Fragilidade e Sarcopenia no Idoso: Fenótipos, Rastreamento e Tratamento

01Por que fragilidade e sarcopenia se tornaram o eixo da geriatria moderna

O Brasil envelheceu a uma velocidade sem precedente: o Censo 2022 registrou 22,17 milhões de pessoas com 65 anos ou mais, 10,9% da população, um acréscimo de 57,4% em apenas 12 anos. Nessa população, o que mata menos do que incapacita são os eventos geriátricos: queda, fratura, delirium, imobilidade e síndrome de fragilidade. Fragilidade é o estado de vulnerabilidade aumentada a estressores de baixa intensidade (uma gripe, uma cirurgia de urgência, um luto) decorrente da queda da reserva fisiológica de múltiplos sistemas; sarcopenia é a doença muscular progressiva que constitui o substrato central desse processo e que, desde 2016, possui código próprio na CID-10 (M62.84). Juntas, elas predizem quedas, hospitalização, institucionalização e morte melhor do que a idade cronológica ou o número de doenças. Para a prova, o aluno precisa dominar três blocos: os dois modelos concorrentes de fragilidade (fenótipo físico de Fried e índice de déficit acumulado de Rockwood), o algoritmo diagnóstico da sarcopenia com seus pontos de corte (EWGSOP2 e AWGS 2019) e o tratamento baseado em evidência, cujo núcleo é exercício de resistência progressivo associado a aporte proteico adequado.

02Definições que a banca cobra: fragilidade, sarcopenia, dinapenia e obesidade sarcopênica

Fragilidade é uma síndrome, não uma doença: estado de homeostase comprometida em que a resposta a estressores é desproporcional, com risco aumentado de queda, incapacidade, dependência e morte. Sarcopenia, por sua vez, é uma doença muscular definida pela EWGSOP2 como perda progressiva e generalizada de massa e força muscular com risco de desfechos adversos, conceito que o Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC) reforçou ao demonstrar que força e desempenho, e não a massa isolada, são os melhores preditores de incapacidade. A dinapenia designa a perda de força desproporcional à perda de massa (o músculo fica menor e, principalmente, mais fraco e de pior qualidade). A obesidade sarcopênica combina adiposidade excessiva com massa e força musculares baixas, sendo o fenótipo de pior prognóstico metabólico e funcional, frequentemente mascarado por índice de massa corporal normal-alto. Na prática, a sarcopenia é o motor fisiopatológico do fenótipo físico da fragilidade, mas os termos não são sinônimos: existem sarcopênicos não frágeis e frágeis sem sarcopenia plena.

03Classificação da sarcopenia: causa, tempo e gravidade

A EWGSOP2 classifica a sarcopenia em dois eixos clinicamente úteis. Pela causa, é primária (ou relacionada à idade) quando ocorre apenas com o envelhecimento, e secundária quando ligada a três grandes grupos: inatividade física (sedentarismo, imobilização, repouso no leito), doenças (insuficiência de órgãos, inflamação crônica, doença neoplásica, neuropatias) e desnutrição (ingesta proteica insuficiente, anorexia do envelhecimento, má absorção). Pelo tempo, é aguda (menos de 6 meses, tipicamente ligada a doença aguda ou imobilização) ou crônica (6 meses ou mais). Quanto à gravidade, distingue-se pré-sarcopenia (apenas massa muscular baixa), sarcopenia (força baixa + massa baixa) e sarcopenia grave (força baixa + massa baixa + desempenho físico baixo). O consenso asiático AWGS 2019 acrescenta a categoria sarcopenia provável, definida apenas pela força baixa, que já autoriza iniciar o tratamento enquanto a massa é dosada, acelerando a intervenção em serviços movimentados.

• Sarcopenia primária: associada ao próprio envelhecimento, sem causa clínica evidente.
• Sarcopenia secundária: inatividade (imobilização, repouso prolongado), doença (câncer, insuficiência cardíaca, renal, hepática, inflamação crônica) ou desnutrição (ingesta proteica baixa).
• Sarcopenia aguda: duração menor que 6 meses, tipicamente após evento agudo ou imobilização.
• Sarcopenia crônica: 6 meses ou mais, curso progressivo.
• Pré-sarcopenia: só massa muscular baixa; sarcopenia: força + massa baixas; sarcopenia grave: força + massa + desempenho baixos.
• AWGS 2019: sarcopenia provável quando a força já está baixa, permitindo tratar antes de dosar a massa muscular.

04Epidemiologia: comunidade, hospital e dados brasileiros

No Cardiovascular Health Study, coorte que originou o fenótipo de Fried, 6,9% dos idosos com 65 anos ou mais eram frágeis e 46,6% pré-frágeis, com gradiente acentuado: a prevalência multiplica por várias vezes após os 80 a 85 anos. No Brasil, o Estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), do município de São Paulo, identificou cerca de 14% de idosos frágeis, e a coorte ELSI-Brasil encontrou 9,0% de fragilidade em participantes com 50 anos ou mais; em hospitais e instituições de longa permanência as prevalências são muito superiores às da comunidade. A transição entre estados é possível, mas assimétrica: no SABE, entre os idosos frágeis seguidos por 4 anos, 51,5% morreram e apenas 1,3% regressaram ao estado não frágil, enquanto parte dos pré-frágeis piora ou melhora, o que faz do estado pré-frágil a janela de intervenção por excelência. Para a sarcopenia, os estudos que aplicam a EWGSOP2 situam a prevalência em torno de 10 a 20% em idosos da comunidade, superando 30% em institucionalizados e hospitalizados, com variação importante conforme o critério e o método de massa muscular empregados; a prevalência cresce exponencialmente após os 80 anos.

05Fisiopatologia da sarcopenia: da unidade motora à resistência anabólica

A sarcopenia resulta do desequilíbrio persistente entre síntese e degradação proteica miocelular. Com a idade, morrem alfa-motoneurônios da medula e a reinervação colateral compensatória cria unidades motoras gigantes e imprecisas, com atrofia seletiva e precoce das fibras rápidas tipo II. A resposta anabólica do músculo idoso fica atenuada, a chamada resistência anabólica: a ativação da via mTORC1 por aminoácidos, insulina e exercício é menor, de modo que a mesma refeição proteica estimula menos a síntese proteica. Do lado catabólico, elevam-se a expressão de E3 ubiquitina-ligases (atrofina-1/MAFbx e MuRF1) que marcam miosinas para degradação no proteassoma, a via da miostatina e da activina A (sinalização SMAD2/3) e a apoptose celular; a disfunção mitocondrial e o estresse oxidativo somam-se ao esgotamento das células satélites, comprometendo a regeneração. A infiltração lipídica do músculo (miosteatose) e o inflammaging, com IL-6 e TNF-alfa cronicamente elevados, aprofundam o quadro. Moduladores hormonais como testosterona, estrógenos, GH/IGF-1 e a vitamina D (que atua no receptor VDR regulando miogênese e força das fibras II) declinam, e a angiotensina II local acelera o catabolismo, base da hipótese protetora dos inibidores da ECA observacional. A anorexia do envelhecimento (hiposmia, saciedade precoce por CCK elevada, efeitos de polifarmácia) fecha o ciclo ao reduzir a ingesta proteica.

A fragilidade, no modelo de Fried, é a tradução clínica da queda concorrente e interdependente de vários sistemas: reserva neuromuscular (sarcopenia), eixo neuroendócrino (eixo hipotálamo-hipófise-adrenal mais reativo, queda de DHEA-S), sistema imune (inflammaging) e capacidade energética (consumo máximo de oxigênio reduzido). O curso típico é em cascata: um estressor aparentemente banal (infecção, cirurgia, fratura) impõe repouso ao leito, que no idoso determina perda de força de até 1 a 1,5% ao dia nas primeiras semanas; a recuperação é incompleta, o idoso volta a um patamar inferior de reserva e o próximo estressor menor o derruba novamente. Esse conceito de reservas e estressores explica por que a fragilidade é dinâmica e por que a intervenção precoce no estado pré-frágil altera a trajetória.

• Alfa-motoneurônios: perda com reinervação colateral e atrofia seletiva de fibras tipo II.
• Resistência anabólica: resposta mTORC1 menor a aminoácidos, insulina e exercício.
• Catabolismo: atrofina-1/MAFbx e MuRF1 (proteassoma), miostatina e activina A (SMAD2/3), apoptose.
• Miosteatose e inflammaging (IL-6, TNF-alfa): pioram a qualidade do músculo remanescente.
• Vitamina D (receptor VDR), testosterona, estrógenos e IGF-1: declínio que acelera a perda de força.
• Repouso no leito no idoso: perda de força de até 1 a 1,5% por dia, com recuperação incompleta.

06Apresentação clínica e rastreamento na consulta

O idoso sarcopênico ou frágil raramente se queixa de fraqueza: queixa-se de desacelerar. O relato típico é de cansaço para atividades antes banais, como subir um lance de escada, carregar compras, abrir uma tampa ou levantar da cadeira sem apoio das mãos; seguem-se lentidão da marcha, fadigabilidade rápida, perda de peso involuntária, medo de cair e redução do círculo social. Na obesidade sarcopênica o peso elevado mascara o diagnóstico e a queixa é de incapacidade desproporcional ao exame. No exame físico, mandam a dinamometria de preensão palmar (dinamômetro Jamar, paciente sentado, cotovelo a 90 graus, melhor de três medidas) e a observação da marcha e do teste de levantar da cadeira cinco vezes sem apoio dos braços; a circunferência de panturrilha menor que 33 cm em homens ou 32 cm em mulheres é triagem alternativa proposta pela AWGS, embora pouco sensível no obeso. Todo idoso deve ser rastreado anualmente: o SARC-F (força, auxílio para caminhar, levantar da cadeira, subir escadas, quedas; escore 0 a 10) é positivo com 4 pontos ou mais e tem alta especificidade, porém baixa sensibilidade; a escala FRAIL (fadiga, resistência, deambulação, doenças, perda de peso; 0 a 5) classifica como frágil quem soma 3 ou mais; o PRISMA-7 é positivo com 3 ou mais; e a Escala Clínica de Fragilidade de Rockwood (1 a 9, na qual 5 já é fragilidade moderada) é a linguagem comum de triagem em urgências e terapia intensiva.

07Diagnóstico objetivo: força, massa e desempenho físico com números

O algoritmo da EWGSOP2 segue a sequência encontrar, avaliar, confirmar e graduar. Encontrar: rastrear com SARC-F ou nos serviços, a partir de 65 anos. Avaliar força: preensão palmar menor que 27 kg em homens e 16 kg em mulheres (EWGSOP2) ou menor que 28 e 18 kg, respectivamente (AWGS 2019); na falta do dinamômetro, o teste de levantar da cadeira cinco vezes com 15 segundos ou mais indica força baixa e sarcopenia provável. Confirmar massa: por absorciometria dupla de energia (DEXA), massa muscular apendicular menor que 20 kg em homens e 15 kg em mulheres (ou índice menor que 7,0 e 5,5 kg por metro quadrado); por bioimpedância, índice menor que 7,0 e 5,5 kg por metro quadrado; por tomografia na vértebra lombar L3, índice de massa muscular esquelética menor que 52,4 centímetros quadrados por metro quadrado em homens e 38,5 em mulheres. Graduar gravidade pelo desempenho: velocidade de marcha usual de 4 metros até 0,8 metros por segundo, SPPB de 8 pontos ou menos (bateria de equilíbrio, marcha de 4 metros e cinco levantadas de cadeira, pontuação 0 a 12) ou Timed Up and Go de 20 segundos ou mais. Para a fragilidade pelo fenótipo de Fried, aplicam-se os 5 critérios com valores: perda de peso involuntária de 4,5 kg ou 5% ou mais do peso corporal no último ano; exaustão autorreferida (escala CES-D); fraqueza pela dinamometria no quintil mais baixo ajustado por sexo e índice de massa corporal; lentidão pela marcha de 4,57 metros no quintil mais baixo (operação usual até 0,8 m por segundo); e baixa atividade física pelo quintil inferior de gasto calórico semanal (aproximadamente menos de 383 kcal por semana em homens e 270 em mulheres). Pelo modelo de Rockwood, calcula-se o índice de fragilidade pela razão entre déficits presentes e o total de 30 a 70 variáveis avaliadas, sendo frágil o índice de 0,25 ou mais.

08Diagnóstico diferencial da fraqueza e da perda funcional no idoso

Antes de rotular o idoso como frágil ou sarcopênico, o clínico deve excluir causas tratáveis de fraqueza e perda funcional, que com frequência coexistem e agravam o fenótipo. Depressão geriátrica (anergia e lentidão que mimetizam exaustão e sarcopenia), hipotireoidismo, anemia, deficiência de vitamina D e de vitamina B12, insuficiência cardíaca e pulmonar avançadas, neoplasias ocultas, hipogonadismo, miopatias inflamatórias (dosar creatinoquinase quando há fraqueza proximal), miastenia grave, doença de Parkinson e polimialgia reumática compõem a lista mínima. O lado iatrogênico é decisivo: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, psicotrópicos em geral, corticoides (miopatia esteroide e catabolismo proteico), opioides e polifarmácia (5 ou mais medicamentos contínuos) estão entre os principais fatores reversíveis de fragilidade, e a revisão criteriosa da lista de medicamentos, com deprescrição, é intervenção obrigatória em todo idoso frágil.

• Endócrino-metabólicas: hipotireoidismo, diabetes mal controlado, deficiência de vitamina D e B12, hipogonadismo.
• Hematológicas e neoplásicas: anemia, síndrome consumptiva, neoplasia oculta.
• Neuromusculares: miopatias inflamatórias (creatinoquinase elevada), miastenia, neuropatias, Parkinson.
• Psiquiátricas: depressão geriátrica, quadros ansiosos crônicos, luto não elaborado.
• Iatrogênicas: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, corticoides, opioides e polifarmácia (5 ou mais fármacos).
• Sociais e ambientais: isolamento, pobreza, insegurança alimentar, ausência de cuidador.

09Tratamento: exercício, nutrição e o que ainda não tem fármaco

O exercício físico é a única intervenção com efeito consistente sobre todos os desfechos da fragilidade e da sarcopenia, e o componente essencial é o treino de resistência progressivo: 2 a 3 sessões semanais não consecutivas, 3 séries de 8 a 12 repetições com carga de 60 a 80% da carga máxima, envolvendo grandes grupos musculares, combinado a treino de equilíbrio e marcha (programa multicomponente). Duas evidências de prova: o ensaio SPRINTT (BMJ, 2022), com idosos frágeis e sarcopênicos comunitários, mostrou que a intervenção multicomponente (atividade física moderada estruturada duas vezes por semana em centro, mais até quatro vezes em casa, com aconselhamento nutricional personalizado e suporte tecnológico) reduziu a incidência de incapacidade persistente de mobilidade em até 36 meses; e o estudo LIFE (JAMA, 2014) demonstrou que programa estruturado de atividade física (150 minutos semanais de caminhada moderada, mais força, equilíbrio e flexibilidade) reduziu em cerca de 18% o risco de incapacidade maior de mobilidade em idosos sedentários (razão de hazards de 0,82). Na nutrição, a recomendação para o idoso saudável é de 1,0 a 1,2 g de proteína por kg por dia, subindo para 1,2 a 1,5 g por kg por dia no sarcopênico ou frágil e até 2,0 g por kg em doença aguda, distribuída em 25 a 30 g por refeição, cada uma com 2,5 a 2,8 g de leucina (whey protein enriquecido é a fonte de escolha); a vitamina D deve ser corrigida quando a 25-hidroxivitamina D estiver abaixo de 20 ng/mL, com 800 a 2.000 UI por dia visando níveis de 30 a 60 ng/mL no sarcopênico, lembrando que megadoses anuais não reduzem quedas e podem aumentá-las. Não existe fármaco aprovado para sarcopenia: testosterona fica reservada ao hipogonadismo confirmado, hormônio de crescimento e moduladores seletivos do receptor androgênico não são recomendados, e os inibidores da miostatina e da activina A (bimagrumabe) seguem em pesquisa; dados observacionais com inibidores da ECA e estatinas não autorizam prescrevê-los para a sarcopenia em si. No manejo global da fragilidade, a Avaliação Geriátrica Ampla coordona exercício, nutrição, deprescrição, tratamento das comorbidades, imunização, suporte social e planejamento antecipado de cuidado.

10Complicações, desfechos e prognóstico

A fragilidade multiplica o risco de quedas e fraturas, delirium, hospitalização, institucionalização e morte, e é o melhor preditor isolado de complicações pós-operatórias no idoso, incluindo cirurgias eletivas: por isso escalas como a Escala Clínica de Fragilidade passaram a orientar decisões de intensidade terapêutica e de objetivos de cuidado em urgências, centros cirúrgicos e unidades de terapia intensiva, e se mostraram fortemente associadas à mortalidade em COVID-19 grave. A sarcopenia, por sua vez, associa-se a maior tempo de permanência hospitalar, readmissões, intolerância a quimioterapia, mortalidade em cirurgia e nas doenças hepáticas e oncológicas avançadas. O prognóstico é de cronicidade com plasticidade: a regressão do estado frágil ao não frágil é possível, mas infrequente sem intervenção estruturada (1,3% em 4 anos no SABE), ao passo que pré-frágeis transitam em ambas as direções, o que sustenta a lógica de triagem anual e tratamento intensivo do estado pré-frágil. A obesidade sarcopênica concentra risco metabólico e funcional e piora o prognóstico dos dois espectros isolados.

11Pontos de prova e erros comuns