Polifarmácia e Deprescrição no Idoso: Critérios, Riscos e Abordagem Prática

01Por que polifarmácia é o tema de geriatria que mais aparece em prova

O Brasil envelheceu rápido: o Censo 2022 contabilizou 32,1 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, 15,6% da população, e as estimativas do IBGE já apontam mais de 34 milhões de idosos em 2024. Com a idade chegam as comorbidades múltiplas e, com elas, a soma de prescrições de vários especialistas: o resultado é a polifarmácia, definida na prática como uso concomitante de 5 ou mais medicamentos, que atinge cerca de um quinto dos idosos atendidos na atenção primária brasileira e proporções ainda maiores em hospitais e instituições de longa permanência. Cada medicamento adicional eleva o risco de reação adversa, interação, queda, declínio cognitivo e hospitalização, criando um ciclo em que os efeitos adversos são tratados com novos fármacos.

A resposta organizada a esse problema tem dois braços que o aluno precisa dominar: os critérios explícitos de prescrição potencialmente inapropriada (Beers 2023, STOPP/START versão 3, com adaptações brasileiras como a lista de medicamentos potencialmente inapropriados e o aplicativo MPI Brasil) e a desprescrição, processo estruturado de revisão, priorização e retirada gradual de fármacos cujos riscos superam os benefícios no contexto de cada paciente. Este artigo percorre definições, números brasileiros, farmacologia do envelhecimento, critérios com exemplos, cascata de prescrição e o plano passo a passo de desprescrição com esquemas de retirada.

02Definições e conceitos que precisam estar na ponta da língua

A revisão sistemática de Masnoon e colaboradores, que analisou 138 estudos sobre o tema, confirmou que a definição numérica mais frequente de polifarmácia é o uso concomitante de 5 ou mais medicamentos; uso de 10 ou mais é chamado de hiperpolifarmácia. Importante para provas e para a clínica: a contagem inclui medicamentos de uso contínuo, sob demanda, isentos de prescrição, fitoterápicos e suplementos, porque todos interagem com a lista formal. Polifarmácia não é sinônimo automático de má prescrição: existe polifarmácia apropriada, quando cada fármaco tem indicação, dose ajustada e monitorização, o que é comum no idoso multimórbido; o problema é a polifarmácia problemática, em que a soma de fármacos cria mais risco do que benefício.

Três conceitos completam o vocabulário. Medicamento potencialmente inapropriado (MPI) é aquele cujo risco supera o benefício na maioria dos idosos, seja por perfil farmacológico (anticolinérgicos, benzodiazepínicos de meia-vida longa), por dose ou duração inadequadas, ou por interação com doenças presentes; os critérios de Beers e STOPP catalogam esses fármacos. Prescrição omitida (underprescribing) é a falha por falta: não prescrever anticoagulante na fibrilação atrial ou estatina na doença coronariana estabelecida, capturada pelos critérios START. Cascata de prescrição é o efeito adverso de um fármaco interpretado como nova doença e tratado com mais um fármaco, mecanismo que expande silenciosamente a lista medicamentosa.

03Epidemiologia: números do Brasil e do mundo

No Brasil, o estudo de Gomes e colaboradores em 386 idosos de 23 unidades básicas de saúde encontrou polifarmácia quantitativa (5 ou mais fármacos na prescrição) em 20,5% dos atendimentos e polifarmácia qualitativa (5 ou mais fármacos incluindo ao menos um medicamento potencialmente inapropriado) em 10,4%; ter 3 ou mais morbidades autorreferidas foi o fator associado de maior peso. Séries brasileiras em hospitais e instituições de longa permanência relatam prevalências de 40 a 70%, e estudos com critérios explícitos detectam ao menos um MPI em 25 a 60% das prescrições de idosos, com benzodiazepínicos, anti-inflamatórios não esteroides, anti-histamínicos de primeira geração, antidepressivos tricíclicos e antiulcerosos de uso crônico sem indicação liderando as listas nacionais.

No mundo, revisões de prevalência em idosos comunitários situam a polifarmácia entre 20 e 40%, subindo para mais de 60% em asilos e pacientes internados. O ponto de virada epidemiológico é a multimorbidade: aproximadamente dois terços dos idosos brasileiros têm 2 ou mais doenças crônicas, e cada consulta a um novo especialista tende a acrescentar medicamentos sem que ninguém revise o todo. O número de prescritores diferentes, a automedicação com isentos de prescrição e o uso de fitoterápicos (chás e extratos que também inibem ou induzem citocromos) são os fatores de risco modificáveis mais citados.

04Farmacologia do envelhecimento: por que o mesmo dose age diferente no idoso

O risco da polifarmácia nasce da farmacocinética alterada. A composição corporal muda: queda da massa magra e da água corporal total com aumento da gordura, o que reduz o volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis (digoxina e lítio atingem concentrações maiores) e prolonga a meia-vida dos lipossolúveis (diazepam se acumula por dias). A albumina sérica menor aumenta a fração livre de fármacos muito ligados a proteínas, como fenitoína e warfarina. A clearance renal cai fisiologicamente cerca de 10% por década após os 40 anos, exigindo ajuste de dose ou intervalo de metformina, dabigatrana, hipoglicemiantes orais, antibióticos e opioides mesmo com creatinina normal, porque a massa muscular reduzida mascara a perda de função no exame isolado. A depuração hepática de fluxo (beta-bloqueadores, nitratos, opioides) diminui com a redução do fluxo hepático e da massa do órgão.

Do lado farmacodinâmico, o idoso é mais sensível a benzodiazepínicos (mais sedação, quedas e fraturas), a anticoagulantes e a anti-hipertensivos (hipotensão postural), e menos sensível a beta-agonistas e beta-bloqueadores. A homeostase de barorreflexo e termorregulação está atenuada. Na prática, três regras de ouro: começar com a metade da dose habitual e subir devagar (start low, go slow); titular por desfecho clínico e não por número de comprimidos; e recalibrar as metas terapêuticas à expectativa de vida e às preferências do paciente, porque um controle glicêmico intensivo (hemoglobina glicada abaixo de 7%) raramente benefita o idoso frágil e aumenta hipoglicemias.

05Consequências da polifarmácia: quedas, iatrogenia e custos

As consequências são dose-dependentes do número de fármacos. Reações adversas a medicamentos respondem por parcela relevante de internações de idosos, e o risco cresce de forma aproximadamente exponencial com cada fármaco adicional; psicofármacos (benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos) e anti-hipertensivos lideram as hospitalizações por quedas e fraturas, com a fratura de fêmur como desfecho mais temido. A carga anticolinérgica acumulada (amitriptilina, biperideno, oxibutinina, anti-histamínicos, ciclobenzaprina) associa-se a boca seca, constipação, retenção urinária, confusão aguda e declínio cognitivo acelerado. Interações farmacodinâmicas clássicas: anti-inflamatório não esteroide mais anti-hipertensivo (perda de controle pressórico e injúria renal) e mais anticoagulante (sangramento digestivo); benzodiazepínico mais opioide (depressão respiratória, queda).

Somam-se a adesão prejudicada (regimes complexos com horários diferentes levam a esquecimentos e duplicações), custos diretos e o risco de pior desfecho cognitivo e funcional. É essencial lembrar que o oposto também mata: a subprescrição (não anticoagular fibrilação atrial, não tratar dor, não prescrever inalador na doença pulmonar obstrutiva crônica) é a outra face da prescrição inapropriada e é o alvo dos critérios START. A avaliação correta sempre olha para os dois lados: retirar o que faz mal, manter e iniciar o que faz bem.

06Critérios de Beers 2023: as listas que caem em prova

Os critérios da American Geriatrics Society, atualizados em 2023, organizam-se em cinco listas: medicamentos potencialmente inapropriados na maioria dos idosos; medicamentos potencialmente inapropriados em doenças ou síndromes específicas; medicamentos a usar com cautela; combinações de fármacos com interações clinicamente relevantes; e fármacos que exigem ajuste de dose pela função renal. O documento não substitui o julgamento clínico: serve como rastreio sistemático de candidatos à revisão. Os exemplos abaixo são os de maior rendimento em prova e mais relevantes na prática brasileira.

07STOPP/START versão 3 e o diagnóstico das omissões

Os critérios STOPP/START, europeus e muito usados no Brasil, foram atualizados em 2023 para a versão 3, com 190 critérios no total: 133 STOPP (prescrições a interromper ou evitar, organizadas por sistemas fisiológicos e por princípios da boa prescrição, como duração, duplicidade e interações) e 57 START (fármacos que não podem faltar quando a indicação existe). A vantagem sobre Beers é a natureza pareada: a mesma revisão detecta excesso e omissão. Exemplos START de alta rendimento: anticoagulante oral na fibrilação atrial com risco tromboembólico elevado e sem contraindicação; inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; estatina na doença aterosclerótica estabelecida; inalador corticoide na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica sintomática; vitamina D e cálcio na osteoporose; antidepressivo na depressão persistente; e vacinação contra influenza, pneumococo, herpes zoster e covid-19 em idosos elegíveis.

• Anticoagulação na fibrilação atrial de risco (escore CHA2DS2-VASc) sem contraindicação formal
• Inibidor da ECA ou bloqueador do receptor na insuficiência cardíaca com fração reduzida
• Estatina na doença coronariana, cerebrovascular ou arterial periférica estabelecida
• Corticoide inalatório na asma e na DPOC sintomática com exacerbações
• Vitamina D e cálcio, além de terapia antirreabsortiva quando indicada, na osteoporose
• Antidepressivo na depressão persistente após abordagem inicial
• Vacinas de influenza, pneumococo, herpes zoster e covid-19 atualizadas

08Cascata de prescrição: reconhecer para desfazer

A cascata de prescrição é a pegadinha clínica favorita das provas de geriatria. A sequência começa com um fármaco, passa por um efeito adverso interpretado como doença nova e termina com mais um medicamento na lista; desmontar a cascata exige olhar cada fármaco e perguntar para que ele foi iniciado. O teste prático na consulta: suspender mentalmente o fármaco original e verificar se a doença que motivou o segundo medicamento desapareceria.

09Avaliação estruturada do idoso polimedicado

A revisão medicamentosa estruturada começa pela reconciliação da brown bag consultation: pedir que o paciente traga todos os medicamentos de casa, incluindo caixas vencidas, amostras grátis, chás e suplementos, e conferir o que ele realmente toma, como toma e em que horário, frequentemente diferente do que consta no prontuário. Seguem-se os critérios explícitos (Beers, STOPP/START, lista brasileira de MPI) como peneira sistemática, a avaliação geriátrica ampla (capacidade funcional, cognição, humor, nutrição, quedas, redes de apoio) para contextualizar riscos e benefícios, e a checagem de laboratório: função renal e eletrólitos, hemograma, glicemia, tireoide, vitamina B12 quando há metformina ou inibidor de bomba, e hemoglobina glicada para calibrar metas.

Na priorização, o clínico ordena os problemas por risco imediato: primeiro os fármacos com risco de dano agudo (anti-inflamatório com anticoagulante, hipoglicemiante de longa ação em paciente com quedas, benzodiazepínico em quem já caiu), depois os sem indicação atual, depois os com benefício incerto para a expectativa de vida, e por fim os que podem ser substituídos por opções mais seguras. Metas terapêuticas são individualizadas: pressão arterial abaixo de 130 a 140 por 80 mmHg tolerada e sem hipotensão postural; hemoglobina glicada entre 7,5 e 8,5% no idoso frágil; e suspensão de estatina quando a sobrevida estimada é inferior a 6 a 12 meses em paciente frágil ou em cuidados paliativos, conversa que deve ser explícita com o paciente e a família.

10Desprescrição: o processo em cinco passos com esquemas de retirada

Desprescrição é a retirada planejada, supervisionada e gradual de medicamentos cujos danos atuais superam os benefícios, mantendo o controle dos problemas de saúde. A estrutura clássica de Scott e colaboradores tem cinco passos: reconciliar todos os medicamentos em uso; identificar os potencialmente inapropriados com critérios explícitos e julgamento clínico; priorizar quais retirar primeiro, considerando o potencial de dano do fármaco, a chance de sucesso e a preferência do paciente; planejar e executar a retirada, com redução gradual (tapering) para as classes com síndrome de abstinência; monitorar e documentar o desfecho, com plano de retomada se o problema de base reaparecer. Ensaios randomizados de desprescrição, como os estudos canadenses com revisão farmacêutica dirigida por critérios explícitos, mostraram aumento significativo e seguro das descontinuações, sem excesso de eventos adversos quando a retirada é gradual e monitorada.

11Barreiras, segurança e quando não desprescrever

As barreiras à desprescrição são conhecidas: tempo de consulta curto, medo do paciente e da família de ficar sem o remédio que controla o sintoma, desconforto do médico em contrariar o colega que prescreveu, diretrizes de doença única que recomendam adicionar e nunca retirar, e sistemas que não remuneram a revisão medicamentosa. As estratégias vencedoras incluem agendar a revisão como tarefa própria da consulta crônica, envolver farmacêutico clínico na reconciliação, usar a janela de transição de cuidados (alta hospitalar é o momento de maior iatrogenia e de melhor aceitação de mudanças) e fixar a regra de saída: cada novo fármaco prescrito obriga a perguntar se algum outro pode sair.

Há momentos em que a prioridade é prescrever e não retirar: dor oncológica, depressão maior, insuficiência cardíaca descompensada e prevenção secundária de evento trombótico recente são contextos em que a lista longa pode ser totalmente apropriada. Desprescrever não é economizar tratamento, é reequilibrar risco e benefício com o paciente no centro da decisão; a meta não é o número mágico de 5 comprimidos, e sim que cada fármaco restante tenha indicação, dose ajustada à função renal, duração definida e monitorização ativa.