Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

Sangramento vaginal acomete cerca de 20 a 25% das gestações na primeira metade e, destas, aproximadamente metade evolui com perda gestacional: o abortamento espontâneo ocorre em 10 a 20% das gestações clinicamente reconhecidas (a maioria antes de 12 semanas). A gestação ectópica incide em 1 a 2% das gestações e segue como a principal causa de morte materna no primeiro trimestre - quase sempre por rotura não reconhecida a tempo. A doença trofoblástica gestacional (mola) tem frequência aproximada de 1 para 1.000 gestações. O trio ultrassonografia transvaginal + beta-hCG quantitativo + avaliação hemodinâmica organizou toda a lógica diagnóstica moderna: este artigo percorre as três entidades com classificação, doses, protocolos passo a passo e as armadilhas de prova.

01Causas e frequência do sangramento precoce

Diante de sangramento com teste gravídico positivo antes de 20-22 semanas, as causas se distribuem de forma prática em quatro grupos: complicações abortativas (ameaça, incompleto, completo, retido, infectado), gestação ectópica, doença trofoblástica gestacional e causas locais benignas (ectropion cervical, cervicite, pólipo endocervical, sangramento pós-coito, trauma). Duas premissas de segurança valem para todas: mulher em idade reprodutiva com dor abdominal ou sangramento e atraso menstrual é caso obstétrico até prova contrária (beta-hCG), e toda avaliação começa pelo estado hemodinâmico - a ectópica rotura mata por hipovolemia, não por diagnóstico equivocado de causa uterina.

02Abortamento: definição, classificação e conduta de cada forma

Abortamento é a interrupção da gestação até 20-22 semanas ou com feto de peso inferior a 500 g (critério do Ministério da Saúde; a OMS utiliza o corte de 22 semanas ou 500 g). A ultrassonografia define viabilidade com critérios objetivos: embrião com comprimento cabeça-nádega (CRL) de 7 mm ou mais sem atividade cardíaca, ou saco gestacional de 25 mm ou mais sem embrião, definem falência gestacional; frente a medidas limítrofes, repetir a US em 7 a 14 dias. A classificação clínica é feita pelo conjunto sangramento + colo uterino + conteúdo intrauterino, e cada forma tem conduta própria - a tabela seguinte é o coração do tema em prova.

Detalhes de tratamento que a prova cobra. Na ameaça de abortamento com embrião vivo a conduta é expectante com reavaliação: repouso absoluto e abstinência não têm evidência de benefício e não devem ser prescritos rotineiramente como eficazes; a progesterona vaginal permanece controversa (o ensaio PRISM não mostrou benefício na população geral, com possível benefício em subgrupo com 3 ou mais perdas prévias). No abortamento incompleto até 13 semanas, o esquema recomendado pela OMS é misoprostol 800 microgramas por via vaginal em dose única, com repetição conforme necessidade; no abortamento retido, o esquema mais eficaz é mifepristona 200 mg por via oral seguida, 1 a 2 dias depois, de misoprostol 800 microgramas vaginal - a mifepristona sensibiliza o útero ao prostaglandínico. A aspiração manual a vácuo (MVA) é opção rápida e eficaz até 10-12 semanas, com sucesso superior a 90-95%, sendo ideal quando há sangramento importante, desejo de resolução imediata ou contraindicação a prostaglandínicos. A curetagem uterina instrumental fica reservada à falha dos métodos anteriores, a restos persistentes com sangramento e à preferência informada, por seus riscos: perfuração uterina, laceracões e sinéquias uterinas (síndrome de Asherman).

Abortamento séptico é urgência: febre (38 graus C ou mais), dor pélvica, sangramento ou corrimento fétido após manobra abortiva ou perda gestacional, com risco de progressão para choque séptico e falência orgânica. Conduta em três frentes simultâneas: antibioticoterapia venosa imediata (esquema clássico clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg/dia IV em dose única diária, com ampla cobertura anaeróbia e de gram-negativos; alternativas incluem ampicilina-sulbactama e piperacilina-tazobactama), esvaziamento uterino urgente (MVA ou curetagem) uma vez instalada a cobertura antibiótica, e suporte hemodinâmico. No choque séptico refratário com crepitação pélvica (gangrena uterina por Clostridium), a histerectomia pode ser necessária para controle da fonte.

03Gestação ectópica: fatores de risco e apresentação clínica

Na ectópica, 95% dos casos implantam-se na tuba (predomínio ampolar); existem ainda as localizações intersticiais (rotura mais tardia e mais sangrante), cervicais, ovarianas e abdominais, além da heterotópica (intrauterina + ectópica simultâneas, típica de FIV). Fatores de risco ordenados por força: doença inflamatória pélvica prévia por Chlamydia (o mais importante - a lesão ciliar do epitélio tubário retarda o transporte do ovo), cirurgia tubária prévia ou laqueadura (falha de laqueadura), ectópica prévia (risco de recorrência de 10 a 25%), cirurgia abdominal pélvica prévia, tabagismo, idade maior que 35 anos, gestação com DIU (risco relativo alto, risco absoluto baixo - o DIU previne intrauterinas mais que ectópicas), técnicas de reprodução assistida, múltiplos parceiros e história de infertilidade.

Apresentação clássica (tríade): amenorreira (atraso menstrual) + sangramento vaginal escuro, em pequena quantidade + dor em baixo ventre (fossa ilíaca) unilateral, podendo haver massa anexial e dor intensa à mobilização cervical. Atenção às formas atípicas: 40-50% não têm fator de risco conhecido, o sangramento pode parecer menstruação atrasada e a dor pode ser referida ao ombro (sangue subdiafragmático irritando o frênico). ROTURA é a emergência: dor súbita em apunhalada, hipotensão, taquicardia, palidez, defesa abdominal, síncope - a história clássica de perda de consciência ao evacuar ou ao tocar a genitália para exame. Nesse cenário a conduta é cirúrgica imediata, sem aguardar beta-hCG ou ultrassonografia: a ectópica rotura é a principal causa de morte materna do primeiro trimestre.

04Diagnóstico da ectópica: ultrassonografia, zona discriminatória e algoritmo do beta-hCG

A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame: saco gestacional intrauterino com vesícula vitelínica praticamente exclui ectópica (exceção: gestação heterotópica, de alto risco em FIV). Achados sugestivos: massa anexial heterogênea ou efeito anelar (imagem em alvo/bagel sign), pseudo-saco gestacional (líquido central com formato diferente do saco verdadeiro) e líquido livre em fundo de saco. A zona discriminatória clássica estabelece que, com beta-hCG em torno de 3.500 UI/L (alguns serviços 3.000-3.500), toda gestação intrauterina normal deve ser visível à ultrassonografia transvaginal; acima desse valor sem saco intrauterino, a ectópica torna-se muito provável. Protocolos modernos (NICE, consensos multicêntricos) enfatizam que decisões se tomam pela combinação US + curvas de hCG + contexto, não por um número fixo isolado.

O algoritmo do beta-hCG em 48 horas (quando a US é inconclusiva e a paciente está estável): na gestação intrauterina viável o hCG sobe no mínimo 35% em 48 horas (a duplicação clássica a cada 48-72 horas ocorre na maioria, mas o limiar de viabilidade é 35%); queda de 21% ou mais em 48 horas sugere abortamento em evolução (gestação intrauterina não viável ou ectópica em regressão espontânea); subida menor que 35%, plateau ou queda lenta e atípica são padrões de ectópica NÃO roturada até prova contrária, impondo tratamento (metotrexato ou cirurgia) ou nova avaliação em 48 horas. Complemento útil: progesterona sérica menor que 5 ng/mL (16 nmol/L) indica gestação não viável (ectópica ou abortamento, sem diferenciar) e maior que 25 ng/mL (80 nmol/L) sugere fortemente gestação intrauterina viável.

05Metotrexato na ectópica: critérios de elegibilidade, dose e vigilância

O metotrexato é o tratamento médico de escolha na ectópica NÃO roturada, com sucesso global de 88-90% e melhor desempenho quanto menor o beta-hCG (acima de 90-95% com hCG menor que 1.500-5.000 UI/L; cai progressivamente acima de 5.000). Critérios de elegibilidade: paciente hemodinamicamente ESTÁVEL, sem sinais de rotura, massa anexial menor que 3,5-4 cm, ausência de atividade cardíaca fetal, beta-hCG idealmente menor que 5.000 UI/L, hemograma, função hepática e renal normais, condições garantidas de retorno para seguimento, e ausência de contraindicações ao fármaco. Esquema de dose única: metotrexato 50 mg/m² de superfície corporal por via intramuscular no dia 0; dosar beta-hCG no dia 4 e no dia 7 - considera-se resposta adequada a queda de 15% ou mais entre os dias 4 e 7; em caso de queda menor que 15%, estabilidade ou elevação, repetir a dose (até 2-3 doses) ou indicar cirurgia. Após resposta adequada, hCG semanal até negativação (menor que 5 UI/L), que pode levar semanas a meses. Explicar à paciente o fenômeno flare: entre os dias 1 e 3 o hCG pode subir por destruição trofoblástica - o dia 4 frequentemente supera o dia 0, e isso NÃO é falência.

• Contraindicações ao metotrexato: rotura ou instabilidade hemodinâmica, atividade cardíaca fetal, massa maior que 3,5-4 cm ou beta-hCG muito elevado (maior que 5.000-10.000), disfunção hepática (transaminases acima de 2x o normal), insuficiência renal, citopenias, doença pulmonar ativa, úlcera péptica, imunossupressão, aleitamento, incapacidade de comparecer ao seguimento e coexistência de gestação intrauterina viável.
• Efeitos adversos e orientações: mucosite oral, náusea, diarreia, dor abdominal leve, elevação transitória de transaminases e fotossensibilidade; evitar AINEs, trimetoprim-sulfametoxazol (antifólico somado), álcool, cafeína em excesso e suplementos de ácido fólico durante o tratamento; suspender vitaminas pré-natais.
• Dor pélvica nos dias 2-3 é comum (chamada dor de separação, por hemossalpinge e distensão tubária), mas dor súbita, intensa, com hipotensão, taquicardia, ombro ou defesa abdominal sugere ROTURA: emergência cirúrgica independente do hCG.
• Rh negativo não sensibilizada: imunoglobulina anti-D 50 mcg IM (300 mcg se após 13 semanas) na ectópica, no abortamento com manipulação uterina ou em qualquer sangramento de 1º trimestre - a aloimunização pode ocorrer desde as primeiras semanas.
• Anticoncepção por pelo menos 3 meses após metotrexato (teratogenicidade residual) e investigação da causa tubária antes de nova tentativa.

Indicações de cirurgia (laparoscopia é o padrão na paciente estável; laparotomia na instável): rotura ou instabilidade hemodinâmica, hemoperitônio importante, beta-hCG muito elevado ou massa maior que 4 cm, presença de atividade cardíaca fetal, contraindicação ou falência do metotrexato (queda menor que 15% após a última dose ou ruptura durante o seguimento), impossibilidade de seguimento e gestação heterotópica com desejo de manter a gestação intrauterina. A salpingostomia (abertura e esvaziamento da tuba, preservando-a) é opção na contralateral ausente ou comprometida e quando a paciente deseja fertilidade, com a ressalva de risco de persistência trofoblástica de 5 a 20% (exige hCG semanal até negativação); a salpingectomia é preferida na tuba contralateral normal, em ectópicas recorrentes homolaterais ou tuba muito danificada, com taxas de fertilidade futura equivalentes nos grandes ensaios (DEMETER/ESEP).

06Doença trofoblástica gestacional: mola completa e parcial

A mola hidatiforme é proliferação trofoblástica anormal com hidropia das vilosidades coriais. A mola completa (cariótipo diploide, 46XX na maioria, exclusivamente de origem paterna - espermatozoide haploide que duplica seu genoma ou dois espermatozoides que fecundam um óvulo anucleado vazio) não contém embrião nem tecido fetal: as vilosidades são difusamente edematosas com hiperplasia trofoblástica intensa, o beta-hCG é tipicamente muito elevado (frequentemente maior que 100.000 UI/L) e há risco de 15 a 20% de neoplasia trofoblástica persistente. A mola parcial (cariótipo triploide, 69XXX/XXY/XYY, por fecundação de um óvulo normal por dois espermatozoides) apresenta feto ou tecido fetal, vilosidades edematosas focais com hiperplasia trofoblástica focal, beta-hCG menos elevado e risco de persistência de 0,5 a 5%.

Quadro clínico: sangramento vaginal escuro, em borra de café, que pode conter vesículas (aspecto de casca de laranja ou caviar), útero maior que a idade gestacional, beta-hCG muito elevado (que explica a hiperemese gravídica intensa, a pré-eclâmpsia antes de 20 semanas - pegadinha clássica: pré-eclâmpsia antes de 20 semanas obriga a pensar em mola - e a tireotoxicose, pois o hCG mimetiza o TSH), cistos ovarianos teca-luteínicos bilaterais e, ocasionalmente, expulsão espontânea de vesículas. À ultrassonografia, a mola completa mostra útero preenchido por múltiplas vesículas anecóicas sem feto - o clássico aspecto em flocos de neve (snowstorm) ou cacho de uvas; a parcial mostra placenta com áreas císticas associadas a restos fetais. Tratamento: esvaziamento uterino por aspiração (aspiração manual a vácuo ou aspiração cirúrgica) com ocitocina em infusão para reduzir sangramento, independentemente do tamanho uterino; a histerectomia é opção em mulheres sem desejo reprodutivo ou acima de 40 anos, mas NÃO dispensa o seguimento do beta-hCG.

• Seguimento pós-mola: beta-hCG semanal até duas dosagens negativas consecutivas e, então, mensal - por 6 meses na mola parcial e por 6 a 12 meses na completa, conforme o protocolo do serviço (o padrão brasileiro historicamente adota 12 meses na completa); contracepção eficaz durante todo o seguimento (idealmente 12 meses na mola completa), pois uma nova gestação elevaria o hCG e invalidaria a vigilância.
• Critérios de neoplasia trofoblástica persistente (FIGO): platô do hCG (variação de menos de 10% em 4 dosagens ao longo de 3 semanas), elevação de mais de 10% em 3 dosagens ao longo de 2 semanas, hCG ainda detectável mais de 6 meses após o esvaziamento, metástases (pulmonares à radiografia, vaginais - nódulos azulados tipo mirtilo) ou histologia de coriocarcinoma.
• Estratificação FIGO 2000: estadiamento anatômico (I uterino, II genital, III pulmonar, IV outros sítios) + escore de risco (0-10) - escore menor que 7 = baixo risco, tratado com quimioterapia de agente único (metotrexato ou actinomicina D); escore de 7 ou mais = alto risco, poliquimioterapia (esquema EMA-CO).
• Beta-hCG maior que 20.000 UI/L após a 4ª semana do esvaziamento já foi critério de quimioterapia por risco de resistência ao metotrexato e permanece alerta de vigilância reforçada em vários protocolos.
• Nunca esquecer: a paciente com mola tem indicação de contracepção, seguimento laboratorial rígido e aconselhamento sobre o risco de neoplasia persistente - a cura supera 90% mesmo nos casos persistentes.

07Abordagem inicial do sangramento da primeira metade: protocolo passo a passo

• 1. Estabilidade primeiro: nível de consciência, PA, FC, perfusão; se instável - dois acessos, cristaloide, O2, tipagem/cruzamento, beta-hCG urgente e acionamento cirúrgico (ectópica rotura como hipótese principal).
• 2. Anamnese dirigida: idade gestacional pela DUM, quantidade e características do sangramento (vesículas?), dor (súbita? unilateral? com síncope?), febre, corrimento fétido, fatores de risco para ectópica e história de perdas prévias.
• 3. Exame físico: inspeção do sangramento, exame especular (quantificar, ver colo e causas locais), toque bimanual (culo fechado ou aberto? útero compatível com IG? massa anexial? dor à mobilização?).
• 4. Exames: beta-hCG quantitativo, hemograma, tipagem ABO/Rh (com imunoglobulina anti-D se Rh negativa), grupo e fator, e ultrassonografia transvaginal.
• 5. Integrar e classificar: gestação intrauterina viável (conduta conforme causa), gestação de localização desconhecida (PUL - repetir hCG em 48 horas e aplicar o algoritmo de subida/queda), não viável intrauterina (classificar o abortamento), ectópica provável (definir MTX versus cirurgia) ou mola (esvaziamento e seguimento).
• 6. Sempre: registrar, orientar sinais de retorno (sangramento intenso, febre, dor súbita, síncope) e agendar seguimento com suporte emocional.

08Aspectos humanos: luto e suporte à família

A perda gestacional precoce é evento de luto real, com taxas significativas de sintomas ansiosos e depressivos nas semanas seguintes, culpa autocentrada frequente nos pais e impacto sobre a saúde mental do casal. Práticas de comunicação que fazem diferença: comunicar a notícia em ambiente reservado, com clareza e sem jargão; evitar frases que minimizam (você é jovem, você pode ter outro, foi melhor assim) ou que culpabilizam (você se esforçou demais); validar o sofrimento, explicitar que nada que a paciente fez causou a perda (na imensa maioria dos abortamentos precoces a causa é cromossômica esporádica); oferecer acompanhamento de retorno em 2 a 6 semanas para reavaliação física e emocional e rastrear sintomas depressivos persistentes. Nas gestações desejadas avançadas do primeiro trimestre, oferecer contato com grupos de apoio e acompanhamento psicológico; no luto complicado (culpa persistente, ideação, isolamento após 4-6 semanas), encaminhar avaliação em saúde mental. Após mola, o longo seguimento com hCG reabre mensalmente o luto - nomear isso e apoiar melhora a adesão.