sem excessos.
• Métodos não farmacológicos de alívio da dor (banho, massagem, respiração) oferecidos a todas; analgesia neuroaxial a pedido, não por rotina.
• Amniotomia e ocitocina não são intervenções de rotina: reservadas a indicações como progressão alterada.
• Episiotomia seletiva, com taxa-alvo abaixo de 10%; não realizar de rotina (recomendação forte da OMS).
• Clampeamento tardio do cordão entre 1 e 3 minutos em prematuros e a termo sem indicação de reanimação imediata.
• Contato pele a pele ininterrupto na primeira hora e início do aleitamento materno na primeira hora de vida.
• Abolição de rotinas nocivas: tricotomia, enema, jejum obrigatório, posição litotômica forçada e separação mãe-filho sem indicação clínica.

As 56 recomendações da OMS de 2018 e as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal brasileiras de 2017 convergem ao colocar a experiência positiva e a segurança como desfechos inseparáveis. Do lado assistencial, o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, a Rede Cegonha e os centros de parto normal (incluindo os intra-hospitalares) estruturam esse modelo no SUS. Do lado do ensino, caem em prova os benefícios documentados: acompanhamento contínuo por equipe treinada (modelo doula ou enfermagem) reduz o uso de analgesia, partos instrumentados e cesáreas; a posição vertical encurta o expulsivo; o clampeamento tardio melhora os estoques de ferro e reduz anemia aos 4 a 6 meses; e a episiotomia de rotina aumenta trauma perineal grave sem proteger contra lacerações de terceiro e quarto graus.

06Conduta no primeiro estágio

A condução é expectante e vigilante: sinais vitais maternos e temperatura a cada 4 horas, avaliação da dinâmica e da frequência cardíaca fetal conforme protocolo, toques seriados e registro no partograma a partir da fase ativa. A amniotomia isolada de rotina não reduz a taxa de cesárea nem o tempo total de parto de forma clinicamente relevante (revisões Cochrane), permanecendo indicada na indução com ocitocina em colo favorável ou quando há necessidade de avaliação direta do líquido amniótico. A aumentação com ocitocina está indicada quando a dinâmica é ineficaz após os 6 cm, especialmente nas fases ativas prolongadas. O esquema clássico de baixa dose: dilui-se ocitocina em soro fisiológico (por exemplo, 2,5 a 5 unidades em 500 mL), inicia-se a infusão em 1 a 2,5 mU/min em bomba infusora, com aumento a cada 30 a 45 minutos até se obter 3 a 5 contrações em 10 minutos, raramente excedendo 20 mU/min, alguns protocolos admitem até 36 a 40 mU/min. Toda hiperdinâmia (mais de 5 contrações em 10 minutos) com alteração da frequência cardíaca fetal impõe suspender ou reduzir a infusão, deslocar a mulher para decúbito lateral e, se necessário, tocolisar com terbutalina 0,25 mg subcutânea.

A analgesia de escolha é a neuroaxial contínua (peridural ou combinada), mantendo a parturiente capaz de se movimentar e de fazer esforço expulsivo: uma solução típica combina bupivacaína a 0,0625-0,125% com fentanil a 2 microgramas por mL em infusão contínua ou boli programados. Os efeitos que caem em prova: hipotensão (prevenida com deslocamento uterino e cohidratação; tratada com vasopressor, preferindo-se fenilefrina), prurito por opioide, retenção urinária, febre associada e prolongamento do expulsivo em cerca de 15 a 60 minutos — o que autoriza estender os limites do segundo estágio em 1 hora quando há analgesia. Alternativas: óxido nitroso a 50% inalatório e opioides sistêmicos como meperidina 50 a 100 mg intravenosa, que deprimem o recém-nascido quando usados próximos ao parto e exigem naloxona à mesa.

07Segundo estágio, parto vaginal e parto instrumentado

No expulsivo, estimula-se o esforço de pujo espontâneo sincronizado com as contrações (o pujo dirigido prolongado com manobra de Valsalva não é superior), mantém-se liberdade posicional com proteção perineal atenta e realiza-se episiotomia mediolateral apenas com indicação (risco iminente de laceração extensa, distócia de ombro, expedição urgente, macrossomia com períneo rígido). A dequição placentária é reconhecida pelos sinais clássicos: alongamento espontâneo do funículo, salto de sangue e globosidade uterina. O parto instrumentado com fórceps ou vácuo-extrator requer o cumprimento estrito das pré-condições, e a escolha do instrumento pondera a experiência do operador e o perfil de complicações.

• Indicações do parto instrumentado: sofrimento fetal agudo no segundo estágio, esforço materno ineficaz ou exaustão, doença materna que contraindique o esforço (cardiopatia, aneurisma intracraniano, retinopatia grave, pré-eclâmpsia grave) e expedição urgente com apresentação elegível.
• Pré-condições: dilatação completa, membranas rotas, bexiga vazia, apresentação cefálica de vértice bem fletida e insinciada (no vácuo, estação de +2 ou maior; no fórceps de saída, escalpo visível na introito sem separação dos suturais), ausência de desproporção céfalo-pélvica, analgesia adequada e operador treinado.
• Contraindicações: apresentação de face, posição não definida, desproporção evidente, imaturidade extrema (vácuo contraindicado abaixo de 34 semanas por risco de hemorragia intraventricular) e suspeita de discrasia sanguínea ou osteogênese imperfeita (fórceps).
• Falha de instrumento: abandonar após tentativas limitadas e converter para cesárea, sem tracionar de forma intermitente e prolongada.

A distócia de ombro é a emergência mecânica do expulsivo: suspeita-se quando a cabeça nasce e fica colada à vulva sem restituição, com sinal da tartaruga (retração da cabeça contra o períneo). A sequência de manobras segue o mnemônico HELPERR: pedir ajuda, avaliar necessidade de episiotomia (não resolve a impactação, mas libera espaço para manobras), hyperflexão dos membros inferiores (manobra de McRoberts), pressão suprapúbica (nunca compressão fundica, que agrava a impactação), manobras internas de rotação (Rubin ou parafuso de Woods) para converter o diâmetro bisacromial, remoção do braço posterior e reposicionamento da mulher em quatro apoios. McRoberts associada à pressão suprapúbica resolve a grande maioria dos casos. Registrar tempos, chamar pediatria (risco de asfixia e lesão de plexo braquial, principalmente C5-C6, e fratura de clavícula e úmero) e documentar exhaustivamente são parte obrigatória da conduta.

08Terceiro estágio, hemorragia pós-parto e primeiras horas

O manejo ativo do terceiro estágio reduz a hemorragia pós-parto em cerca de 60% e compreende três componentes: ocitocina 10 unidades intramuscular (ou 5 a 10 unidades intravenosas lentas diluídas) dentro do primeiro minuto após o nascimento, tração controlada do cordão com contra-tração suprapúbica do útero e massagem uterina após a dequição. A definição de hemorragia pós-parto é perda igual ou superior a 500 mL no parto vaginal e a 1.000 mL na cesárea ou nas primeiras 24 horas; a definição contemporânea também considera a queda de 10% ou mais no hematócrito e a presença de sinais clínicos de instabilidade. As causas seguem as 4 T: tônus (atonias, 70 a 80% dos casos), tecido (restos ovulares, placenta aderida e acretismo), trauma (lacerações de trajeto e ruptura uterina) e trombina (coagulopatias como pré-eclâmpsia com HELLP, abruptio e embolia de líquido amniótico).

O tratamento é sequencial e simultâneo: chamar ajuda, acessar duas veias calibres, esvaziar a bexiga e iniciar massagem bimanual do útero com ocitocina intravenosa em infusão (20 a 40 unidades em 1.000 mL de cristaloide). Em persistência, adicionam-se uterotônicos: ergometrina 0,2 mg intramuscular (contraindicada em hipertensão e doença cardiovascular), carboprost (análogo da PGF2 alfa) 0,25 mg intramuscular repetido a cada 15 a 90 minutos até 8 doses (contraindicado em asma) ou misoprostol 800 microgramas sublingual. O ácido tranexâmico 1 g intravenoso lento dentro de 3 horas do início da hemorragia reduz mortalidade por sangramento (ensaio WOMAN) e integra os protocolos atuais. Nas atonias refratárias: balão intrauterino de tamponamento (tipo Bakri), compressão uterina com suturas de B-Lynch, ligadura ou embolização das artérias uterinas e, como último recurso, histerectomia. Atenção à coagulopatia dilucional e consumptiva com reposição dirigida por exames e à prevenção de hipotermia.

Nas primeiras horas, a atenção se volta ao binômio mãe-filho: avaliação de Apgar no 1º e 5º minutos (7 a 10 normal; 4 a 6 asfixia moderada; 0 a 3 asfixia grave; escore abaixo de 7 no 5º minuto mantém reavaliação a cada 5 minutos até 20), reanimação neonatal com ventilação de pressão positiva em ar ambiente quando necessária, clampeamento tardio já realizado, contato pele a pele e primeiras mamadas. A triagem neonatal brasileira completa os cuidados: teste do olhinho (reflexo vermelho), teste da orelhinha (emissões otoacústicas) e teste do coraçãozinho (oximetria pré e pós-ductal), além do teste do pezinho. À puérpera: vigilância de sangramento e involução uterina, primeiro esvaziamento mamário, analgesia, planejamento reprodutivo ainda na maternidade, orientação sobre sinais de alarme (febre, sangramento abundante, dor mamária localizada, cefaleia) e consulta puerperal na primeira semana, com rastreio de depressão pós-parto e apoio ao aleitamento.

09Indução do parto, aumentação e via de parto após cesárea

Indicações clássicas de indução: hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia longe do termo ou a termo, diabetes pré-gestacional mal controlada, ruptura de membranas a termo sem trabalho espontâneo, gestação prolongada (indução entre 41 e 42 semanas), restrição de crescimento fetal, oligoidrâmnio, óbito fetal prévio selecionado e corioamnionite. O escore de Bishop orienta o método: colos desfavoráveis (5 ou menos) pedem maturação cervical com misoprostol 25 microgramas intravaginal a cada 6 horas (máximo habitual de 4 a 6 doses), dinoprostona em sistema de liberação de 10 mg por 24 horas ou sonda de Foley com balão de 30 mL (método mecânico, preferido quando há cesárea prévia por não aumentar risco de ruptura); colos favoráveis permitem iniciar amniotomia e ocitocina. O ensaio ARRIVE randomizou nulíparas de baixo risco na 39ª semana para indução versus conduta expectante e encontrou redução da cesárea (18,6% contra 22,6%) sem diferença nos desfechos neonatais adversos, sustentando a opção pela indução eletiva nesse grupo quando a mulher assim desejar, preferencialmente com condições cervicais razoáveis.

A tentativa de parto vaginal após cesárea (TOLAC, com desfecho chamado VBAC) é candidata toda mulher com uma cesárea prévia transversa baixa não complicada, sem contraindicação atual ao parto vaginal e em serviço com equipe e cirurgia imediatamente disponíveis. Taxas de sucesso de 60 a 80%; risco de ruptura uterina de 0,5 a 0,9% na tentativa, menor na cesárea eletiva sem trabalho de parto; misoprostol é contraindicado nesses casos. Sinais de ruptura: desaceleração ou bradicardia fetal prolongada, perda da estação, sangramento vaginal, dor suprapúbica súbita ou perda do contorno uterino — a bradicardia prolongada é o sinal mais consistente e impõe laparotomia imediata. Contraindicações formais de TOLAC: cicatriz clássica (corporal) ou em T, deiscência em cesárea prévia, cirurgia uterina prévia com abertura de cavidade (miomectomia com entrada em cavidade), placenta prévia oclusiva atual e apresentação transversa.

10Complicações do trabalho de parto e do parto

As distócias classificam-se em três grupos: de dinâmica (fase ativa prolongada por contratilidade ineficaz ou expulsivo prolongado), de trajeto (estreitamentos pélvicos, tumores obstruindo o canal) e fetais (macrossomia, deflexões persistentes, apresentações pélvicas e transversas, anomalias congênitas). A desproporção céfalo-pélvica é diagnóstico de exclusão que só se sustenta após falha de correção da dinâmica com ocitocina adequada em fase ativa plena. O sofrimento fetal agudo intraparto manifesta-se por bradicardia, desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis severas prolongadas ou perda da variabilidade com alteração associada; as medidas de reanimação intrauterina são decúbito lateral, suspensão de ocitocina, hidratação, correção de hipotensão e consideração de tocolise e amnioinfusão (desacelerações variáveis recorrentes por prolapso de corda oculto), com expedição do parto se não haver reversão. O pH arterial de cordão abaixo de 7,0 define acidose metabólica significativa associada a maior risco de encefalopatia.

A corioamnionite (metrite intraparto) caracteriza-se por febre materna acima de 38 graus Celsius associada a pelo menos dois de: taquicardia fetal acima de 160 bpm, taquicardia materna acima de 100 bpm, líquido com odor fétido, dor à mobilização uterina ou leucocitose; o tratamento é antibiótico parenteral e parto, com o esquema clássico de ampicilina 2 g intravenosa de 6 em 6 horas somada a gentamicina em dose única diária de 5 mg/kg intravenosa (na cesárea, acrescenta-se clindamicina ou metronidazol pós-clampamento por risco de infecção da ferida). As lacerações perineais graduam-se: primeiro grau envolve mucosa vaginal e pele; segundo grau atinge o corpo perineal preservando o esfíncter; terceiro grau compromete o esfíncter anal externo (3a menos de 50%, 3b mais de 50%, 3c envolve o interno); quarto grau estende-se ao epitélio retal. Terceiro e quarto graus exigem reparo anatômico por camadas em centro adequado, antibiótico profilático e seguimento de continência. A ruptura uterina e a embolia de líquido amniótico são as emergências máximas: a segunda combina colapso cardiovascular, hipoxemia e coagulopatia de consumo e impõe suporte multidisciplinar imediato com reposição maciça.

11Prognóstico, seguimento e qualidade do cuidado

A esmagadora maioria dos trabalhos de parto de baixo risco termina em parto vaginal seguro, e o prognóstico das complicações depende da precocidade de reconhecimento: a HPP tratada no primeiro escalão tem mortalidade baixíssima, enquanto protocolos de resposta rápida reduzem morbidade e necessidade de histerectomia; a encefalopatia hipóxico-isquêmica permanece rara e fortemente ligada a eventos catastróficos, não a traçados ambíguos. O seguimento imediato combina puerpério de baixo risco (consulta na primeira semana e até 42 dias), suporte ao aleitamento, saúde mental (rastreio de depressão pós-parto) e planejamento reprodutivo. No nível dos serviços, a melhoria contínua exige auditoria por Robson, uso de partograma, treinamento em emergências obstétricas com simulação (HPP, distócia de ombro, ruptura) e monitoramento dos indicadores: taxa de cesárea por grupo, episiotomia abaixo de 10%, uso de ocitocina e desfechos neonatais.