Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: Diagnóstico e Tratamento

As emergências hiperglicêmicas, cetoacidose diabética (DKA) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (HHS), continuam entre as causas mais evitáveis de internação e morte em diabetes. A DKA é a emergência hiperglicêmica mais frequente e ocorre sobretudo no diabetes tipo 1, com mortalidade inferior a 1 a 5% quando tratada em serviços estruturados, mas muito maior em idosos e nos casos com doença precipitante grave. O HHS, típico do idoso com diabetes tipo 2, tem mortalidade historicamente de 5 a 20%, muito superior à da DKA, porque soma desidratação extrema (déficit de água de 8 a 12 litros), hiperosmolaridade e alteração do nível de consciência, frequentemente em pacientes frágeis e com a instalação em dias a semanas. No Brasil, com mais de 15 milhões de adultos vivendo com diabetes, uma parcela relevante dos casos de tipo 1 ainda faz a primeira apresentação da doença diretamente em cetoacidose, e a falha na adesão à insulina é o precipitante dominante das recorrências. A mensagem central para a prova: DKA se diagnostica com a tríade hiperglicemia, acidose metabólica com gap aniônico elevado e cetonia; trata-se com fluido, insulina endovenosa em infusão e reposição de potássio, sempre nesta ordem de prioridades, e o erro mais grave é iniciar insulina com potássio baixo.

01Definição e critérios diagnósticos com valores

A cetoacidose diabética é um quadro de deficiência absoluta ou relativa de insulina com excesso de hormônios contrarregulatórios, definido por três pilares laboratoriais: hiperglicemia (geralmente acima de 250 mg/dL), acidose metabólica com pH menor que 7,30 e bicarbonato menor que 18 mEq/L, e cetonia (corpos cetônicos positivos, com beta-hidroxibutirato sérico tipicamente igual ou maior que 3 mmol/L nos quadros moderados a graves). O gap aniônico, calculado por sódio menos (cloreto mais bicarbonato), está elevado (acima de 10 a 12). A gravidade é graduada em leve, moderada e grave conforme pH, bicarbonato e nível de consciência. O estado hiperosmolar hiperglicêmico exige glicemia acima de 600 mg/dL, osmolalidade sérica efetiva maior que 320 mOsm/kg (fórmula: 2 vezes sódio mais glicemia dividida por 18), pH maior que 7,30 e bicarbonado maior que 18 mEq/L com cetonia ausente ou discreta, e alteração importante do sensorium, da sonolência ao coma. Existe superposição (cetoacidose hiperosmolar), e existe a cetoacidose euglicêmica, com glicemia abaixo de 250 mg/dL, clássica de usuários de inibidores de SGLT2, gestação e jejum associado.

02Epidemiologia e fatores precipitantes

As internações por emergências hiperglicêmicas crescem em todo o mundo junto com a prevalência do diabetes, inclusive em jovens e em pacientes com diabetes tipo 2 cetogênico (fenótipo ketosis-prone, mais frequente em pacientes negros e hispânicos obesos). Entre 25 e 40% das crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 apresentam DKA na primeira manifestação da doença, percentual que se aproxima do extremo superior em regiões com difícil acesso à saúde, como em parte do Brasil. Nos pacientes que já conhecem o diagnóstico, os precipitantes clássicos seguem a regra dos is: infecção (responsável por cerca de 30 a 50% dos episódios; pneumonia e infecção urinária lideram), insulin deficiency por omissão intencional ou falha de fornecimento (a causa mais frequente de DKA recorrente, especialmente quando há recorrentes internações no mesmo paciente), infarto do miocárdio e isquemia silente, new onset (início do diabetes), drogas (corticoides, tiazídicos, antipsicóticos atípicos e, com destaque atual, inibidores de SGLT2 como causa de cetoacidose euglicêmica), além de pancreatite, gestação, trauma e cirurgia. No idoso, o HHS é precipitado por infecção, internações com uso de soluções glicosadas e diuréticos, imobilidade e acesso reduzido a água, e frequentemente evolui com tromboembolismo e sepse.

03Fisiopatologia em cadeia

Tanto na DKA quanto no HHS, o gatilho é a tríade deficiência de insulina mais excesso de glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento. Com menos insulina e mais glucagon, o fígado vira máquina de produzir glicose: glicogenólise e gluconeogênese aceleradas, com aumento também da produção renal de glicose. A glicemia ultrapassa o limiar renal (cerca de 180 mg/dL), instala-se diurese osmótica com perda de água e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, magnésio e fosfato), e a desidratação reduz a excreção renal da glicose, realimentando a hiperglicemia: é o círculo vicioso clássico descrito por Kitabchi. A diferença entre as duas síndromes está no grau de deficiência insulínica: na DKA ela é profunda, a lipólise no tecido adiposo fica livre, o fígado recebe uma enxurrada de ácidos graxos livres e os converte em corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato) via acetil-CoA e HMG-CoA sintase, gerando acidose metabólica com gap aniônico; no HHS, a insulina residual basta para suprimir a lipólise e a cetogênese, mas não para controlar a glicemia, e o paciente evolui por dias com desidratação progressiva até a osmolalidade crítica. Os três P clássicos (polidipsia, poliúria e polifagia, com perda ponderal) refletem essa fisiologia, e a respiração de Kussmaul é a resposta compensatória respiratória à acidose, com sopro profundo e rápido que reduz a pCO2.

04Apresentação clínica e exame físico

A DKA se instala em menos de 24 horas no tipo 1 (e mais lentamente no tipo 2 cetogênico) com os três P, dor abdominal (que pode simular abdome agudo cirúrgico, com leucocitose e dor à palpação), náuseas e vômitos em até metade dos casos, fadiga, embaçamento visual e, na acidose importante, respiração de Kussmaul e hálito cetônico (fruity, odor de frutas ou removedor de esmalte, pela acetona). O HHS instala-se em dias a semanas com desidratação grave, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, hipotensão, taquicardia, oligúria e rebaixamento progressivo do nível de consciência que pode chegar ao coma; focalidades neurológicas transitórias e convulsões ocorrem com a hiperosmolaridade, e a febre com hipotensão sugere sepse precipitante. No exame de todo paciente com suspeita de emergência hiperglicêmica, registre: sinais vitais completos com temperatura, estado mental documentado em escala, grau de desidratação, procura ativa de porta de entrada infecciosa (pulmão, urina, pele, pé diabético) e glicemia capilar imediata, sempre confirmada em laboratório.

• Sinais de alarme de edema cerebral na DKA pediátrica: cefaleia progressiva, irritabilidade alternando com sonolência, bradicardia com hipertensão, pupilas desiguais, resposta motora anormal ou incontinência urinária súbita
• Dor abdominal na DKA é habitual e costuma regredir com a correção metabólica; dor que persiste após a resolução da acidose, com defesa ou ausência de ruídos, exige investigação de causa cirúrgica
• Febre com hipotensão na admissão: pensar em sepse e cobrir precocemente, pois a infecção é o precipitante mais comum
• Toda DKA em paciente com diagnóstico prévio e sem causa aparente: investigar omissão de insulina (custo, acesso, transtorno alimentar, depressão) antes de rotular como causa desconhecida

05Diagnóstico laboratorial e diferenciais das acidoses

A investigação mínima na admissão inclui glicemia, gasometria arterial ou venosa (a venosa basta para pH e bicarbonato, com correlação aceitável), eletrólitos com cálculo do gap aniônico, ureia e creatinina, osmolalidade calculada, beta-hidroxibutirato (preferível à cetona urinária), hemograma, EAS e urocultura, radiografia de tórax e ECG (isquemia silente e alterações do potássio), além de troponina e culturas quando indicado. Duas armadilhas clássicas: o teste da nitroprussida das fitas de cetona urinária detecta acetoacetato (e acetona), e não o beta-hidroxibutirato, que é o corpo cetônico dominante na DKA em proporção de até 3:1 a 10:1; assim, a cetona urinária pode estar pouco alterada no início e paradoxalmente aumentar durante o tratamento, à medida que o beta-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato. A segunda armadilha é o sódio: a hiperglicemia dilui o sódio sérico (pseudo-hiponatremia), e o sódio deve ser corrigido somando 1,6 a 2,4 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 (1,6 como regra prática); sódio corrigido baixo na admissão é fator de risco clássico de edema cerebral na criança. A leucocitose é frequente na DKA por estresse, sem infecção, e não deve, isolada, definir antibiótico.

06Tratamento da DKA no adulto: o protocolo passo a passo

O tratamento tem quatro frentes simultâneas: reposição volêmica, insulina, potássio e busca do fator precipitante, com monitorização horária de glicemia, eletrólitos e gap aniônico nas primeiras horas. A reposição inicial é solução salina isotônica 0,9% na dose de 15 a 20 mL/kg na primeira hora (1.000 mL no adulto típico), que estabiliza a hemodinâmica e já reduz a glicemia por diluição, diurese e queda do cortisol; a seguir, recalcula-se o sódio corrigido: se normal ou alto, muda-se para salina 0,45% a 250 a 350 mL/h; se baixo, mantém-se 0,9% a 250 a 400 mL/h. A insulina regular endovenosa contínua começa após o fluido inicial e com potássio seguro: 0,1 U/kg/h (o bolus inicial de 0,1 U/kg é opcional no adulto e não deve ser usado na criança), com meta de queda glicêmica de 50 a 75 mg/dL/h; se a queda for menor que 50 mg/dL/h, revisar hidratação e aumentar a taxa de infusão. Quando a glicemia atingir 200 a 250 mg/dL, acrescenta-se glicose 5% à solução (mantendo a glicemia alvo de 150 a 200 mg/dL) e reduz-se a insulina para 0,02 a 0,05 U/kg/h, porque a insulina precisa continuar sendo infundida até fechar o gap aniônico, e não apenas até normalizar a glicemia: essa é a lógica da solução glicosada, que protege contra hipoglicemia sem interromper a correção da cetose. O JBDS britânico persegue o mesmo objetivo com queda do beta-hidroxibutirato de pelo menos 0,5 mmol/L/h, considerando resolvido o episódio quando menor que 0,6 mmol/L.

• Bicarbonato: apenas em pH menor que 6,9, com 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água destilada com 20 mEq de KCl em 2 horas; não indicado de rotina (risco de hipocalemia, acidose paradoxal do SNC, piora do deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina e associação com edema cerebral na criança)
• Fosfato: não repor de rotina; considerar se fosfato menor que 1,0 mg/dL ou disfunção cardíaca, respiratória ou hemólise, com 20-30 mEq de fosfato de potássio
• Tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular em todo paciente internado com DKA ou HHS (estado pró-trombótico)
• Pesquisar precipitante desde a admissão: culturas, radiografia, ECG, troponina se indicado; antibioticoterapia só com alvo clínico ou documentado
• Sonda vesical apenas se necessário (risco de ITU); preferir balanço hídrico e diurese espontânea

07DKA na criança: fluidos, insulina e o problema do edema cerebral

A criança com DKA tem particularidades decisivas. A reanimação é com salina 0,9% ou Ringer com lactato em bolus de 10 a 20 mL/kg na primeira hora (podendo repetir até estabilizar a perfusão), seguida de reposição combinada de manutenção e déficit ao longo de 24 a 48 horas, sempre com cristaloide isotônico. A insulina é infusão contínua de 0,05 a 0,1 U/kg/h, iniciada cerca de 1 hora depois do fluido inicial e sem bolus, com adição de glicose à solução quando a glicemia cai abaixo de 250 a 300 mg/dL, mantendo a queda-alvo na faixa de 50 a 100 mg/dL/h. O edema cerebral, raro (0,5 a 1% dos episódios) mas devastador (mortalidade de 20 a 25% e principal causa de morte da DKA pediátrica), ocorre tipicamente 4 a 12 horas após o início do tratamento, com cefaleia, alteração do comportamento, bradicardia com hipertensão e pupilas anômalas; o tratamento de resgate é manitol 0,5 a 1 g/kg endovenoso em 10 a 15 minutos ou salina hipertônica 3% na dose de 2,5 a 5 mL/kg em 10 a 15 minutos, repetidos em 10 a 20 minutos se não houver resposta, com redução da velocidade dos fluidos e manejo neurointensivo. Fatores de risco: idade menor, DKA grave (pH baixo), sódio corrigido baixo ou em queda, ureia alta e reposição rápida com fluidos hipotônicos. O ensaio PECARN FLUID randomizou mais de 1.300 episódios pediátricos comparando velocidades de reidratação (rápida versus lenta) e tonicidade (0,9% versus 0,45%) e não encontrou diferença na lesão cerebral clinicamente evidente, além de não alterar a velocidade de queda da glicemia nem de resolução da acidose, o que reforça que nenhum regime de fluido protege por si só e que a vigilância neurológica horária é insubstituível.

08Tratamento do estado hiperosmolar

No HHS, o defeito dominante é a água: o déficit chega a 8 a 12 litros (100 a 200 mL/kg) e a reposição volêmica é a prioridade absoluta, começando com salina 0,9% (1.000 mL na primeira hora e depois 250 a 500 mL/h conforme estado volêmico e função cardíaca e renal), com correção do déficit de água calculado ao longo de 24 a 48 horas. A queda da osmolalidade sérica efetiva não deve ultrapassar cerca de 3 mOsm/kg/h, para evitar desmielinização osmótica (pontina e extrapontina), e a glicemia deve cair na faixa de 50 a 75 mg/dL/h. A insulina é coadjuvante: 0,05 a 0,1 U/kg/h sem bolus, iniciada apenas quando o potássio for maior que 3,5 mEq/L, e mantida em dose menor que na DKA, porque o paciente com HHS é mais sensível à insulina e a queda osmótica abrupta é perigosa; muitos protocolos só iniciam insulina se a glicemia não estiver caindo adequadamente só com fluido. Reposição de potássio segue as mesmas regras da DKA. O paciente com HHS é hipercoagulável e a profilaxia de tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular é obrigatória; sepse e infecção devem ser tratadas concomitantemente, e a vigilância é de unidade de terapia intensiva em grande parte dos casos. A recuperação do nível de consciência costuma ser lenta, acompanhando a normalização da osmolalidade em 24 a 72 horas, e o estado mental que não melhora com a correção da osmolaridade obriga a repensar causas (AVC, infecção do SNC, hipoxia).

09Resolução, transição para insulina subcutânea e alta

Considera-se resolvida a DKA quando o gap aniônico fecha (menor ou igual a 10 a 12), o bicarbonato é maior ou igual a 18 mEq/L, o pH é maior que 7,3 e o paciente consegue se alimentar; a glicemia normalizada sozinha não é critério. A transição para insulina subcutânea exige sobreposição: aplicar a insulina basal (análogo de ação prolongada, 0,2 a 0,3 U/kg/dia no paciente insulinoinocente; se já em uso, manter a dose domiciliar quando era adequada) e só desligar a infusão endovenosa 1 a 2 horas depois, porque a meia-vida curta da insulina IV (poucos minutos) criaria hiato insulínico e recorrência da cetose. O paciente com novo diagnóstico de diabetes tipo 1 recebe esquema basal-bolus (total diário típico de 0,5 a 0,8 U/kg/dia) e educação em diabetes antes da alta; o paciente com diabetes tipo 2 que apresentou DKA ou HHS deve receber plano claro de glicemias capilares e retorno, com revisão dos hipoglicemiantes orais: metformina pode ser mantida após estabilização, e os inibidores de SGLT2, se implicados em cetoacidose euglicêmica, devem ser suspensos ou reavaliados. Critérios de alta: tolerância à dieta oral, gap fechado por pelo menos 12 horas em paciente de risco, glicemias em faixa-alvo com esquema subcutâneo definido, fator precipitante tratado e educação reforçada, inclusive regras de manejo dos dias de doença (nunca suspender a insulina basal, monitorar cetonas, procurar o serviço precocemente).

10Complicações do tratamento e prognóstico

As complicações do tratamento são mais comuns que as da doença em si: hipoglicemia (por infusão não ajustada e falha em iniciar glicose no tempo), hipocalemia (a mais letal), hipercloremia com acidose hiperclorêmica de gap normal durante a reposição volumosa de salina (achado esperado e benigno, que não deve confundir o diagnóstico de resolução), edema cerebral (sobretudo em crianças e adolescentes), edema pulmonar e síndrome compartimental por reposição agressiva em idosos, e hipofosfatemia tardia com fraqueza muscular. Complicações da doença: tromboembolismo, sepse, mucormicose rino-orbitária (associação clássica com DKA, por acidose e excesso de ferro disponível ao fungo, que se apresenta com dor facial, necrose de palato e sinais oculares), pancreatite e rabdomiólise. O prognóstico da DKA tratada é excelente em jovens; no HHS e no idoso, a mortalidade se mantém elevada e depende da precocidade do reconhecimento. DKA recorrente, definida por dois ou mais episódios em 12 meses, marca quase sempre omissão de insulina ou barreira de acesso e exige intervenção social e psicológica, não apenas médica.

11Pontos de prova e erros comuns