Infecções Genitais, Cervicopatias e Infertilidade Feminina: da Vaginose ao Fator Tubário

01A causa mais evitável de infertilidade feminina começa na vagina e termina na tuba

A Organização Mundial de Saúde estima mais de 1 milhão de infecções sexualmente transmissíveis (IST) adquiridas por dia no mundo e, somente em 2020, cerca de 374 milhões novos casos das quatro IST curáveis (clamídia, gonorreia, sífilis e tricomoníase) em adultos de 15 a 49 anos. Paralelamente, a própria OMS estimou em 2023 que 1 em cada 6 pessoas (17,5% dos adultos) será afetada por infertilidade ao longo da vida, e o fator tuboperitoneal responde por cerca de 25 a 30% dos casos de infertilidade feminina em séries mundiais. A ligação entre esses dois números é o tema deste artigo: a infecção genital ascendente, frequentemente silenciosa, que destrói o epitélio ciliado tubário e a cavidade endometrial. Até 70% das infecções por clamídia em mulheres são oligossintomáticas ou assintomáticas, o que transforma o rastreamento, o diagnóstico sindrômico preciso e o tratamento correto com doses adequadas nas ferramentas mais custo-efetivas de prevenção de infertilidade que o médico de atenção primária dispõe. Somam-se as cervicopatias induzidas pelo papilomavírus humano (HPV), principal causa de câncer do colo do útero no Brasil, cujo rastreamento passou por reforma completa com o teste de DNA-HPV primário nas diretrizes do INCA de 2024.

02Classificação: onde a infecção mora determina o que ela destrói

As infecções genitais femininas se classificam pelo nível anatômico atingido, e essa divisão organiza o raciocínio clínico e o risco reprodutivo. As infecções de trato inferior (vulvovaginites e cervicites) são as mais frequentes, em geral tratáveis em ambulatório, mas funcionam porta de entrada para a infecção ascendente. As de trato superior (endometrite, salpingite, ooforite, doença inflamatória pélvica e suas coleções) carregam o risco real de dano tubário, gestação ectópica e infertilidade. Em um terceiro eixo, as cervicopatias HPV-induzidas representam modelo próprio de doença: infecção viral persistente com potencial de neoplasia intraepitelial e câncer.

03Epidemiologia e contexto brasileiro

A clamídia é a IST bacteriana mais frequente do mundo, com estimativa da OMS de aproximadamente 129 milhões de novos casos por ano, seguida pela gonorreia (cerca de 82 milhões, com resistência antimicrobiana crescente), tricomoníase (cerca de 156 milhões) e sífilis (7 a 8 milhões). No Brasil, a sífilis vive epidemia declarada: a taxa de detecção de sífilis adquirida mais que dobrou na última década e a sífilis congênita permanece muito acima da meta de eliminação, com dezenas de milhares de casos notificados por ano, o que impôs notificação compulsória e campanhas nacionais de testagem. O PCDT de IST do Ministério da Saúde (2022) padroniza o manejo sindrômico no SUS, e o rastreamento de clamídia e gonococo é recomendado para gestantes, mulheres com fatores de risco e em unidades com prevalência elevada. Para o HPV, a vacina quadrivalente está disponível no SUS para meninas e meninos de 9 a 14 anos, e a cobertura vacinal incompleta mantém a circulação viral alta nas faixas etárias não imunizadas.

04Microbiologia e fisiopatologia: a rota ascendente da lesão

A Chlamydia trachomatis é bactéria intracelular obrigatória com ciclo de 48 a 72 horas entre corpo elementar infectante e corpo reticulado replicativo; sua grande astúcia é a resposta imune de celular mediada (TH1, interferon-gamma) que, ao controlar a infecção, também destrói o epitélio ciliar tubário e induz fibrose e aglutinação das fimbrias. A Neisseria gonorrhoeae é diplococo gram-negativo com pili de adesão a células epiteliais não ciliadas e variabilidade antigênica que dificulta a imunidade e vacinas; causa inflamação aguda intensa, com risco maior de sintomas e de abscesso tubo-ovariano. A vaginose bacteriana não é infecção por um agente único, e sim disbiose: queda de Lactobacillus e proliferação de Gardnerella, Atopobium e anaeróbios que formam biofilme aderido ao epitélio vaginal, produzem aminas voláteis (odor característico ao adicionar hidróxido de potássio, o teste de whiff) e elevam o pH. O Mycoplasma genitalium, agente emergente de cervicite e uretrite, já carrega mutações de resistência aos macrolídeos em boa parte das amostras brasileiras. No colo do útero, os oncoproteínas E6 e E7 do HPV degradam p53 e Rb, respectivamente, liberando o ciclo celular e iniciando a cascata neoplásica; 16 e 18 respondem por cerca de 70% dos cânceres. Na cavidade uterina, a endometrite crônica define-se pela infiltração de plasmócitos, melhor demonstrado pela imuno-histoquímica para CD138.

05Vaginites e vaginose: diagnóstico diferencial em quatro perguntas

Toda paciente com corrimento deve ser avaliada com as quatro perguntas que separam as causas principais: qual o pH vaginal, qual o aspecto da secreção, qual o sintoma dominante e o que mostra a microscopia do conteúdo vaginal diluído em soro fisiológico e em hidróxido de potássio a 10%. O pH normal da vagina em idade reprodutiva é igual ou inferior a 4,5, mantido pelos lactobacilos; acima disso pensa-se em vaginose bacteriana, tricomoníase ou atrofia, enquanto a candidíase tipicamente preserva o pH ácido. Os critérios de Amsel diagnosticam vaginose bacteriana quando 3 de 4 estão presentes (pH acima de 4,5, clue cells em mais de 20% das células epiteliais, teste de whiff positivo e secreção fina e homogênea), com sensibilidade em torno de 70% e especificidade de aproximadamente 90%; o padrão de referência laboratorial é o escore de Nugent da coloração de Gram (7 ou mais define vaginose, 4 a 6 é intermediário), mais sensível, porém pouco disponível na rotina.

06Cervicites: a síndrome que não pode passar batida

A cervicite manifesta-se por corrimento mucopurulento endocervical (muco amarelado visível na endocérvice ou no swab branco) e sangramento fácil à passagem do espéculo ou ao toque (fragilidade cervical), podendo associar disúria e sangramento pós-coito. O desafio é que a maioria dos casos de clamídia e boa parte dos de gonococo em mulheres é assintomática ou oligossintomática, motivo pelo qual o diagnóstico depende de teste molecular: a amplificação de ácidos nucleicos (NAAT, incluindo PCR) em amostra de urina de primeiro jato, de swab vaginal auto-coletado ou endocervical apresenta sensibilidade de 95 a 98% e especificidade superior a 99% para clamídia e gonococo, superando amplamente a cultura. A cultura de gonococo permanece indicada quando se precisa do antibiograma (falha terapêutica, suspeita de resistência) ou para fins forenses. O teste de amplificação para Mycoplasma genitalium deve ser solicitado na cervicite persistente e nos casos de falha de tratamento, guiando o uso de esquemas macrolídeo-resistentes.

07Doença inflamatória pélvica: reconhecer, tratar e saber internar

A doença inflamatória pélvica (DIP) é a infecção dos órgãos genitais superiores (endometrite, salpingite, ooforite, pelviperitonite) e é a grande responsável pela infertilidade de causa infecciosa. O diagnóstico é clínico e empírico, porque aguardar confirmação laboratorial ou imagem eleva o risco de dano tubário permanente. Os critérios mínimos do CDC 2021 são três, todos obrigatórios: dor em hipogástrio ou anexial, sensibilidade à mobilização cervical ao toque e sensibilidade uterina ou anexial, na ausência de outra causa identificável. A especificidade aumenta com qualquer um dos chamados critérios adicionais: temperatura acima de 38,3 graus Celsius, leucorreia mucopurulenta cervical ou vaginal, sangramento genital, presença de leucócitos na microscopia vaginal, elevação de VHS ou PCR, teste positivo para clamídia, gonococo ou tricomoníase. A ultrassonografia pélvica transvaginal avalia massas e abscessos tubo-ovarianos e a videolaparoscopia permanece padrão de referência, reservada a quadros duvidosos ou refratários. A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatite com aderências em vínculo de violino) é complicação clássica associada à DIP por clamídia e gonococo.

• Internar quando: suspeita de abscesso tubo-ovariano; gestação; intolerância ao esquema oral por vômitos ou quadro grave (febre alta, toxemia); impossibilidade de excluir emergência cirúrgica (apendicite, gestação ectópica rota, abcesso roto); falha do tratamento ambulatorial em 72 horas.
• Tratar sempre o par sexual: clamídia e gonococo exigem tratamento dos parceiros com os mesmos esquemas, abstinência sexual até conclusão do tratamento de ambos e reavaliação.
• Testar para outras IST na mesma consulta: HIV, sífilis (VDRL e confirmação), hepatites B e C, e vacinar contra HPV e hepatite B quando elegível.
• Repetir o teste de clamídia e gonococo cerca de 3 meses após o tratamento (NAAT), pela alta taxa de reinfecção, independentemente do tratamento do par ter sido documentado.

08Da infecção à infertilidade: fator tubário, ectópica e endometrite crônica

A cascata reprodutiva da DIP foi estabelecida pela coorte laparoscópica clássica de Weström, em Lund: após um único episódio de DIP confirmada, aproximadamente 10 a 12% das mulheres tornam-se inférteis por fator tubário; após dois episódios, 20 a 25%; após três ou mais, cerca de 40 a 50%. O risco de gestação ectópica sobe para 6 a 10 vezes o da população sem DIP, pela cicatrização que prejudica a migração do embrião. A avaliação da infértil com suspeita de fator tubário combina histerossalpingografia (acurácia em torno de 80 a 90% para oclusão tubária, com efeito terapêutico leve pela lavagem do contraste) e videolaparoscopia com cromopertubação, padrão de referência. A sorologia IgG anti-clamídia é útil como marcador indireto de dano tubário em serviços sem laparoscopia. A hidrossalpinge merece capítulo próprio: além de obstruir mecanicamente, é embriotóxica pelo líquido que reflui para a cavidade uterina, e a salpingectomia laparoscópica unilateral antes da fertilização in vitro melhora as taxas de implantação e de nascimento vivo. A endometrite crônica, diagnosticada por biópsia endometrial com imuno-histoquímica para CD138 (padrão de referência) ou pela histeroscopia com micropólipos difusos, associa-se a falhas de implantação e abortamento de repetição; estudos observacionais e pequenos ensaios mostram melhora das taxas de gravidez após tratamento com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 10 a 14 dias, com ou sem metronidazol, seguido de biópsia de controle.

09Cervicopatias pelo HPV: rastreamento reformulado e condutas

O Brasil reformulou o rastreamento do câncer do colo do útero com as Novas Diretrizes Brasileiras do INCA (2024): o teste de DNA-HPV passa a ser o exame primário para mulheres de 25 a 64 anos, com intervalo de 5 anos quando negativo, substituindo a citologia (Papanicolaou) como teste inicial. A citologia migra para a posição de triagem das mulheres com teste de HPV positivo para outros oncogênicos, enquanto os tipos 16 e 18 encaminham diretamente à colposcopia, dado o risco elevado. Nas faixas etárias fora do rastreamento primário e nos seguimentos de lesões tratadas, a citologia mantém papel. Lesões intraepiteliais de baixo grau (NIC 1) em mulheres jovens podem ser observadas pela alta taxa de regressão espontânea; NIC 2, NIC 3 e lesões de alto grau persistentes indicam excisão transformadora, habitualmente por alça diatérmica (LEEP) ou conização, procedimentos que preservam o útero e a fertilidade, mas elevam risco de parto prematuro futuro, o que deve constar na orientação. A vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18) oferecida no SUS para meninas e meninos de 9 a 14 anos é profilática, sem efeito terapêutico sobre lesões estabelecidas.

• HPV DNA negativo em mulher de 25 a 64 anos: repetir o teste em 5 anos.
• HPV 16 ou 18 positivo: colposcopia direta, independentemente da citologia.
• Outros tipos oncogênicos positivos com citologia normal: triagem citológica; se citologia negativa, repetir em 12 meses (ou aplicar triagem molecular disponível no serviço, como p16 ou genotipagem estendida).
• Citologia com atipias de significado indeterminado (ASC-US) em HPV positivo: encaminhar à colposcopia.
• Lesão de alto grau confirmada: excisão da zona de transformação; seguimento com teste de HPV (teste de cura) em 6 a 12 meses.

10Esquemas antimicrobianos que caem em prova

A tabela consolida os esquemas de primeira linha do CDC 2021 e do PCDT brasileiro de IST 2022, com doses, vias e durações. Duas regras transversais: sempre tratar os parceiros nas IST bacterianas e protozoárias (clamídia, gonococo, tricomoníase) e sempre reavaliar a paciente em seguimento definido, com reteste em 3 meses na clamídia e gonococo.

11Complicações, prognóstico e seguimento

Além da infertilidade tubária e da ectópica, a DIP leva a dor pélvica crônica em até um terço das pacientes, dispareunia e abscessos tubo-ovarianos com risco de rotura e peritonite. A vaginose bacteriana associa-se a parto prematuro, corioamnionite e endometrite pós-parto, além de aumentar a aquisição de HIV e outras IST; a tricomoníase duplica o risco de parto prematuro e de transmissão heterossexual do HIV. As cervicopatias HPV-induzidas, quando não rastreadas, progridem de NIC para carcinoma invasor em parcela das mulheres com infecção persistente, com o câncer de colo do útero sendo o terceiro mais frequente em mulheres no Brasil quando excluídos os tumores de pele não melanoma. O seguimento estruturado reduz todas essas cifras: reteste de clamídia e gonococo em 3 meses, teste de cura na gestante tratada para clamídia 4 semanas após o fim do esquema, seguimento citológico ou molecular das lesões cervicais tratadas por no mínimo 10 anos (teste de cura com HPV em 6 a 12 meses) e busca ativa dos parceiros em todas as IST notificáveis, com notificação compulsória de sífilis, HIV e casos de violência quando identificados.

12Pontos de prova e erros comuns