Endometriose e Dor Pélvica Crônica: Do Diagnóstico às Abordagens Terapêuticas

A endometriose é definida pela presença de tecido semelhante ao endométrio (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, determinando uma doença inflamatória crônica, estrogênio-dependente e progressivamente fibrosante. É uma das causas mais frequentes de dor pélvica crônica e de infertilidade em mulheres em idade reprodutiva, com atraso diagnóstico médio de 7 a 10 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: o raciocínio clínico que permite tratar empiricamente sem laparoscopia (diretriz ESHRE 2022), o arsenal hormonal com doses e mecanismos, e as indicações precisas de cirurgia, especialmente no contexto de infertilidade e endometriose profunda.

01Definição e classificação

Formalmente, a endometriose é a presença de glândulas e estroma endometriais fora do útero, com capacidade de infiltrar, inflamar e fibrosar os tecidos adjacentes (peritônio, ovários, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres e, mais raramente, diafragma e pleura). Não é simples implante mecânico: as lesões produzem estrógeno localmente, recrutam macrófagos e linfócitos, promovem angiogênese e induzem crescimento de fibras nervosas (neuroangiogênese), o que explica por que lesões aparentemente pequenas podem gerar dor intensa.

• Endometriose superficial peritoneal: implantes na superfície do peritônio e ovários; é o fenótipo mais frequente e nem sempre se correlaciona com a intensidade da dor.
• Endometrioma ovariano (cisto chocolate): massa ovariana cística com conteúdo hemorrágico escuro e espessado; presente em cerca de 17-44% das pacientes com endometriose.
• Endometriose profunda infiltrativa (DIE): infiltração maior que 5 mm sob o peritônio, atingindo ligamentos uterossacros, septo retovaginal, parede intestinal e trato urinário; presente em aproximadamente 5-15% dos casos e é o fenótipo mais associado a dor profunda e disfunção de órgãos.
• Adenomiose: forma de endometriose dentro do miométrio, com útero globoso e aumentado; frequentemente coexiste e agrava a dismenorreia.

A classificação cirúrgica mais usada é a rAFS/ASRM (American Society for Reproductive Medicine), que pontua implantes, aderências e endometriomas em quatro estágios. O ponto de prova clássico é que a pontuação rAFS não se correlaciona com a intensidade da dor: uma paciente com estágio I (mínimo) pode ter dor incapacitante e outra com estágio IV (grave) pode ser assintomática. Para a DIE, o sistema ENZIAN descreve comprometimento por compartimentos (A: vaginal/retovaginal; B: ligamento sacrouterino; C: intestino; FA/B/C: ligamento parametrial e ureteral) e é mais informativo do que o rAFS para doença profunda.

02Epidemiologia

A endometriose acomete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, com pico entre 25 e 35 anos, mas já está presente em adolescentes: cerca de metade das adolescentes submetidas a videolaparoscopia por dor pélvica crônica refratária a anti-inflamatórios e contraceptivo hormonal apresenta doença confirmada. Entre mulheres inférteis, a prevalência sobe para 30-50%, e entre mulheres com dor pélvica crônica, chega a até 70% em séries de serviços de referência. Há agregação familiar: parentes de primeiro grau de pacientes com endometriose têm risco cerca de 5 a 6 vezes maior, compatível com poligenia. Após a menopausa, a doença costuma regredir pela retirada do estímulo estrogênico, mas pode persistir ou reativar com terapia de reposição hormonal. Dados brasileiros do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (Portaria 879/2016) reforçam o mesmo padrão: diagnóstico tardio médio em torno de 7 anos, com peregrinação por pronto-socorros e múltiplos profissionais antes da identificação da doença.

03Fisiopatologia

A teoria clássica da menstruação retrógrada (Sampson, 1927) explica a implantação: células endometriais viáveis chegam à cavidade pélvica pelo fluxo tubário retrógrado, fenômeno que ocorre na maioria das mulheres menstruadas. A doença surge quando há falha da imunidade peritoneal em eliminar esses fragmentos: redução da citotoxicidade de células NK, ativação de macrófagos e desequilíbrio de citocinas (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, RANTES) permitem implantação, angiogênese (VEGF) e sobrevivência do tecido ectópico. Teorias complementares incluem a metaplasia celômica (Meyer), a disseminação linfática e hematogênica (Halban, explicando implantes à distância como pleura e cicatrizas) e a participação de células-tronco da medula óssea.

Dois eixos moleculares são cobrados em prova. Primeiro, a independência estrogênica relativa: as lesões expressam aromatase (ausente no endométrio eutópico normal) e convertem androgênios em estradiol localmente, além de terem deficiência da 17β-HSD tipo 2, que normalmente inativa o estradiol. A prostaglandina E2 (PGE2) produzida pela COX-2 nas lesões estimula a aromatase, criando um circuito autócrino de retroalimentação positiva entre inflamação e estrogênio tecidual. Segundo, a resistência à progesterona: as lesões têm sinalização progesterônica deficiente, o que impede a decidualização adequada e perpetua o crescimento. A dor crônica se instala por três mecanismos: irritação peritoneal inflamatória direta, infiltração nervosa (fibras nervosas PGP9.5 ao redor das lesões, com NGF local) e sensibilização central, com amplificação medular e cortical da percepção dolorosa, o que justifica dor persistente mesmo após remoção completa das lesões.

04Apresentação clínica

A tríade sintomática clássica é dismenorreia incapacitante, dor pélvica crônica e dispareunia profunda. A dismenorreia é o sintoma mais frequente (60-80% das pacientes), começa antes da menstruação, piora durante os primeiros dias e não responde adequadamente a anti-inflamatórios comuns. A dor pélvica não cíclica acomete 40-60% e a dispareunia profunda (dor durante a relação, pior em posições com penetração profunda) sugere fortemente doença infiltrativa do septo retovaginal e dos ligamentos uterossacros. Sintomas catameniais de órgãos específicos são altamente sugestivos: disquesia (dor para evacuar) e rectorragia cíclica (DIE retal), disúria e hematúria cíclicas (bexiga), obstrução ureteral silenciosa com perda renal, dor no ombro e pneumotórax catamenial (doença torácica), e ciática catamenial (comprometimento do nervo ciático ou plexo sacral).

Ao exame físico, os achados sugestivos são: útero em retroversão fixa e doloroso à mobilização, nódulos endurecidos e dolorosos nos fundos de saco vaginais e ligamentos uterossacros (melhor palpados durante o toque combinado, preferencialmente no período menstrual), massa anexial cística e pouco móvel (endometrioma) e dor à compressão uterina. Cerca de 20-25% das pacientes são assintomáticas, e a doença só é descoberta na investigação de infertilidade ou durante cirurgia por outra causa. Em adolescentes, vale ressaltar dois pontos: a dor frequentemente é acíclica desde o início (diferente do padrão clássico adulto) e endometriose em adolescente com dor grave deve levantar a suspeita de malformação uterina obstrutiva, que aumenta muito o risco de refluxo retrógrado maciço.

05Diagnóstico

A mudança conceitual central da ESHRE 2022 é que o diagnóstico da endometriose é CLÍNICO: história típica (dismenorreia, dor pélvica, dispareunia profunda, disquesia ou infertilidade) combinada com achados de exame e/ou imagem típicos é suficiente para iniciar o tratamento, sem necessidade de videolaparoscopia ou confirmação histológica prévia. A laparoscopia permanece o padrão de referência quando a imagem é inconclusiva, quando o tratamento empírico falha, quando há dúvida diagnóstica importante ou quando há indicação cirúrgica (endometrioma grande, DIE com sintomas de órgão, infertilidade). O achado histológico negativo NÃO exclui a doença: a biópsia pode falhar por amostragem, especialmente em lesões superficiais ou tratadas previamente com hormônio; por isso a diretriz recomenda biópsia obrigatória em lesões suspeitas de DIE e nas atípicas, mas aceita o diagnóstico visual na cirurgia.

Marcadores séricos não têm papel diagnóstico: o CA-125 pode estar elevado em doença moderada a grave, mas tem baixa sensibilidade na doença mínima e leve e baixa especificidade (eleva-se em adenomiose, miomatose, doença inflamatória pélvica e neoplasias), sendo inadequado para rastreamento ou diagnóstico; a ESHRE recomenda expressamente contra o uso de biomarcadores para diagnosticar endometriose. O rastreamento populacional não é recomendado, mesmo em parentes de primeiro grau, que apenas merem anamnese ativa.

• Passo 1: anamnese dirigida com quantificação da dor (escala numérica, EVA) e impacto funcional (falta ao trabalho/aula, dispareunia, sono).
• Passo 2: exame físico com toque combinado procurando fixação uterina e nódulos de uterossacro.
• Passo 3: ultrassom transvaginal, preferencialmente com preparo intestinal quando suspeita de DIE; ressonância se a UTV for inconclusiva ou para lesões extrapélvicas.
• Passo 4: se quadro típico, iniciar tratamento clínico (via empírica), sem laparoscopia prévia.
• Passo 5: reservar videolaparoscopia para imagem inconclusiva, falha terapêutica, endometrioma maior que 3-4 cm, DIE com sintomatologia de órgão ou infertilidade com indicação cirúrgica.
• Passo 6: avaliar comorbidades de dor crônica (bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, dor musculoesquelética do assoalho pélvico, ansiedade e depressão) que podem perpetuar sintomas.

06Diagnóstico diferencial da dor pélvica crônica

07Tratamento clínico da dor

O tratamento clínico tem dois pilares: analgesia e supressão do estímulo hormonal do ciclo menstrual. Em primeira linha estão os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) associados à terapia hormonal contínua. Analgesia de resgate: naproxeno 250-550 mg por via oral a cada 12 horas, ou ibuprofeno 400-600 mg por via oral a cada 8 horas, preferencialmente iniciados antes da piora cíclica; opioides não têm papel de rotina. Toda paciente com dor crônica grave deve ser avaliada para abordagem multidisciplinar, com fisioterapia do assoalho pélvico (evidência crescente na DIE com hipertonia pélvica), exercício regular, terapia cognitivo-comportamental e, nos quadros com sensibilização central, neuromoduladores como amitriptilina 10-25 mg à noite ou duloxetina 20-60 mg/dia.

A escolha depende do desejo reprodutivo, da gravidade, das contraindicações e do custo. Para a prova, fixe as diretrizes gerais: toda terapia hormonal suprime os sintomas, mas não erradica a doença, e a suspensão determina recorrência dos sintomas na maioria; o tratamento hormonal contínuo (sem pausa para menstruar) é mais eficaz que o cíclico para dor; e nenhuma terapia hormonal supressiva melhora a fertilidade espontânea, apenas os AINH tópico-inflamatórios não funcionam como tratamento isolado de doença estabelecida.

08Tratamento cirúrgico e infertilidade

A cirurgia tem quatro indicações principais: dor refratária ao tratamento clínico, endometrioma ovariano significativo (em geral maior que 3-4 cm, ou sintomático), DIE com comprometimento de órgão (obstrução intestinal ou ureteral) e infertilidade com doença cirurgicamente tratável. A via de escolha é a laparoscopia, e a técnica preferida é a excisão completa das lesões (cistectomia para o endometrioma; ressecção dos nódulos profundos), superior à ablação/drenagem porque remove o tecido ativo e reduz recorrência de dor e de cisto. Na DIE intestinal, as opções são a shaving (raspagem), a ressecção em disco e a ressecção segmentar, escolhidas conforme profundidade e extensão; essas cirurgias devem ser feitas em centros de referência com equipe multidisciplinar (ginecologia, coloproctologia, urologia), porque as complicações são relevantes: fístula retovaginal ou anastomótica em torno de 1-3%, lesão ureteral e vesical, e piora da função intestinal, urinária e sexual.

• Cistectomia do endometrioma: padrão-ouro versus drenagem e ablação, com menos recorrência do cisto e da dor; custo ovariano: queda transitória ou definitiva do AMH, sobretudo em cistos bilaterais ou repetidos.
• Reoperação de endometrioma antes de reprodução assistida deve ser evitada: a nova cistectomia reduz a reserva ovariana sem ganho claro de gestação; prefira aspiração sob risco avaliado ou seguir direto para FIV.
• Histerectomia com anexectomia: última linha para dor intratável em mulheres que não desejam preservar o útero; não é curativa (pode persistir dor por sensibilização central e doença residual), e a retirada dos ovários deve ser individualizada.
• Procedimentos de denervação (LUNA e neurectomia presacral) não trazem benefício adicional comprovado na dor por endometriose e não são recomendados de rotina (revisões Cochrane).
• A cirurgia deve ser precedida de mapeamento de imagem completo (UTV com preparo intestinal ou ressonância) e de aconselhamento sobre riscos de função de órgãos.

Na infertilidade, o benefício da cirurgia depende do estágio: em doença mínima a leve (rAFS I-II), a laparoscopia com ablação/excisão das lesões aumenta as taxas de gestação contínua e nascidos vivos em comparação à apenas diagnóstico; em endometrioma maior que 3-4 cm, a cistectomia antes da fertilização in vitro (FIV) melhora o acesso ovariano e o ambiente, equilibrando-se o risco de perda de reserva; na doença moderada a grave (rAFS III-IV), com aderências e comprometimento tubário, a FIV costuma ser mais eficiente que repetidas cirurgias. Um achado de prova: o uso prolongado de agonista de GnRH por 3 a 6 meses antes da FIV em doença grave pode aumentar a taxa de nascidos vivos. Para preservação de fertilidade em doença bilateral grave ou recorrente, discutir criopreservação de oócitos.

09Complicações, recorrência e prognóstico

A endometriose é doença crônica sem cura medicamentosa: o objetivo é controlar dor e preservar fertilidade. Recorrência é a regra em parte das pacientes: após cirurgia, de 10% a 50% desenvolvem recorrência sintomática em 5 anos, dependendo da técnica, da extensão inicial e do uso de supressão hormonal pós-operatória (CHC contínuo, dienogeste ou SIU-LNG reduzem o risco e são recomendados quando a mulher não deseja engravidar). Complicações específicas: ruptura de endometrioma (abdome agudo), torção anexial, obstrução intestinal por DIE ou aderências, obstrução ureteral silenciosa com hidronefrose e perda da função renal (justifica imagem do trato urinário no seguimento da DIE), e transformação maligna em menos de 1% dos casos, sobretudo para carcinoma ovariano de células claras e endometrioide; fatores de vigilância são idade acima de 45 anos, massa maior que 8-10 cm e crescimento rápido ou morfologia atípica ao exame de imagem.

O prognóstico de dor melhora com diagnóstico precoce, excisão completa e abordagem multidisciplinar, mas de 15% a 30% das mulheres mantêm dor significativa por sensibilização central, exigindo manejo em clínica da dor. O impacto psíquico é consistente: taxas elevadas de ansiedade, depressão e queda da qualidade de vida e da produtividade. Na menopausa, os sintomas geralmente regridem; na necessidade de terapia hormonal, preferir regimes com progestina contínua e monitorar sintomas, pois a reposição pode reativar a doença. Seguimento proposto: reavaliação clínica semestral em doença ativa, exame de imagem anual ou conforme sintomas, rastrear depressão e disfunção sexual, e planejar a fertilidade conforme o desejo reprodutivo e a reserva ovariana.

10Pontos de prova e erros comuns