Sangramento Uterino Anormal: PALM-COEIN, Contraceptivos e Causas Estruturais

01Contexto: por que o sangramento uterino anormal domina as provas de ginecologia

O sangramento uterino anormal (SUA) é o distúrbio menstrual mais frequente da mulher em idade reprodutiva e uma das principais causas de anemia ferropriva, absenteísmo e histerectomia no mundo. Estimativas populacionais britânicas usadas pelo NICE indicam que cerca de 5% das mulheres entre 30 e 49 anos procuram o serviço de saúde a cada ano por sangramento menstrual intenso, e uma proporção muito maior relatará algum desvio do padrão normal ao longo da vida reprodutiva. O tema é cobrado em três eixos que o aluno precisa dominar de memória: os parâmetros do ciclo menstrual normal definidos pelo FIGO (Sistema 1), a classificação PALM-COEIN das causas (Sistema 2) e a sequência racional de investigação, que sempre começa excludendo gestação e termina orientando o tratamento pela causa, pelo desejo reprodutivo e pela gravidade do sangramento.

02Definição e parâmetros do ciclo menstrual normal

Pelo FIGO Sistema 1 (revisão de 2018), SUA é qualquer sangramento de origem uterina que se desvie, em volume, frequência, regularidade ou duração, dos parâmetros do ciclo menstrual normal, em mulher não gestante e não puerperal. A nomenclatura antiga (menorragia, metrorragia, menorragia metrorrágica) foi deliberadamente abandonada por gerar confusão, sendo substituída por termos descritivos ancorados nos quatro parâmetros abaixo. O volume deixou de ser definido laboratorialmente: a referência histórica de perda maior que 80 mL por ciclo foi substituída pela percepção da paciente, porque a queixa de sangramento intenso que interfere nas atividades diárias já define o sangramento menstrual intenso (heavy menstrual bleeding, HMB), o subtipo mais prevalente de SUA.

03Classificação PALM-COEIN: as nove causas do SUA

O FIGO Sistema 2 organiza as causas de SUA em nove categorias organizadas em dois grupos. O grupo PALM reúne causas estruturais, identificáveis por imagem ou histologia (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia endometrial). O grupo COEIN reúne causas não estruturais, relacionadas a distúrbios sistêmicos ou funcionais (coagulopatia, disfunção ovulatória, distúrbio primário do endométrio, iatrogenia e causas ainda não classificadas). As causas podem coexistir na mesma paciente, e a classificação orienta a propedêutica: PALM pede imagem e histologia; COEIN pede laboratório e revisão de medicamentos.

04Epidemiologia das causas

Os miomas uterinos são o tumor pélvico sólido mais comum em mulheres: estudos de rastreio com ultrassonografia encontram leiomiomas em 70 a 80% das mulheres até os 50 anos, com prevalência e gravidade maiores em mulheres negras, embora apenas parte seja sintomática. A adenomiose está presente em cerca de 20 a 35% das peças de histerectomia e classicamente acomete multiparas entre 35 e 50 anos. Pólipos endometriais aparecem em aproximadamente 10 a 25% das mulheres investigadas por SUA. Entre as causas não estruturais, a doença de von Willebrand afeta de 5 a 20% das mulheres com HMB desde a menarca, sendo a coagulopatia hereditária mais frequente; a síndrome dos ovários policísticos atinge 8 a 13% das mulheres em idade reprodutiva segundo a OMS e é a causa endócrina mais cobrada de SUA ovatório. Na adolescência, até 80% dos ciclos são anovulatórios no primeiro ano pós-menarca, normalizando-se em grande parte até o terceiro ano, o que explica o SUA ovatório ser fisiológico nessa faixa. O câncer de endométrio tem risco vitalício de 2 a 3%, e cerca de três quartos das pacientes se apresentam com algum tipo de sangramento anormal, razão pela qual idade igual ou maior que 45 anos muda a conduta investigativa.

05Fisiopatologia em cadeia: do estrogênio sem oposição à anemia

No SUA ovatório (AUB-O), a falha da ovulação impede a formação de corpo lúteo e, portanto, a produção de progesterona luteal. O endométrio permanece sob estímulo estrogênico contínuo e sem oposição: prolifera, torna-se espesso, frágil e vascularizado e descama de forma irregular e prolongada, porque faltam as alterações controladas da espiralização arterial e da decidualização que a progesterona promove. O mesmo mecanismo, quando crônico, predispõe à hiperplasia endometrial, que pode progredir para neoplasia: a hiperplasia sem atipia progride para carcinoma em cerca de 1 a 3% dos casos em até 20 anos, enquanto a hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) progride em 20 a 40% e associa-se a carcinoma oculto em até 40% das peças de histerectomia.

No HMB de causa endometrial primária (AUB-E), o defeito é local: aumento da atividade fibrinolítica do endométrio (excesso de ativador do plasminogênio tecidual) e desequilíbrio entre prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2 e PGI2) e vasoconstritoras, resultando em hemostasia local ineficaz. Nas coagulopatias (AUB-C), a falha é sistêmica: na doença de von Willebrand tipo 1, o déficit quantitativo do fator de von Willebrand prejudica adesão plaquetária ao subendotélio, e a trombocitopenia ou o uso de anticoagulantes produz efeito análogo. Nas causas estruturais, miomas submucosos distorcem a cavidade e comprimem o endométrio adjacente impedindo sua regeneração; a adenomiose aumenta a superfície e a vascularização do miométrio; pólipos ulceram-se com facilidade. O desfecho comum e cumulativo é a perda crônica de ferro, com anemia ferropriva que piora a fadiga, a capacidade de trabalho e a qualidade de vida.

06Apresentação clínica e anamnese estruturada

A anamnese deve caracterizar os quatro parâmetros menstruais, a data da menarca, o padrão desde então e os sintomas de alerta. Ferramentas como o PBAC (cartão pictórico de avaliação da perda menstrual) ajudam a quantificar o volume: escore acima de 100 pontos correlaciona-se com perda maior que 80 mL. Coágulos maiores que 2,5 cm (tamanho de uma moeda), troca noturna de absorvente, sangue que escorre em jato e limitação de atividades indicam HMB. O exame físico avalia palidez de mucosas, índice de massa corporal, sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) que sugerem SOP, galactorreia, tireoide e, com espéculo, a origem cervical do sangramento; o toque bimanual pesquisa aumento uterino difuso (adenomiose) ou irregular (miomas).

• Sangramento intenso desde a menarca, sobretudo se acompanhado de equimoses, epistaxe ou sangramento prolongado em cirurgias dentárias: pense em coagulopatia, sobretudo doença de von Willebrand tipo 1
• Sangramento pós-coital ou intermenstrual persistente: investigar lesão cervical (citopatológico ou teste de HPV conforme rastreio vigente) e cavidade uterina
• Sangramento na perimenopausa ou após os 45 anos: indicação de amostragem do endométrio mesmo com ultrassom normal
• Uso de DIU de cobre, anticoagulantes, tamoxifeno, anticoncepcional irregular ou antipsicóticos (hiperprolactinemia): causa iatrogênica no grupo COEIN
• Fadiga, dispneia e taquicardia: procure anemia ferropriva, presente em parcela substancial das mulheres com HMB crônico

07Diagnóstico: laboratório, imagem e indicações de biópsia

Toda mulher em idade reprodutiva com SUA começa a investigação com teste de gravidez (beta-hCG), porque gestação inicial, abortamento e ectópica são os primeiros diagnósticos diferenciais. O painel básico inclui hemograma (anemia definida por hemoglobina menor que 12 g/dL na mulher não gestante), ferritina (deficiência de ferro abaixo de 15 a 30 ng/mL), TSH e, quando indicado, prolactina. O rastreamento de coagulopatia com antigênio e atividade do fator de von Willebrand, fator VIII e função plaquetária é obrigatório em adolescentes ou mulheres com HMB desde a menarca, sangramento que piorou com anticoncepcional, história de sangramento em cirurgias ou hematomas, e deve ser coletado fora do fluxo menstrual e antes de hormônios quando possível. A ultrassonografia transvaginal é a imagem de primeira linha em todas as mulheres com SUA persistente ou suspeita de causa estrutural.

08Tratamento clínico: drogas, doses, vias e duração

O tratamento clínico é a primeira linha para a maioria das mulheres, e a escolha depende do desejo de gestação, da necessidade de contracepção, das contraindicações e da causa. O DIU com levonorgestrel 52 mg é o tratamento médico mais eficaz para o HMB, com ou sem causa estrutural associada, reduzindo o fluxo em 70 a 95% e levando a amenorreia em 20 a 50% das usuárias em 12 meses. O ácido tranexâmico, antifibrinolítico que bloqueia a ligação do plasminogênio à fibrina, é a melhor opção não hormonal quando não se deseja contracepção. Os anti-inflamatórios não esteroidais reduzem o fluxo em 20 a 40% e a dismenorreia associada. O anticoncepcional hormonal combinado (comprimido, adesivo ou anel) é útil quando coexiste desejo de contracepção, e os progestogênios cíclicos protegem o endométrio no SUA ovatório crônico.

09Sangramento agudo grave: protocolo de urgência

O SUA agudo com instabilidade hemodinâmica é emergência ginecológica. O Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 80 e o Committee Opinion 557 da ACOG concordam que o tratamento médico hormonal é a primeira linha na maioria dos casos, reservando-se a cirurgia para a falha terapêutica. A conduta segue passos fixos, e a meta dupla é estancar o sangramento e corrigir a anemia.

• Passo 1, estabilização: avaliar sinais vitais, puncular duas vias periféricas calibrosas (16 a 18 G), reanimar com cristaloide, colher hemograma, coagulograma, beta-hCG, tipagem e cruzamento, e solicitar hemoderivados se hemoglobina menor que 7 g/dL ou instabilidade
• Passo 2, tratamento hormonal de primeira linha: estrogênio conjugado equino 25 mg EV a cada 4 a 6 horas por até 24 horas; alternativa oral: pílula combinada com 30 a 50 mcg de etinilestradiol 3 vezes ao dia até cessar o sangramento, com redução gradual nos dias seguintes; ou acetato de medroxiprogsterona 10 mg VO 3 vezes ao dia; acrescentar ácido tranexâmico 10 mg/kg EV a cada 8 horas
• Passo 3, falha ou contraindicação hormonal: tamponamento intrauterino com sonda de Foley insuflada com 24 a 30 mL por 12 a 24 horas, legrado uterino evacuador e hemostático (que também fornece material histológico), embolização das artérias uterinas ou histerectomia de urgência em refratariedade com risco de morte
• Passo 4, manutenção e correção da anemia: transição para terapia hormonal de manutenção (DIU-LNG, pílula ou progestogênio) e reposição de ferro oral ou parenteral, com reavalição da causa subjacente por imagem e biópsia quando indicada

10Tratamento cirúrgico e situações definitivas

A cirurgia está indicada quando falha o tratamento clínico, quando há lesão estrutural tratável ou quando se confirma neoplasia. A via escolhida depende da lesão: causas intracavitárias (pólipos e miomas submucosos FIGO 0, 1 e 2) beneficiam-se de ressecção histeroscópica, que é diagnóstica e terapêutica; miomas maiores ou intramurais pedem miomectomia laparoscópica ou abdominal, especialmente com desejo de gestação futura; a embolização das artérias uterinas é opção para miomas sintomáticos sem desejo gestacional imediato. A ablação endometrial destrói o endométrio por energia térmica ou elétrica e serve para SUA benigno sem causa intracavitária em mulheres que não desejam mais engravidar: reduz o fluxo drasticamente, mas não é método contraceptivo e está contraindicada na suspeita de hiperplasia ou carcinoma, na distorção da cavidade e no desejo futuro de gestação. A histerectomia é o tratamento definitivo para o SUA refratário ou neoplásico em mulheres que completaram o projeto reprodutivo.

11Complicações, seguimento e prognóstico

A complicação mais frequente é a anemia ferropriva: o tratamento oral usa sais ferrosos fornecendo 120 a 200 mg de ferro elementar por dia, divididos em 2 a 3 tomadas, longe de chá e café, com resposta esperada de 1 a 2 g/dL de hemoglobina em 2 a 4 semanas; a reposição parenteral com carboximaltose férrica 1.000 mg EV está indicada quando a hemoglobina é menor que 10 g/dL, há intolerância oral ou se busca resposta rápida. Outras complicações são a piora da qualidade de vida com absenteísmo, a progressão de hiperplasia atípica a carcinoma, as cirurgias desnecessárias quando a causa reversível não é tratada e a transfusão evitável no quadro agudo. O seguimento clínico deve ser em 3 a 6 meses após iniciar tratamento para documentar resposta objetiva: persistência do sangramento exige reavaliar adesão, revisar o diagnóstico (inclusive coagulopatia e lesões estruturais) e considerar biópsia endometrial se ainda não realizada. O prognóstico é excelente para as causas benignas com tratamento adequado, e a maioria das mulheres evita cirurgia com manejo médico bem conduzido.

12Pontos de prova e erros comuns