Síndromes Geriátricas e Iatrogenia: Fundamentos e Prática

O Brasil envelhece em ritmo acelerado: o Censo de 2022 registrou 10,9% da população com 65 anos ou mais, contra 7,4% em 2010. Nessa faixa etária, as doenças crônicas isoladas explicam apenas parte do risco — o que realmente determina desfechos é o acúmulo de déficits que se expressa nas síndromes geriátricas: fragilidade, quedas, delirium, incontinência urinária, sarcopenia e polifarmácia. O conceito foi formalizado por Sharon Inouye e colegas em 2007: síndromes geriátricas são condições multifatoriais que surgem quando a reserva funcional acumulada de múltiplos sistemas cai abaixo de um limiar crítico, e não doenças de um único órgão. Para a prova e para a enfermaria, dominar esse raciocínio muda a conduta: o idoso que cai, se confunde ou enxerga mal não precisa apenas de um exame de imagem — precisa de avaliação multidimensional.

01Definição e conceito-chave de síndrome geriátrica

Síndrome geriátrica é um quadro clínico multifatorial — fragilidade, queda, delirium, incontinência, sarcopenia — que não se explica por uma única doença de órgão. O modelo de Inouye propõe que esses quadros resultam da soma de comprometimentos em múltiplos sistemas (reserva fisiológica acumulada) sobre os quais atuam fatores de risco compartilhados: idade avançada, comprometimento cognitivo, comprometimento funcional e mobilidade reduzida. A consequência prática é dupla: primeiro, o tratamento exige identificar e atacar vários fatores ao mesmo tempo; segundo, a mesma intervenção (exercício, revisão de medicamentos, correção sensorial) beneficia várias síndromes simultaneamente. A iatrogenia atravessa todas elas: no idoso com reserva limitada, cada fármaco, sonda e dia de leito cobra um preço desproporcional.

• Fragilidade: estado de vulnerabilidade a estressores por queda da reserva e da resistência ao estresse
• Sarcopenia: perda progressiva de massa e, sobretudo, de força muscular
• Quedas e instabilidade postural
• Delirium (confusão aguda) e declínio cognitivo
• Incontinência urinária
• Polifarmácia e medicamentos potencialmente inapropriados
• Desnutrição e perda de peso involuntária
• Imobilidade e descondicionamento
• Disfagia e problemas de comunicação sensorial (visão e audição)
• Iatrogenia: dano decorrente de cuidados de saúde, transversal a todas as anteriores

02Panorama: como rastrear cada síndrome à beira do leito

03Fragilidade: fenótipo de Fried e índice de déficits acumulados

Fragilidade é um estado de homeostase reduzida e maior vulnerabilidade a estressores, associado a risco aumentado de quedas, hospitalização, institucionalização e morte. No estudo de coorte que gerou o fenótipo de Fried (Cardiovascular Health Study), a prevalência em idosos comunitários foi de cerca de 7%, subindo fortemente com a idade; o estado pré-frágil acomete 40 a 50% dos idosos e é parcialmente reversível, o que justifica rastrear e intervir cedo. Existem duas definições operacionais principais: o fenótipo físico de Fried (5 critérios) e o índice de déficits acumulados de Rockwood, que soma 30 a 70 déficits clínicos e laboratoriais (proporção de déficits presentes = índice de fragilidade; valores ≥0,25 indicam fragilidade). A Clinical Frailty Scale (1 a 9 pontos, baseada em descrições funcionais) é a forma rápida à beira do leito: escores ≥5 definem fragilidade.

Interpretação: 3 ou mais critérios = idoso frágil; 1 ou 2 = pré-frágil; 0 = robusto. O manejo da fragilidade é multinível: exercício de resistência progressiva 2 a 3 vezes por semana (a única intervenção com benefício consistente em força, mobilidade e mortalidade), proteína dietética de 1,0 a 1,2 g/kg/dia distribuída ao longo do dia (com cautela na doença renal crônica avançada), reposição de vitamina D quando deficiente, correção de déficits sensoriais e revisão ativa de medicamentos que causam fadiga, sedação e anorexia. Não existe fármaco aprovado para fragilidade; prescrever testosterona ou outros anabólicos para esse fim não é conduta baseada em evidência.

04Sarcopenia: força, massa e desempenho (consenso EWGSOP2)

A sarcopenia é doença muscular progressiva, e não sinônimo de envelhecimento normal: envolve perda de massa e, mais importante, de força e de desempenho físico, com risco de incapacidade, quedas e morte. O consenso europeu EWGSOP2 (2019) mudou a lógica diagnóstica ao colocar a FORÇA como parâmetro principal — um idoso pode ter massa muscular preservada na densitometria e ainda assim ser sarcopênico se tiver força baixa. O algoritmo em três passos é o mais cobrado em prova.

• Rastrear com SARC-F: 5 perguntas sobre força, deambulação, levantar da cadeira, subir escadas e quedas; escore de 0 a 10, e 4 pontos ou mais sugere sarcopenia
• Confirmar força muscular baixa: dinamometria de preensão palmar abaixo de 27 kg em homens e de 16 kg em mulheres
• Investigar quantidade muscular reduzida: DXA ou bioimpedância com valores abaixo de 2 desvios padrão de adultos jovens
• Estadiar gravidade pelo desempenho físico: velocidade de marcha ≤0,8 m/s, TUG ≥20 segundos ou levantar da cadeira 5 vezes em ≥15 segundos definem sarcopenia grave

Os mecanismos incluem inatividade, inflamação de baixo grau (IL-6), resistência anabólica à insulina e à proteína, deficiência de vitamina D, hipogonadismo, denervação e uso de corticoides. O tratamento de primeira linha é o exercício de resistência progressiva; a nutrição fornece 1,0 a 1,2 g/kg/dia de proteína, idealmente 20 a 25 g por refeição com fonte de leucina, e vitamina D 800 a 1000 UI/dia quando há deficiência. Não há fármaco consolidado: inibidores de miostatina, testosterona e outros permanecem experimentais para essa indicação.

05Quedas: avaliar, estratificar e prevenir

Cerca de 30% dos idosos comunitários com 65 anos ou mais caem a cada ano, proporção que chega a 50% acima dos 80 anos. Aproximadamente 5% das quedas resultam em fratura e 1% em fratura de quadril, cuja mortalidade em 1 ano fica entre 20 e 30%. Queda prévia duplica o risco de nova queda — por isso, toda anamnese geriátrica deve perguntar explicitamente por quedas no último ano, pois o evento é sistematicamente subnotificado por vergonha e medo de institucionalização. Diferencie sempre queda por instabilidade (síndrome geriátrica) de síncope (causa cardiovascular ou neurológica) e de acidente circumstancial.

• Fatores intrínsecos: fraqueza de membros inferiores, déficit de equilíbrio e marcha, déficit visual, hipotensão postural, neuropatia, depressão, medo de cair
• Fatores iatrogênicos: benzodiazepínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, polifarmácia (≥4 medicamentos já aumenta o risco), hipoglicemiantes
• Fatores extrínsecos: tapetes soltos, iluminação inadequada, ausência de corrimão, calçados inseguros, animais de estimação, escadas sem sinalização

Na avaliação, aplique o Timed Up and Go (TUG): levantar da cadeira, caminhar 3 metros, voltar e sentar; tempo ≥13,5 segundos associa-se a risco aumentado de quedas. Complemente com teste de levantar da cadeira 5 vezes, verificação de hipotensão ortostática (queda de pressão sistólica ≥20 mmHg ou diastólica ≥10 mmHg entre deitado e 3 minutos em pé), exame dos pés e calçados, teste de visão e inspeção do ambiente doméstico. O manejo segue as diretrizes mundiais de quedas de 2022: exercício multicomponente (força mais equilíbrio, como taichi) por pelo menos 6 meses como intervenção central, descontinuação de psicotrópicos, correção de déficit visual (a cirurgia de catarata reduz quedas), modificações ambientais e, em institucionalizados de alto risco, protetores de quadril.

06Delirium: a emergência geriátrica

Delirium é distúrbio da atenção e da consciência de início agudo (horas a dias), curso flutuante e causa orgânica identificável. Atinge de 10 a 40% dos idosos em enfermarias e até 70 a 80% em UTI, e é independemente associado a internação mais longa, institucionalização, declínio cognitivo persistente e mortalidade. Classifica-se em hiperativo (agitação, alucinações — o que ninguém deixa de notar), hipoativo (apatia, letargia, redução de resposta — o mais comum, o menos reconhecido e o de pior prognóstico) e misto (alternância dos dois). Delirium e demência se relacionam: demência é o maior fator de risco para delirium, e episódios repetidos de delirium aumentam o risco de demência — relação bidirecional muito cobrada em prova.

A fisiopatologia é o modelo predisponentes vezes precipitantes: um cérebro jovem tolera grandes insultos sem delirium, enquanto um cérebro idoso e vulnerável (demência, déficit sensorial, idade avançada) descompensa com insultos pequenos — infecção urinária, retenção urinária, constipação, troca de ambiente, privação de sono ou de óculos. Precipitantes a rastrear sistematicamente: infecção (ITU, pneumonia), desidratação, distúrbios eletrolíticos (sódio, cálcio), hipoxemia, drogas (anticolinérgicos, opioides, benzodiazepínicos, corticoides), dor, retenção urinária e fecal, restrição de mobilidade e uso de cateteres e contenções.

• CAM — característica 1: início agudo e curso flutuante
• CAM — característica 2: desatenção (dificuldade em manter e focar a atenção)
• CAM — característica 3: pensamento desorganizado
• CAM — característica 4: nível de consciência alterado (de vigilância a coma)
• Regra diagnóstica: exige 1 e 2 mais (3 ou 4); sensibilidade de 94 a 100% e especificidade de 90 a 95% para delirium

Tratamento: a primeira medida é sempre identificar e tratar a causa e usar medidas não farmacológicas (reorientação, presença de familiar, iluminação diurna, sono noturno protegido, óculos e aparelhos, deambulação, retirada de cateteres e contenções). Fármacos ficam reservados para agitação que ameaça a segurança: haloperidol em doses baixas (0,25 a 0,5 mg por via oral ou intramuscular, com reavaliação) ou quetiapina 25 mg por via oral. Benzodiazepínicos estão formalmente contraindicados no delirium, exceto em abstinência de álcool ou benzodiazepínico e no delirium tremens. Sedar o delirium hipoativo com hipnótico é erro clássico: piora o quadro.

07Incontinência urinária no idoso

A incontinência urinária afeta de 15 a 30% dos idosos na comunidade e mais da metade dos institucionalizados, e é sistematicamente subnotificada por vergonha. Antes de rotular como definitiva, afaste as causas transitórias resumidas no mnemônico DIAPPERS: Delirium, Infection (ITU), Atrofia urogenital (atrofia vaginal e uretral), Pharmaceuticals (diuréticos, anticolinérgicos, sedativos, opioides), Psychological (depressão), Excess urine output (edemas que se mobilizam à noite, polidipsia, diabetes), Restricted mobility (barreiras de acesso) e Stool impaction (impactação fecal, que causa retenção por reflexo).

Avaliação mínima: diário miccional de 3 dias, exame de urina, medida do resíduo pós-miccional (elevado sugere transbordamento) e teste do pad. No tratamento farmacológico da incontinência de urgência: oxibutinina 2,5 a 5 mg por via oral 2 a 3 vezes ao dia ou tolterodina 2 mg ao dia (antimuscarínicos — atenção à carga anticolinérgica cumulativa e ao risco de delirium e retenção) ou mirabegrona 25 a 50 mg ao dia (beta-3 agonista, preferencial no idoso frágil por não piorar cognição). Na incontinência de esforço, a fisioterapia do assoalho pélvico por pelo menos 3 meses precede qualquer opção cirúrgica.

08Polifarmácia e medicamentos potencialmente inapropriados

Polifarmácia é classicamente definida como o uso de 5 ou mais medicamentos contínuos (10 ou mais define hiperpolifarmácia), mas o número isolado não conta a história: o problema é a prescrição inapropriada, que inclui fármacos de risco desproporcional ao benefício, duplicações e receitas sem indicação vigente. Reações adversas a medicamentos respondem por parcela relevante das internações de idosos — estimativas conservadoras apontam algo entre 5 e 10% — e a maioria é evitável. Dois conjuntos de critérios dominam a prática e as provas: os critérios de Beers (American Geriatrics Society, atualização 2023), que listam fármacos a evitar em ≥65 anos, e os critérios STOPP/START (versão 3, 2023), que somam 190 itens entre medicamentos para suspender (STOPP) e omissões de prescrição a corrigir (START).

Cascata iatrogênica é a sequência em que um efeito adverso de um fármaco é interpretado como nova doença e tratado com outro fármaco. Exemplos canônicos: AINE prescrito para artralgia causa retenção de líquidos e hipertensão, que recebe um diurético, que causa hipocalemia; metoclopramida para saciedade precoce induz parkinsonismo, que recebe levodopa; donepezila gera urgência miccional, que recebe antimuscarínico, que precipita delirium. A regra prática que resolve prova e enfermaria: no idoso, todo sintoma novo que surge após a introdução de um fármaco é reação adversa até que se prove o contrário — e a primeira conduta é suspender ou reduzir, não acrescentar.

• Passo 1 — levantar todos os medicamentos em uso, incluindo isentos de prescrição, fitoterápicos e vitaminas
• Passo 2 — marcar os medicamentos potencialmente inapropriados (Beers, STOPP) e os sem indicação atual
• Passo 3 — priorizar a retirada dos de maior risco: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, hipoglicemiantes de longa ação, anticoagulantes sem indicação
• Passo 4 — desprescrever um fármaco por vez, com plano de redução gradual (desmame) e data de reavaliação
• Passo 5 — monitorar sintomas de retirada, recrudescimento da doença de base e desfechos funcionais a cada mudança

09Iatrogenia além do medicamento: o hospital como fonte de dano

No idoso frágil, a hospitalização em si agride: cada dia de sonda vesical de demora aumenta em 3 a 7% o risco de bacteriúria significativa (a infecção do trato urinário associada a cateter é a infecção hospitalar mais evitável); a contenção mecânica aumenta quedas, delirium e lesões por pressão; o repouso no leito custa de 1 a 1,5% de força muscular por dia em idosos — dez dias de imobilização podem apagar a reserva funcional de meses; jejuns repetidos por exames desencadeiam desnutrição hospitalar; e o delirium pós-operatório é frequente após cirurgias de grande porte, sobretudo ortopédicas e cardíacas. Some-se a isso flebites, sondas nasogástricas, iatrogenia de procedimentos e erros de transcrição de receita.

• Deambulação precoce e atividade diária assistida, ainda que parcial
• Retirada de cateteres venosos e vesicais na primeira oportunidade e proibição de sonda para conveniência da equipe
• Proibição de contenção mecânica e farmacológica por conveniência
• Uso imediato de óculos e aparelhos auditivos próprios; relógio e calendário visíveis
• Nutrição oral assistida; evitar jejuns prolongados; complementar quando necessário
• Revisão diária da receita: o que pode ser suspenso hoje?

10Avaliação geriátrica ampla e prognóstico

A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a avaliação multidimensional da condição médica, função (atividades básicas e instrumentais da vida diária), cognição, humor, nutrição, marcha e equilíbrio, fármacos, rede social e ambiente, seguida de plano terapêutico interdisciplinar. Revisões sistemáticas Cochrane mostram que idosos internados em unidades com AGA têm maior chance de estar vivos e em casa no seguimento, com menos deterioração funcional e institucionalização em comparação ao cuidado usual. Prognosticamente: fragilidade prediz hospitalização e morte; delirium associa-se a declínio cognitivo persistente e maior mortalidade; fratura de quadril mata 20 a 30% dos pacientes em 1 ano; incontinência e quedas repetidas são dos maiores preditores de institucionalização. Em contrapartida, o estado pré-frágil e a sarcopenia respondem a exercício em qualquer idade — ensaios com octogenários mostram ganhos consistentes de força e mobilidade.

11Pontos de prova e pegadinhas clássicas