Hipotireoidismo e Hipertireoidismo: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

As disfunções tireoidianas são as doenças endócrinas mais frequentes na clínica: o hipotireoidismo franco atinge cerca de 0,5% a 1% da população em áreas com suficiência de iodo, e sua forma subclínica varia de 4% a 10%, chegando a 15% ou mais em mulheres acima de 60 anos; o hipertireoidismo tem prevalência de 0,5% a 1,2%, sendo a doença de Graves responsável por 70% a 80% dos casos. Ambas predominam em mulheres (5 a 8 vezes) e têm diagnóstico laboratorial barato — o TSH — e tratamento eficaz, mas continuam subdiagnosticadas porque os sintomas são inespecíficos. As duas emergências do tema, mixedema coma e crise tireotóxica, são raras e letais, com mortalidade de 20% a 50% e de 10% a 20% respectivamente, e são pontos clássicos de prova. O aluno precisa dominar a lógica de interpretação TSH x T4 livre, as doses dos fármacos e as situações especiais (gestação, idoso, cardiopatia, amiodarona).

01O eixo tireoide e a lógica dos exames

O hipotálamo libera TRH, que estimula a hipófise a secretar TSH, e esta estimula a tireoide a sintetizar e liberar predominantemente T4 (cerca de 80% a 90% da produção); a T3 ativa é gerada em sua maior parte na periferia por desiodação da T4 (enzimas desiodases tipo 1 e 2), enquanto a desiodase tipo 3 gera a T3 reversa inativa. O feedback negativo da T4 sobre a hipófise faz do TSH o marcador mais precoce e sensível das disfunções primárias: por causa da relação logarítmica entre TSH e T4, uma pequena queda da T4 circulante eleva o TSH de forma desproporcional, por isso o TSH se altera primeiro nas doenças primárias. A exceção é o hipotireoidismo central, em que o TSH é baixo ou normal-inapropriado e o diagnóstico depende da dosagem de T4 livre. TSH alto com T4 livre baixo define hipotireoidismo primário; TSH alto com T4 livre normal, hipotireoidismo subclínico; TSH suprimido com T4 livre alta, hipertireoidismo franco; TSH baixo com T4 livre normal, hipertireoidismo subclínico (ou quadros transitórios).

02Classificação e etiologia

O hipotireoidismo classifica-se em primário (95% a 99% dos casos, de origem tireoidiana), central (hipotálamo-hipófise) e transitório. Em áreas com suficiência de iodo — o Brasil o é desde a iodação obrigatória do sal de cozinha —, a tireoidite de Hashimoto é a causa mais frequente, seguida das iatrogênicas (tireoidectomia, radioiodo, irradiação cervical) e das drogas: lítio, amiodarona, tionamidas em excesso, interferon alfa e, cada vez mais, os inibidores de checkpoint imunológico. No mundo como um todo, a deficiência de iodo continua sendo a principal causa. O hipertireoidismo (tireotoxicose) divide-se em formas com hiperfunção glandular — doença de Graves (70-80%), bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico de Plummer, todas com captação de radioiodo aumentada — e formas por liberação de hormônio pré-formado sem hiperfunção — tireoidites destrutivas (subaguda de De Quervain, indolor pós-parto, induzida por amiodarona tipo 2 ou por imunoterapia), com captação baixa, além da tireotoxicose exógena (excesso de levotiroxina) e das causas raras com TSH não suprimido (TSH-oma, doença trofoblástica pelo HCG, struma ovarii). Essa distinção é terapêutica: tionamidas não funcionam nas tireoidites destrutivas.

03Epidemiologia e fatoores de risco

O hipotireoidismo subclínico progride para a forma franco em cerca de 2% a 4% ao ano, taxa que dobra ou triplica em mulheres com TPOAc positivo, e a reposição é guiada por sintomas, título de TSH, idade e risco cardiovascular. A doença de Graves tem pico entre 30 e 50 anos, predomínio feminino de 5:1 e recorrência familiar; a orbitopatia clinicamente relevante acomete cerca de um terço dos pacientes, e o tabagismo é o fator de risco modificável mais importante para desenvolvê-la e agravá-la. A amiodarona perturba a função tireoidiana em parcela relevante dos usuários (pela carga de iodo de cerca de 37% e pela citotoxicidade direta), podendo causar tanto hipotireoidismo quanto tireotoxicose tipo 1 ou tipo 2. A crise tireotóxica complica cerca de 1% das internações por tireotoxicose; o mixedema coma é mais comum em idosas no inverno, frequentemente com hipotermia precipitada por frio ambiental, sedativos, infecção ou internação.

04Fisiopatologia

Na tireoidite de Hashimoto, a exposição de antígenos tireoidianos a linfócitos T helpers gera resposta imune humoral e celular: anticorpos antitireoperoxidase (presentes em 90% a 95% dos casos) e antitireoglobulina, infiltrado linfocitário difuso com folículos linfoides, oncócitos de Hürthle e fibrose, levando à destruição lenta do parênquima. A queda da T4 eleva o TSH, que hiperestimula a glândula remanescente produzindo bócio difuso firme; a hipotireoidia reduz a expressão hepática de receptores de LDL (elevando o colesterol), a atividade da bomba Na/K-ATPase (relaxamento lentificado dos reflexos), a taxa de filtração e o clearance de água livre (hiponatremia), e o metabolismo dos glicosaminoglicanos, que se depositam na derme gerando o mixedema não deprimível, típico de face e pretibial. Na doença de Graves, autoanticorpos (TSI/TRAb) ligam-se ao receptor de TSH simulando o estímulo hipofisário: aumentam síntese hormonal, hiperplasia (bócio difuso com sopro) e ativam fibroblastos orbitários e pré-tibiais, onde promovem acúmulo de glicosaminoglicanos, edema e adipogênese — a tríade orbitopatia, dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropquia é exclusiva de Graves. O excesso hormonal amplifica a resposta adrenérgica (taquicardia, tremor fino, ansiedade), acelera o metabolismo basal (perda de peso com apetite preservado) e a reabsorção óssea (osteoporose); na crise tireotóxica, um gatilho (infecção, cirurgia, radioiodo, suspensão de tionamida, iodoterapia, trauma, DKA) descadeia descarga adrenérgica maciça com hipertermia, arritmia, insuficiência cardíaca e disfunção de órgãos.

05Apresentação clínica comparativa

Apresentações que atrasam o diagnóstico: no idoso, o hipertireoidismo pode ser apático (fibrilação atrial, perda de peso, depressão e prostração, sem hiperatividade) e o hipotireoidismo pode simular demência, depressão ou simplesmente quedas e bradicardia; em crianças, o hipotireoidismo congênito passa por icterícia prolongada e hérnia umbilical, e a falha da triagem neonatal causa cretinismo. A crise tireotóxica (Burch-Wartofsky igual ou maior que 45) cursa com febre maior que 38,5 °C até acima de 40 °C, taquiarritmia ou FA, náusea, vômitos, diarreia, agitação, delirium ou coma, insuficiência cardíaca e fator precipitante identificável; o mixedema coma cursa com hipotermia (frequentemente menor que 35 °C), bradicardia, hipoventilação com retenção de CO2, hiponatremia, hipoglicemia, alteração de consciência e pele seca com mixedema, quase sempre em idosa hipotireoide não diagnosticada ou não aderente.

06Diagnóstico laboratorial e por imagem

TSH é o melhor teste de rastreio para disfunção primária; T4 livre fecha o diagnóstico e deve ser dosada na suspeita de doença central, na gestação e em pacientes com doenças graves. Autoanticorpos: TPOAc confirma autoimunidade no hipotireoidismo (mas aparece em até 10% de mulheres eutireoidianas, então não é teste de rastreio) e o TRAb tem sensibilidade superior a 90% e especificidade superior a 95% na doença de Graves ativa, útil também no 3º trimestre de gestante com Graves (TRAb alto atravessa a placenta e predispõe à tireotoxicose neonatal). A cintilografia com radioiodo (I-123 ou I-131) distingue as causas: captação difusa aumentada em Graves, focal em bócio nodular tóxico e baixa ou ausente nas tireoidites destrutivas e na tireotoxicose exógena; a ultrassonografia avalia nódulos, ecoestrutura difusa heterogênea (autoimune) e volume; a punção com agulha fina segue as regras de nódulos, não das disfunções. Suporte: ECG (bradicardia, FA), lipides (LDL alto no hipo), CK e creatinina elevadas, anemia macrocítica ou normocítica, hiponatremia. O escore de Burch-Wartofsky (BWPS) estratifica a crise tireotóxica somando pontos por temperatura (10 a 25), taquicardia (10 a 30), arritmia (5 a 20), insuficiência cardíaca (5 a 20), sintomas gastrointestinais (10 a 20), neurológicos (10 a 30) e fator precipitante (10): total 45 ou mais, crise altamente provável; 25 a 44, crise iminente; abaixo de 25, improvável.

07Tratamento do hipotireoidismo

A reposição padrão é a levotiroxina (T4) oral, meia-vida de cerca de 7 dias e estado de equilíbrio em 4 a 6 semanas. No adulto jovem saudável, inicia-se a dose plena estimada de 1,6 mcg/kg/dia; em idosos, cardiopatas isquêmicos ou hipotireoidismo de longa data, começa-se com 25 a 50 mcg/dia, aumentando 12,5 a 25 mcg a cada 4 a 6 semanas. A tomada deve ser em jejum, 30 a 60 minutos antes do café da manhã (ou 4 horas após a última refeição noturna), e separada em 4 horas de cálcio, ferro, inibidores de bomba, colestiramina e sucralfato, que reduzem a absorção; café e soja também interferem. A meta é TSH entre 0,4 e 4,0 mUI/L, com ajustes a cada 4 a 6 semanas até estabilizar e depois monitorização a cada 6 a 12 meses.

• Hipotireoidismo subclínico (ATA 2014): tratar se TSH maior que 10 mUI/L, ou TSH entre 4,5 e 10 com sintomas, TPOAc positivo, bócio, dislipidemia ou gestação; caso contrário, acompanhar com TSH a cada 6 a 12 meses
• Gestação: a demanda hormonal sobe 20% a 30% desde o primeiro trimestre (o HCG estimula e o clearance aumenta); ao confirmar gravidez, a mulher em levotiroxina deve aumentar espontaneamente a dose (duas tomas adicionais por semana) e ajustar pelo TSH; alvos classicamente usados: menor que 2,5 mUI/L no 1º trimestre, menor que 3,0 no 2º e menor que 3,5 no 3º
• Hipotireoidismo central: dosear pela T4 livre (meio do intervalo de referência), pois o TSH não serve de alvo; investigar e repor cortisol ANTES da levotiroxina, senão a reposição hormonal pode precipitar crise adrenal
• Mixedema coma (emergência): internação em UTI, levotiroxina IV 200 a 400 mcg em dose de ataque (ou 50 a 100 mcg IV/dia em idosos e cardiopatas) seguida de 1,6 mcg/kg/dia IV, hidrocortisona 100 mg IV a cada 8 horas até excluir insuficiência adrenal, aquecimento passivo (evitar vasodilatação brusca), correção de hiponatremia e hipoglicemia, suporte ventilatório para retenção de CO2 e tratamento do fator precipitante
• Associação T4 com T3 (liotironina) ou extratos dessecados: a diretriz da ATA recomenda contra o uso rotineiro; reservar a centros de pesquisa

08Tratamento do hipertireoidismo

As três modalidades — tionamidas, radioiodo (I-131) e cirurgia — são escolhidas conforme causa, idade, tamanho do bócio, gestação, orbitopatia e preferência do paciente. O metimazol é a tionamida de escolha na maioria dos casos: 10 a 15 mg/dia na doença leve e 20 a 40 mg/dia na moderada a grave, em dose única diária, com eutireoidismo em 4 a 8 semanas, seguido de redução para 5 a 10 mg/dia por 12 a 18 meses; após esse ciclo, a recaída ocorre em 30% a 50% (mais em fumantes, bócios grandes e TRAb persistentemente alto). O propiltiouracil (PTU, 100 a 150 mg a cada 6-8 horas) reserva-se ao 1º trimestre da gestação e à crise tireotóxica (bloqueia adicionalmente a conversão periférica de T4 em T3), devido à hepatotoxicidade com advertência de caixa preta: evitar em crianças. O betabloqueador (propranolol 20 a 40 mg a cada 6-8 horas, ou nadolol 40 a 80 mg/dia) controla sintomas adrenérgicos enquanto se aguarda o eutireoidismo. Toda prescrição de tionamida vem com o aviso: febre, dor de garganta ou lesão oral exige hemograma urgente para excluir agranulocitose (0,2% a 0,5% dos usuários).

A crise tireotóxica é tratada em unidade de terapia intensiva com os cinco bloqueios sequenciais clássicos: primeiro bloquear a síntese com propiltiouracila 500 a 1.000 mg por sonda (ou VO), seguida de 250 mg a cada 4 horas (alternativa: metimazol 60 a 80 mg/dia); depois, pelo menos 1 hora após a tionamida, bloquear a liberação com iodo (solução de Lugol 4 a 8 gotas a cada 6-8 horas, ou iodeto de potássio saturado, 5 gotas a cada 6 horas) — administrar iodo antes da tionamida fornecer substrato à síntese (fenômeno de Jod-Basedow); bloquear a conversão periférica de T4 em T3 com dexametasona 2 mg IV a cada 6 horas (a própria PTU também a inibe); bloquear a ação adrenérgica com propranolol 60 a 80 mg VO a cada 4 a 6 horas (ou 1 a 2 mg IV lento, ou esmolol no instável); e suporte intensivo com resfriamento externo, hidratação, oxigênio, controle de arritmia e insuficiência cardíaca, e tratamento do fator precipitante — a infecção é o gatilho mais comum e deve ser ativamente buscado. Plasmaferese e diálise são resgate em refratários. Na orbitopatia de Graves: cessação do tabagismo obrigatória, selênio 100 mcg duas vezes ao dia por 6 meses na forma leve, metilprednisolona IV semanal (500 mg por semana por 6 semanas, seguida de 250 mg por mais 6 semanas, cumulativo até 4,5 g) na moderada a grave ativa, cobertura com prednisona 0,4 a 0,5 mg/kg/dia no radioiodo de pacientes com risco de piora ocular, e descompressão orbital urgente na neuropatia óptica ou úlcera de córnea. Nas tireoidites destrutivas, o tratamento é sintomático com betabloqueador e anti-inflamatório (ibuprofeno ou prednisona na subaguda), sem tionamidas; após a fase de tireotoxicose, metade dos pacientes passa por hipotireoidismo transitório.

09Complicações e prognóstico

Hipotireoidismo não tratado: dislipidemia aterogênica e maior risco cardiovascular, infertilidade e abortamento, mixedema coma (mortalidade de 20% a 50%) e, em lactentes, retardamento neuropsicomotor; o excesso de reposição reproduz o hipertireoidismo iatrogênico, com risco de fibrilação atrial e osteoporose no idoso — daí a meta de TSH dentro da faixa e a vigilância anual. Hipertireoidismo não controlado: fibrilação atrial (grande parte reverte com o eutireoidismo, mas parte persiste), insuficiência cardíaca de alto débito, miopatia e osteoporose com fraturas, com piora da orbitopatia (o radioiodo em fumante é o cenário clássico de agravamento) e a crise tireotóxica. Seguimento: TSH a cada 4 a 6 semanas até estabilização e depois a cada 6 a 12 meses em todas as modalidades — inclusive após radioiodo e tireoidectomia, em que o hipotireoidismo é esperado e a levotiroxina é parte do tratamento; usuários de amiodarona devem ter função tireoidiana avaliada a cada 6 meses; grávidas com histórico de Graves ou tireoidite pós-parto exigem vigilância específica pelo risco fetal e neonatal.

10Pontos de prova e erros comuns