Climatério e Terapia Hormonal: do Diagnóstico à Prescrição Segura

O climatério é a transição fisiológica da fase reprodutiva para a não reprodutiva, marcada pela exaustão funcional do ovário e pela queda do estradiol. Muito além da cessação da menstruação, trata-se de uma janela endócrina que concentra três problemas de saúde pública: os sintomas vasomotores, que afetam 60 a 80% das mulheres e duram em média 7 anos; a aceleração da perda óssea, que faz da mulher idosa a principal vítima de fraturas por fragilidade; e a síndrome geniturinária da menopausa, que degrada qualidade de vida e vida sexual de metade das mulheres na pós-menopausa. A terapia hormonal é o tratamento mais eficaz para esses sintomas, mas carrega a herança do Women's Health Initiative de 2002, que assustou pacientes e médicos ao apontar aumento de eventos adversos em mulheres de média idade iniciando tratamento anos após a menopausa. A mensagem central de 2026, consolidada pela posição da Menopause Society de 2022 e pela diretriz brasileira multi-sociedades de 2024, é de segurança quando a terapia é individualizada, iniciada em mulheres com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa, na menor dose eficaz e por via adequada. Para a prova, o aluno precisa dominar: o diagnóstico essencialmente clínico, as doses por via das preparações hormonais, as contraindicações absolutas e a janela de oportunidade.

01Definições e classificação: menopausa, climatério, perimenopausa e falência ovariana precoce

Menopausa é o último evento menstrual, diagnosticado retrospectivamente após 12 meses de amenorreia, sem outra causa; climatério é a fase de transição que vai do declínio da função ovariana até o primeiro ano após a menopausa; perimenopausa (ou transição menopausal) é o período de irregularidade crescente dos ciclos até a última menstruação. A menopausa é precoce quando ocorre entre 40 e 45 anos e constitui falência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura) quando ocorre antes dos 40 anos, situação que exige investigação etiológica e reposição hormonal até a idade média da menopausa. A menopausa é natural ou induzida (ooforectomia bilateral, quimioterapia, radioterapia pélvica). O sistema STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) estadiá a transição em estágios reprodutivos tardios, transição inicial e tardia e pós-menopausa recente e distante, com base no padrão menstrual e, se necessário, FSH.

02Epidemiologia: quantas mulheres, por quanto tempo e com que consequências

A idade média da menopausa natural situa-se entre 48 e 51 anos nos grandes estudos, variando de 45 a 55; o tabagismo antecipa a menopausa em 1 a 2 anos, assim como malária e fatores socioeconômicos descritos em coortes brasileiras. Com expectativa de vida feminina acima dos 78 anos no Brasil, a mulher vive hoje cerca de um terço da vida após a menopausa. Os sintomas vasomotores afetam 60 a 80% das mulheres, moderados a graves em cerca de um terço, com duração mediana de 7,4 anos no estudo SWAN, podendo ultrapassar uma década nas mulheres com início precoce e nas afrodescendentes. A síndrome geniturinária acomete cerca de 50% das mulheres na pós-menopausa e a maioria não recebe tratamento. A perda óssea acelera para 2 a 5% ao ano nos primeiros anos da pós-menopausa; estimativas da Federação Internacional de Osteoporose apontam que 1 em cada 3 mulheres acima de 60 anos sofrerá ao menos uma fratura por fragilidade. A falência ovariana antes dos 40 anos atinge cerca de 1% das mulheres e, sem reposição, associa-se a risco cardiovascular, osteoporose e mortalidade aumentados.

03Fisiopatologia: do folículo esgotado ao neurônio KNDy e ao osso

A cascata começa com o esgotamento do estoque folicular: a inibina B cai primeiro, retirando o feedback negativo sobre a hipófise, e a FSH sobe (maior que 25 mIU/mL na transição tardia); o estradiol passa a oscilar e depois despenca para níveis de pós-menopausa (abaixo de 20-30 pg/mL). Três sistemas explicam os sintomas. Primeiro, o termostato hipotalâmico: a queda do estradiol desregula os neurônios KNDy (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina) do núcleo arqueado, que controlam a zona termoneutra; a zona estreita e os surtos de neurocinina B disparam vasodilatação cutânea, taquicardia e sudorese: o fogacho. Segundo, o trato geniturinário: o epitélio vaginal, a uretra e a bexiga são ricos em receptores estrogênicos; sem estradiol, o epitélio adelgaça, a lubrificação cai, o pH vaginal sobe de 3,8-4,5 para 5,5 a 6,5, o lactobacilo cede lugar à flora mista e instalam-se secura, dispareunia, urgência e infecções urinárias recorrentes. Terceiro, o osso: o estradiol freia o osteoclasto (via RANKL e OPG); sem ele, a reabsorção supera a formação e a perda trabecular acelera, sobretudo em coluna lombar e quadril. Somam-se alterações lipídicas (queda do HDL e subida do LDL-colesterol), redistribuição de gordura para o padrão visceral independentemente do ganho de peso, quedas do colágeno cutâneo e sintomas de humor e sono, em parte diretos (receptores estrogênicos em amígdala e hipocampo) e em parte consequência dos despertares noturnos com sudorese.

04Apresentação clínica e cronologia dos sintomas

O fogacho é a marca registrada: sensação súbita de calor no peito, pescoço e face, com duração de 1 a 5 minutos, sudorese e às vezes palpitações, seguida de calafrios; ocorre de dia e de noite, quando fragmenta o sono. A queixa menstrual típica da transição é o encurtamento progressivo do ciclo por encurtamento da fase lútea e, depois, ciclos longos com intervalos de amenorreia crescentes. Importante para o diagnóstico diferencial: sintomas depressivos no climatério têm risco aumentado em mulheres com histórico prévio de depressão, cirurgia ginecológica recente e estresse psicossocial, e não são resolvidos apenas com estrogênio; a avaliação de humor é parte da consulta.

05Diagnóstico e investigação: clínica primeiro, laboratório em casos selecionados

Em mulher por volta dos 50 anos, o diagnóstico de menopausa é clínico e retrospectivo: 12 meses de amenorreia sem outra causa não exigem qualquer exame. O laboratório entra em cena nos casos de dúvida: mulher abaixo de 45 anos, histerectomizada sem ooforectomia (em que não há marcador menstrual), uso de hormonais que mascaram o ciclo ou sintomas atípicos. Nesses casos, dosar FSH e estradiol: FSH elevada (acima de 25-30 mIU/mL, sobretudo acima de 40) com estradiol baixo apoia pós-menopausa; na suspeita de falência ovariana precoce, a definição exige amenorreia de pelo menos 4 meses e FSH maior que 25 mIU/mL em duas dosagens com intervalo mínimo de 4 semanas, além de investigação etiológica (cariótipo, fragilidade X, anticorpos anti-21-hidroxilase e anticorpos antitireoidianos, avaliando autoimunidade). Gravidez, tireoidopatia (TSH) e hiperprolactinemia integram sempre o diferencial de amenorreia com fogachos.

• Anamnese dirigida: padrão menstrual, perfil e severidade dos sintomas vasomotores (escala MRS, Menopause Rating Scale), sono, humor, vida sexual, hábitos
• Rastreio basal antes de iniciar terapia hormonal: pressão arterial, índice de massa corporal, glicemia e perfil lipídico, citologia cervical conforme rastreio, mamografia atualizada
• Avaliação de risco trombótico pessoal e familiar e de migraine com aura (preferir via transdérmica)
• Densitometria óssea (DXA) na falência ovariana precoce, na menopausa antes dos 45 anos, e a partir dos 65 anos ou antes se fatores de risco (fratura prévia por fragilidade, uso crônico de glicocorticoide, IMC baixo, tabagismo, alcoolismo, artrite reumatoide)
• Sangramento uterino anormal na pós-menopausa nunca é climatério: exige investigação endometrial (ultrassonografia transvaginal e biópsia)
• Na síndrome geniturinária: exame especular avaliando trofismo, pH vaginal e, se necessário, urocultura nas recidivas

06Tratamento não hormonal e estilo de vida: o que funciona

Medidas de estilo de vida reduzem a intensidade dos fogachos e são base para todas: perda de peso em mulheres com sobrepeso (a redução de peso se associa à melhora dos sintomas vasomotores), cessação do tabagismo, atividade física aeróbica e de força regular, redução de gatilhos (bebidas quentes, álcool, cafeína, ambientes muito aquecidos), roupas em camadas e controle do ambiente noturno. A terapia cognitivo-comportamental reduz a bother dos sintomas vasomotores e melhora o sono; a hipnose clínica tem evidência razoável. Fitoterápicos populares como o cimicifuga (black cohosh) e as isoflavonas da soja têm resultados inconsistentes nos ensaios e não devem substituir tratamento eficaz nos casos moderados a graves.

07Terapia hormonal: indicações, preparações e doses por via

As indicações consagradas são três: tratamento dos sintomas vasomotores moderados a graves (indicação de melhor custo-benefício), tratamento da síndrome geniturinária (preferindo estrogênio vaginal quando este for o único sintoma) e prevenção de perda óssea e osteoporose em mulheres com alto risco de fratura, sobretudo na menopausa precoce ou falência ovariana, em que a reposição substitui a fisiologia até a idade média da menopausa (aproximadamente 50-51 anos). Princípios de prescrição: menor dose eficaz, início dentro da janela (menos de 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa), reavaliação anual, e progestógeno obrigatório para toda mulher com útero intacto que receba estrogênio sistêmico (proteção endometrial); histerectomizadas usam estrogênio isolado. A via transdérmica contorna a primeira passagem hepática e é preferida na mulher com risco trombótico, migraine com aura, obesidade, hipertrigliceridemia ou má tolerância oral.

A progesterona micronizada é o progestógeno de escolha na maioria das diretrizes atuais por perfil metabólico favorável e, segundo dados observacionais da coorte E3N, menor risco de câncer de mama em comparação com progestógenos sintéticos. Sangramento de escape é comum nos primeiros 3 a 6 meses do esquema contínuo combinado; sangramento após 6 meses de uso contínuo, ou de início tardio, ou volumoso, exige investigação endometrial. O sangramento na pós-menopausa sem terapia é sempre anormal: com endométrio de até 4 mm à ultrassonografia transvaginal, o valor preditivo negativo para neoplasia endometrial é superior a 99%, e o achado acima desse limiar, ou persistente, direciona à biópsia.

08Contraindicações e escolha da via: a segurança em tabela

Para a síndrome geniturinária isolada, o estrogênio vaginal em doses baixas é a primeira linha mesmo em sobreviventes de câncer de mama após avaliação conjunta com oncologia, pela absorção sistêmica mínima, sendo razoável somar lubrificantes e umectantes. O estrogênio vaginal isolado não requer progestógeno e não aumenta o risco dos desfechos observados com a terapia sistêmica.

09A janela de oportunidade e o legado do Women's Health Initiative

O Women's Health Initiative randomizou 16.608 mulheres de 50 a 79 anos (média de 63 anos, maioria mais de 10 anos após a menopausa) para estrogênio equino conjugado mais acetato de medroxiprogesterona versus placebo e foi interrompido precocemente em 2002 por excesso de eventos: razão de risco de 1,29 para doença arterial coronariana, 1,26 para câncer de mama invasor, 1,41 para acidente vascular cerebral e 2,13 para embolia pulmonar, contra proteção para fratura de quadril (0,66) e câncer colorretal (0,63). Em termos absolutos, o excesso foi de cerca de 7 eventos coronarianos, 8 acidentes vasculares, 8 embolias pulmonares e 8 cânceres de mama a cada 10 mil mulheres por ano de uso, equilibrado por menos 6 cânceres colorretais e 5 fraturas de quadril: riscos absolutos pequenos, mas inaceitáveis para uma intervenção de prevenção em população de média idade assintomática. A reanálise por idade mostrou o padrão que sustenta a prática atual: o balanço é favorável em mulheres de 50 a 59 anos e dentro de 10 anos da menopausa, e desfavorável em iniciantes mais velhas e mais distantes da menopausa. O ensaio ELITE randomizou mulheres para estradiol 1 mg/dia oral iniciado dentro de 6 anos da menopausa ou 10 ou mais anos depois: a progressão da espessura íntima-média carotídea foi significativamente menor apenas no grupo de início precoce, validando experimentalmente a hipótese do timing. Tradução prática da Menopause Society 2022: terapia hormonal não deve ser usada primariamente para prevenção de doença coronariana ou demência; para sintomas vasomotores na mulher na janela, é o tratamento de melhor eficácia; e na menopausa precoce ou falência ovariana a reposição até cerca dos 51 anos substitui a fisiologia e não deve ser negada por medo dos dados do WHI, que não se aplicam a essa população.

10Terapia hormonal em situações especiais

Na falência ovariana precoce e na menopausa cirúrgica antes dos 45 anos, a reposição hormonal (estrogênio sistêmico com progestógeno se há útero) é recomendada até pelo menos a idade média da menopausa, com objetivo de proteger osso, coração, cognição e qualidade de vida; a pílula combinada é opção na mulher jovem que prefere contracepção. Na histerectomizada, estrogênio isolado, sem progestógeno (o braço de estrogênio isolado do WHI mostrou inclusive tendência a menor risco de câncer de mama e não mostrou excesso coronariano). Na mulher com útero que não aceita progestógeno oral, o DIU de levonorgestrel 52 mg fornece proteção endometrial. Sobreviventes de câncer de mama com síndrome geniturinária iniciam por medidas não hormonais e, em casos selecionados e compartilhados, estrogênio vaginal de baixa dose. O seguimento da usuária de terapia hormonal inclui reavaliação anual de indicação, dose e desejo de continuar, pressão arterial, controle de sangramento, mamografia conforme rastreio, e promoção de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia, preferindo dieta), vitamina D (800 a 2.000 UI/dia conforme dosagem), atividade física e cessação do tabagismo.

11Complicações e prognóstico do climatério não tratado e tratado

Sem intervenção, os sintomas vasomotores moderados a graves degradam sono, trabalho e humor por anos, a síndrome geniturinária progride com atrofia e recorrência infecciosa, e a perda óssea silenciosa converge para fraturas vertebrais e de quadril: a fratura de quadril em mulheres acima de 80 anos tem mortalidade de 20 a 30% em 1 ano. A terapia hormonal corretamente indicada controla os sintomas vasomotores em 75 a 90% das usuárias, previne a perda óssea e reduz fraturas (o WHI reduziu fraturas de quadril em cerca de um terço) e melhora sono e qualidade de vida; a duração do uso deve ser individualizada, sem interrupção arbitrária por tempo, pesando-se anualmente risco e desejo. Os riscos a monitorar: sangramento irregular (investigar), sensibilidade mamária (ajustar dose), risco tromboembólico venoso (dobrado com via oral, raro em termos absolutos: cerca de 2 casos a mais por 10 mil mulheres-ano; minimizado pela via transdérmica), risco de câncer de mama associado ao uso combinado prolongado (após 3 a 5 anos, aproximadamente menos de 1 caso adicional por 1.000 mulheres por ano) e doença biliar com via oral. Na falência ovariana precoce não reposta, a mortalidade global e cardiovascular aumenta, razão pela qual a reposição até os 51 anos é padrão de cuidado.

12Pontos de prova e erros comuns