Polifarmácia e Deprescrição: Riscos, Critérios de Beers e Tapering Seguro no Idoso

A polifarmácia é o uso concomitante de múltiplos medicamentos — o limiar mais aceito é 5 ou mais — e deixou de ser exceção para virar regra no cuidado de pessoas idosas com multimorbilidades. No Brasil, o estudo longitudinal ELSI-Brazil encontrou prevalência de 13,5% de polifarmácia em adultos com 50 anos ou mais, subindo de 8,0% entre 50 e 59 anos para 29,4% entre os octogenários, com clara desigualdade sociodemográfica. O problema não é o número em si, mas a soma de riscos: revisões clássicas citam que o risco de reação adversa a medicamentos cresce de cerca de 7% com dois fármacos para em torno de 50% com cinco ou mais e níveis próximos de 100% com oito ou mais, e aproximadamente 5 a 8% das internações de idosos têm como causa direta um evento adverso medicamentoso. A resposta organizada a esse problema é a deprescrição: suspensão planejada, supervisionada e gradual de fármacos cujos riscos superam os benefícios atuais, mantendo o controle das doenças e a qualidade de vida. Para a prova, o aluno precisa dominar as definições, os critérios explícitos (Beers, STOPP/START), a farmacologia do envelhecimento e os esquemas de retirada segura.

01Definições que a prova cobra

O vocabulário da área é padronizado e cada termo aparece como alternativa de questão. Vale distinguir com precisão polifarmácia apropriada de inapropriada: pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida podem se beneficiar de 5 ou mais fármacos comprovadamente (IECA, betabloqueador, antialdosterônico, SGLT2, diurético) — o problema é a prescrição sem indicação, sem reavaliação e sem considerar interações e expectativa de vida.

• Polifarmácia: uso concomitante de 5 ou mais medicamentos (alguns estudos brasileiros usam 4); é um marcador de risco, não um diagnóstico.
• Hiperpolifarmácia (polifarmácia extrema): 10 ou mais medicamentos concomitantes, associada a aumento acentuado de eventos adversos, quedas e mortalidade.
• Medicamento potencialmente inapropriado (PIM): aquele cujo risco supera o benefício na maioria dos idosos, seja por toxicidade intrínseca, seja pela existência de alternativa mais segura (identificados por critérios de Beers e STOPP).
• Cascata de prescrição: efeito adverso de um fármaco interpretado como nova doença e tratado com um novo fármaco — a causa oculta mais frequente de polifarmácia evitável.
• Deprescrição: processo planejado e supervisionado de redução de dose ou suspensão de medicamentos, com o objetivo de minimizar danos e melhorar desfechos, mantendo acordo com o paciente (definição consolidada por Scott e colaboradores).
• Omissão terapêutica (underprescribing): deixar de prescrever tratamento com indicação clara e benefício comprovado — o alvo dos critérios START, porque desprescrever não é subtratar.
• Tempo até o benefício (time to benefit): intervalo entre iniciar o fármaco e o desfecho clínico aparecer; quando a expectativa de vida é menor que esse tempo, o fármaco preventivo só traz risco (ex.: estatina na prevenção primária em paciente com sobrevida estimada de meses).
• Carga anticolinérgica: soma dos efeitos anticolinérgicos de todos os fármacos em uso, mensurável pela escala ACB (cada fármaco pontua 1 a 3); carga alta associa-se a delirium, declínio cognitivo, retenção urinária, constipação e quedas.

02Epidemiologia e magnitude do problema

Estimativas internacionais situam a polifarmácia em torno de 30 a 40% dos idosos residentes na comunidade e em mais de 60 a 90% dos institucionalizados ou hospitalizados. No Brasil, o ELSI-Brazil (amostra nacional, 50 anos ou mais) mostrou 13,5% de polifarmácia, com gradiente etário marcado (8,0% entre 50-59 anos; 29,4% entre 80 anos ou mais), maior prevalência em mulheres (16,1%) e disparidades por renda e escolaridade — a série historicamente cresce com o envelhecimento populacional e a medicalização. Os desfechos associados incluem reações adversas, interações, hospitalizações, quedas com fratura, declínio cognitivo, fragilidade, pior adesão e mortalidade; a coorte de Seattle (Gray e colaboradores, JAMA Internal Medicine 2015) demonstrou que o uso cumulativo elevado de anticolinérgicos potentes associou-se a aumento de aproximadamente 50% no risco de demência em 10 anos de acompanhamento, com persistência do risco após a suspensão — argumento forte para prevenção primária da carga anticolinérgica.

• Reações adversas: risco proporcional ao número de fármacos (estimativas clássicas citam cerca de 7% com dois, ~50% com cinco ou mais e próximo de 100% com oito ou mais).
• Causa de internação: aproximadamente 5 a 8% das internações de idosos são por eventos adversos medicamentosos, e entre 10 e 20% dos idosos hospitalizados sofrem algum evento adverso durante a internação.
• Quedas e fraturas: psicofármacos (benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos) elevam o risco de queda em torno de 1,5 a 2 vezes; a suspensão de psicofármacos reduz quedas (ensaio REDUCE).
• Cognição: anticolinérgicos e benzodiazepínicos associam-se a pior cognição, delirium e, com uso cumulativo, a maior risco de demência.
• Adesão: cada fármaco adicional reduz a adesão global (custo, complexidade, efeitos adversos), criando círculo vicioso de trocas e acréscimos.

03Farmacocinética do envelhecimento: onde o idoso difere

As mudanças farmacocinéticas do idoso explicam por que doses padrão de adulto jovem produzam toxicidade: a distribuição, o metabolismo e a excreção mudam de forma previsível, e a soma de fármacos amplifica cada desvio. A tabela abaixo organiza o que muda e a consequência prática na prescrição.

04Farmacodinâmica e perda da reserva homeostática

Além da farmacocinética, o idoso responde de forma exagerada a várias classes por maior sensibilidade dos receptores e menor reserva fisiológica. A resposta barorreflexa está atenuada: qualquer vasodilatador, diurético, alfa-1 bloqueador, antidepressivo tricíclico ou antipsicótico desencadeia hipotensão ortostática e queda. A homeostase da glicose e da temperatura é mais frágil (hipoglicemia grave com sulfoniluréias, hipotermia com neurolépticos). A neurotransmissão colinérgica e dopaminérgica está depletada, de modo que anticolinérgicos produzem delirium com facilidade e bloqueadores dopaminérgicos produzem parkinsonismo e discinesias em doses baixas. O sistema de coagulação responde mais à varfarina (dose média necessária menor) e o risco de sangramento com antiagregantes mais anticoagulantes mais AINE multiplica-se (tríade a evitar: AINE + anticoagulante + antiagregante).

05Interações e a cascata de prescrição

Interações farmacocinéticas (um fármaco altera a absorção, o metabolismo ou a excreção de outro) e farmacodinâmicas (efeitos somados no mesmo receptor ou fisiologia) crescem exponencialmente com o número de medicamentos. O exemplo arquetípico é o idoso em varfarina: claritromicina ou fluconazol (inibidores de CYP3A4 e 2C9) elevam o INR; AINE e inibidores seletivos de recaptação de serotonina somam risco hemorrágico; amiodarona potencializa ambos os mecanismos. A cascata de prescrição merece reconhecimento sistemático porque cada novo sintoma em paciente polimedicado deve, antes de virar diagnóstico, passar pelo filtro: isto é efeito de algum fármaco?

06Consequências clínicas da polifarmácia

O resultado líquido da polifarmácia inapropriada é a iatrogenia em cascata: eventos adversos levam a internações, que levam a novas prescrições na alta (sem reconciliação medicamentosa), que geram novos eventos. Somam-se síndromes geriátricas induzidas ou agravadas por fármacos — quedas, fraturas, delirium, incontinência urinária (diuréticos e anticolinérgicos), constipação (opioides e anticolinérgicos), desnutrição, xerostomia e perda funcional — além do impacto econômico e da piora da adesão. Por fim, a carga anticolinérgica cumulativa associa-se a demência: na coorte Adult Changes in Thought, o uso cumulativo mais alto de anticolinérgicos potentes (equivalente a 3 anos ou mais de uso pleno) associou-se a cerca de 50% de aumento do risco de demência e doença de Alzheimer, sem voltar ao basal após a suspensão.

07Ferramentas de triagem: Beers 2023, STOPP/START v3 e MAI

As ferramentas se dividem em explícitas (listas prontas baseadas em consenso e evidência, aplicáveis rapidamente) e implícitas (julgamento clínico estruturado por perguntas). Os critérios de Beers, criados em 1991 e atualizados pela American Geriatrics Society (última versão completa em 2023), listam medicamentos a evitar em quase todas as circunstâncias (benzodiazepínicos e hipnóticos Z, anti-histamínicos de primeira geração, AINEs crônicos, glibenclamida, nifedipino de curta ação, insulina em escala móvel isolada), a evitar em síndromes específicas, interações importantes e fármacos que exigem ajuste por função renal. Os critérios STOPP/START, europeus, organizam-se por sistemas fisiológicos: a versão 3 (2023) compilou 190 critérios — 133 STOPP de suspensão e 57 START de prescrição omitida —, sendo a única ferramenta amplamente usada que também corrige a omissão terapêutica (por exemplo: não prescrever IECA a idoso com insuficiência cardíaca e fração reduzida é inapropriação tanto quanto prescrever benzodiazepínico crônico). O Medication Appropriateness Index aplica 10 perguntas a cada fármaco (indicação, eficácia, dose correta, orientações corretas, interações, duplicação, duração, custo) com pontuação de 0 a 3: exige julgamento, mas ensina o raciocínio da revisão da prescrição.

08O processo de deprescrição em 5 passos

A deprescrição estruturada descrita por Scott e colaboradores (JAMA Internal Medicine, 2015) é o arcabouço cobrado em provas e o roteiro prático do ambulatório. Dois princípios a atravessam: um fármaco por vez (para atribuir causa a qualquer piora) e decisão compartilhada (o paciente que entende o objetivo aceita melhor a suspensão, como mostrou o ensaio EMPOWER).

• Passo 1 — Levantar todos os medicamentos em uso, incluindo os isentos de prescrição, fitoterápicos e produtos naturais, com a indicação original de cada um e a adesão real.
• Passo 2 — Estimar o risco global de dano: número de fármacos, carga anticolinérgica, função renal e hepática, fragilidade, histórico de eventos adversos e adesão.
• Passo 3 — Avaliar cada fármaco individualmente: ainda existe indicação? o benefício esperado supera o risco neste paciente, nesta idade e nesta expectativa de vida? o tempo até o benefício justifica? existe evidência para o uso em idosos?
• Passo 4 — Priorizar a suspensão: maior risco ou dano atual, menor benefício provável, fármaco usado para tratar efeito adverso de outro (cascata) e aqueles que o próprio paciente gostaria de retirar.
• Passo 5 — Implementar e monitorar: retirar um fármaco por vez com redução gradual de dose quando necessário, definir plano de monitoramento (consultas em 2 a 4 semanas, sinais de alerta) e documentar; fracasso na suspensão não proíbe nova tentativa futura.

09Desprescrição por classe: quem, como e com que monitoramento

As diretrizes baseadas em evidência (deprescribing.org, grupo Bruyère) já existem para as classes de maior risco e transformam a intenção em plano. A regra geral do tapering é reduzir 25% da dose a cada 2 a 4 semanas, tornando o passo final mais lento; fármacos com síndrome de retirada exigem desmame e os demais podem ser suspensos direto.

10Síndromes de retirada: fármacos que não podem parar abruptamente

Desprescrever com segurança exige saber quais fármacos causam síndrome de retirada — suspensão abrupta nessas classes gera internação e é erro clássico de prova. Benzodiazepínicos após uso crônico causam insônia e ansiedade de rebote, tremor, delirium e, no extremo, convulsões. Clonidina suspensa de um dia para o outro pode desencadear crise hipertensiva com taquicardia e sudorese; betabloqueadores causam taquicardia e angina de rebote (retirar ao longo de 1 a 2 semanas). Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina produzem a síndrome de descontinuação mnemônica FINISH: sintomas gripais (Flu-like), Insônia, Náusea, Imbalance (tontura), Sensory disturbances (choques elétricos) e Hyperarousal — acomete até 20 a 40% dos usuários, inicia em 1 a 3 dias e se previne com retirada ao longo de semanas (fluoxetina, pela meia-vida longa, raramente precisa de desmame). Corticoides usados por mais de 3 semanas em dose supressiva causam insuficiência adrenal secundária se suspensos abruptamente. Opioides causam síndrome de abstinência com dor, diarreia e taquicardia (reduzir 10 a 25% por semana em uso crônico para dor não oncológica). Mesmo o IBP tem rebote por hipersecreção ácida nas primeiras semanas após a suspensão — razão pela qual o desmame é gradual, e não abrupto.

11Evidência e barreiras da deprescrição

A evidência de que deprescrever funciona e é seguro veio de ensaios randomizados que atacaram o problema pelo paciente e pelo farmacêutico. No ensaio EMPOWER (cluster-randomizado, Quebec), idosos com benzodiazepínico crônico receberam pelo correio um livreto educativo sobre riscos e plano de retirada: 27% descontinuaram em 6 meses contra 5% do grupo controle — uma intervenção de baixo custo quase quintuplicou a suspensão. No D-PRESCRIBE, a combinação de educação do paciente com intervenção do farmacêutico junto ao prescritor elevou a cessação de benzodiazepínicos a cerca de 43% em 6 meses. As barreiras seguem sendo a percepção de abandono do tratamento pelo paciente e família, o tempo da consulta, a fragmentação do cuidado (cada especialista soma fármacos, ninguém subtrai) e o medo de recaída. As estratégias que funcionam são multifacetadas: reconciliação medicamentosa em toda transição de cuidado, revisão estruturada da prescrição (Beers/STOPP-START como gatilho), decisão compartilhada com metas realistas e envolvimento do farmacêutico clínico na equipe.

12Pontos de prova e erros comuns