Diabetes tipos 1 e 2: do basal-bolus às novas drogas, cirurgia, transplante e fitoterapia

01Abertura: por que dominar o tratamento do diabetes é dominar a medicina ambulatorial

O diabetes mellitus atingiu, segundo o IDF Atlas, mais de 500 milhões de adultos no mundo — cerca de 1 em cada 10 — e o Brasil figura entre os cinco países com mais pessoas vivendo com a doença, em torno de 16 milhões, a maioria com tipo 2 (o tipo 1 responde por 5% a 10% dos casos). É a principal causa de cegueira, doença renal terminal e amputação não traumática em idade produtiva, e o tratamento que muda essa história existe e está validado há décadas: o DCCT mostrou que o controle intensivo da glicemia no diabetes tipo 1 reduziu em 76% o risco de aparecimento de retinopatia e em 54% a sua progressão, e o UKPDS 33 mostrou redução de 25% das complicações microvasculares no tipo 2, com benefício duradouro por memória metabólica. A última década trouxe uma revolução terapêutica no tipo 2 — agonistas do receptor de GLP-1, inibidores de SGLT2, coagonistas GIP e GLP-1 — que agora são escolhidos pela comorbidade do paciente (doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, doença renal, obesidade) e não apenas pela queda de hemoglobina glicada. Este artigo cobre todo o arco terapêutico cobrado em prova: alvos e monitoramento, insulinoterapia do tipo 1, algoritmo do tipo 2 com doses, insulinização progressiva, cirurgia metabólica, transplante de pâncreas e ilhotas e a evidência real (e os limites) da fitoterapia.

02Alvos glicêmicos e monitoramento

O alvo de hemoglobina glicada para a maioria dos adultos não gestantes é menor que 7,0%, desde que alcançável sem hipoglicemias significativas. Individualização é regra de prova: alvos mais estritos (6,5% ou menos) podem valer para jovens com diabetes tipo 1 de curta duração e longa expectativa de vida; alvos menos estritos (menos rígidos, como 8,0% ou um pouco acima) são indicados em idosos frágeis, com expectativa de vida limitada, hipoglicemia inadvertida, doença cardiovascular avançada ou múltiplas comorbidades, em que o risco do tratamento supera o benefício. A relação entre HbA1c e glicemia média estimada é linear: 7% corresponde a cerca de 154 mg/dL, 8% a 183 mg/dL e 9% a 212 mg/dL, com cada ponto percentual valendo aproximadamente 28 a 29 mg/dL. O monitoramento contínuo de glicose (CGM) redefiniu os alvos: tempo na faixa de 70 a 180 mg/dL maior que 70%, tempo abaixo de 70 mg/dL menor que 4% e abaixo de 54 mg/dL menor que 1%, com coeficiente de variação menor que 36% para estabilidade. A HbA1c deve ser verificada a cada 3 meses enquanto o paciente não atinge o alvo ou muda de esquema, e a cada 6 meses quando estável; é imprecisa em anemias, hemoglobinopatias, gestação avançada e doença renal avançada, quando se pode usar frutosamina ou perfis glicêmicos.

03Diabetes tipo 1: insulinoterapia fisiológica e tecnologias

O paciente com diabetes tipo 1 é absolutamente insulino-dependente: a base do tratamento é a reposição fisiológica com múltiplas doses diárias, mimetizando a secreção basal e prandial. A necessidade total diária varia de 0,4 a 0,7 U/kg/dia no adulto e pode alcançar 1 a 1,5 U/kg na puberdade (contrarregulação hormonal), no sobrepeso e na resistência insulínica. O esquema basal-bolus divide a dose: cerca de 50% como insulina basal (análogo de ação prolongada — glargina U100 ou U300, degludeca U100 ou U200, ou NPH uma a duas vezes ao dia) e 50% fracionada em bolus prandiais com análogos ultrarrápidos (lispro, asparte, glulisina e formulações aceleradas) antes das refeições, calculados por contagem de carboidratos. As regras práticas de titulação ensinadas em prova: fator de sensibilidade insulínica pela regra do 1800 (glicemia que 1 UI de análogo rápido reduz = 1800 dividido pela dose diária total); razão insulina-carboidrato pela regra do 500 (gramas de carboidrato cobertos por 1 UI = 500 dividido pela dose diária total); e insulinemia de correção quando a glicemia pré-prandial exceder o alvo. Nefropatia, neuropatia autonômica e insuficiência adrenal reduzem a necessidade; infecções, corticoides e puberdade aumentam.

• Basal: glargina U100 (1x/dia), glargina U300 (1x/dia, duração além de 24 h), degludeca (1x/dia, perfil mais plano e menor hipoglicemia noturna) ou NPH (1 a 2x/dia, risco de pico noturno)
• Prandial: análogos ultrarrápidos 0 a 15 minutos antes das refeições; regular humana 30 minutos antes, como alternativa de custo
• Contagem de carboidratos: 1 UI para cada X gramas segundo razão individual (regra do 500); educação estruturada obrigatória
• Correção: (glicemia atual menos alvo) dividido pelo fator de sensibilidade (regra do 1800)
• Infusão contínua subcutânea de insulina (bomba): alternativa ao múltiplos doses em pacientes motivados, com melhora do tempo na faixa
• Sistemas híbridos de circuito fechado (bomba + sensor com algoritmo de entrega automática): maior tecnologia disponível, com aumento consistente do tempo na faixa e redução de hipoglicemias
• Adjuvantes: metformina se excesso de peso (efeito modesto), inibidores de SGLT2 com cautela máxima pelo risco de cetoacidose euglicêmica; pramlintida (análogo de amilina) não está disponível no Brasil

Nenhum esquema funciona sem quatro pilares não farmacológicos: educação em diabetes estruturada (reduz HbA1c e hipoglicemias tanto quanto muitas drogas), plano de atividade física (ao menos 150 minutos semanais de atividade aeróbica moderada mais resistência, com ajuste de doses para evitar hipoglicemia), regras para dias de doença (nunca suspender insulina, monitorar cetonas, hidratar e procurar serviço em caso de cetose) e suporte psicossocial, uma vez que distresse do diabetes e depressão são comuns e pioram o controle. O rastreio de doenças autoimunes associadas — tireoidite (TSH) e doença celíaca — faz parte do seguimento do tipo 1, assim como a atualização vacinal (influenza, pneumocócica, hepatite B, COVID-19).

04Diabetes tipo 2: o algoritmo orientado por comorbidade

O paradigma moderno do tipo 2 escolhe a droga pela comorbidade do paciente, e não apenas pela queda de glicemia. Metformina segue como agente inicial na maioria dos pacientes por eficácia (queda de HbA1c de 1 a 1,5 ponto percentual), segurança, neutralidade ponderal e custo — dose inicial de 500 mg uma a duas vezes ao dia com as refeições, titulação semanal até 2.000 a 2.550 mg ao dia (formulação de liberação prolongada até 2.000 mg), ajuste ou contraindicação quando o TFGe é menor que 30 mL/min/1,73 m2, suplementação de vitamina B12 em uso prolongado e o clássico efeito adverso gastrointestinal (diarreia e desconforto, que melhora com titulação lenta). A partir daí, a escolha é guiada pelo desfecho: doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou alto risco — preferir agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (semaglutida, liraglutida, dulaglutida ou, na ausência, pioglitazona); insuficiência cardíaca (com fração de ejeção reduzida) ou doença renal crônica com albuminúria — inibidor de SGLT2 (empagliflozina 10 a 25 mg ou dapagliflozina 5 a 10 mg ao dia) o mais cedo possível, independentemente da HbA1c, pelos benefícios renais e cardiovasculares; obesidade ou preocupação com peso — tirzepatida (coagonista GIP/GLP-1, 2,5 mg semanal com titulação até 15 mg) ou semaglutida 2 mg semanal, as maiores perdas ponderais da farmacoterapia; e restrição de custo — sulfonilureia (glicazida 30 a 120 mg de liberação modificada ou glibenclamida, que tem mais hipoglicemia em idosos) ou inibidor de DPP-4 (sitagliptina 100 mg, vildagliptina 100 mg ou linagliptina 5 mg ao dia). Paciente com sintomas catabólicos (perda de peso, polidipsia, visão embaçada), HbA1c maior que 10% ou glicemias persistentemente acima de 300 mg/dL deve iniciar insulinoterapia (mais metformina) desde o diagnóstico.

05Insulinização progressiva no diabetes tipo 2

A insulinoterapia no tipo 2 é progressiva e segue a história natural do declínio da célula beta. Inicia-se com insulina basal: 10 unidades ao dia (ou 0,1 a 0,2 U/kg) à noite, titulando 2 unidades a cada 3 dias (ou 10 a 15% da dose semanalmente) até a glicemia de jejum atingir 80 a 130 mg/dL, sempre com metformina mantida e orientação de rodízio de sítios de aplicação para evitar lipohipertrofia, causa frequente de controle instável. Quando a basal otimizada não mais sustenta o alvo (jejum controlado, mas HbA1c persistente), intensifica-se: estratégia basal-plus (adicionar uma dose de análogo rápido na maior refeição) ou basal-bolus completo (análogo rápido nas três refeições mais basal, total de 0,5 a 1 U/kg/dia, com 50% de basal), e, nessas situações, um agonista de GLP-1 pode ser combinado à insulina para poupar dose e peso. Hipoglicemia é a complicação limitante: o paciente e a família devem ser treinados no reconhecimento e no tratamento com a regra dos 15 (15 g de carboidrato de rápida absorção e reavaliar em 15 minutos) e ter acesso a glucagon (1 mg intramuscular ou subcutâneo, ou 3 mg intranasal) para eventos graves.

06Cirurgia metabólica

A cirurgia bariátrica ou metabólica é o tratamento mais eficaz para produzir remissão sustentada do diabetes tipo 2 em pacientes com obesidade, com melhora hormonal (incremento de GLP-1 e PYY, reduzida grelina conforme a técnica) que precede a própria perda de peso. As técnicas padrão são o bypass gástrico em Y-de-Roux e a gastrectomia vertical (sleeve), com remissão do diabetes que pode alcançar a maioria dos pacientes nos primeiros anos e se mantém, no bypass, em cerca de um terço a metade em 5 ou mais anos — melhor nos casos de menor duração do diabetes e melhor reserva de célula beta. As indicações de referência (ADA/SBD) seguem o índice de massa corporal: recomendada com IMC maior ou igual a 40 kg/m2; recomendada com IMC de 35 a 39,9 se a hiperglicemia não está adequadamente controlada; e pode ser considerada com IMC de 30 a 34,9 (limites menores para ascendência asiática) quando o controle metabólico não é atingido com terapia clínica otimizada, especialmente com menor duração do diabetes. O seguimento é vitalício: suplementação de ferro, vitamina B12, vitamina D, cálcio e folato (bypass), risco de dumping e hipoglicemia pós-prandial, além de suporte psicológico e nutricional estruturado.

07Transplante de pâncreas e de ilhotas: quando substituir o órgão produtor

O transplante é a única modalidade terapêutica que restabelece produção fisiológica de insulina no diabetes tipo 1, e suas indicações são precisas. O transplante de pâncreas é indicado sobretudo em três cenários: diabetes tipo 1 com doença renal terminal em lista para transplante renal (transplante simultâneo de pâncreas e rim, a modalidade mais frequente e de melhor sobrevida do enxerto), diabetes tipo 1 já transplantado renal (pâncreas após rim) e diabetes tipo 1 com hipoglicemia grave recorrente ou hipoglicemia inadvertida e instabilidade metabólica incapacitante, refratárias à otimização da insulinoterapia e das tecnologias. Em centros experientes, a maioria dos receptores atinge independência de insulina no primeiro ano, ao custo da imunossupressão vitalícia (infecções, nefrotoxicidade, neoplasias) e de morbidade cirúrgica (fístulas, trombose do enxerto, necessidade de relaparotomia em parte dos casos).

O transplante de ilhotas pancreáticas substitui o procedimento cirúrgico maior por infusão percutânea transhepática de ilhotas isoladas na veia porta, com imunossupressão livre de corticoide — o protocolo de Edmonton, descrito em 2000, combinava sirolimus, tacrolimus em dose baixa e anticorpo anti-interleucina 2. O estudo internacional multicêntrico publicado no New England Journal of Medicine em 2006 mostrou que o protocolo restabelece produção endógena de insulina e estabilidade glicêmica na maioria dos receptores, com eliminação quase completa das hipoglicemias graves — o desfecho mais consistente da modalidade —, embora a independência completa de insulina em um ano tenha sido alcançada apenas por cerca de metade dos pacientes, e a função do enxerto decline nos anos seguintes em muitos casos. Por isso, a indicação atual é o diabetes tipo 1 com hipoglicemia inadvertida e hipoglicemias graves recorrentes, ou instabilidade metabólica extrema, quando já há indicação de imunossupressão (por exemplo, transplante renal prévio) ou quando as tecnologias falharam. No Brasil, o transplante de pâncreas é realizado em centros de referência e o de ilhotas permanece restrito a protocolos de pesquisa. A fronteira da área são as ilhotas derivadas de células-tronco pluripotentes, que já demonstraram produção de insulina independente em ensaios clínicos iniciais — promissoras, mas ainda experimentais.

08Fitoterapia e complementos: o que a evidência sustenta

A pergunta sobre canela, melão-de-são-caetano e chás é diária no consultório, e a resposta correta exige dois movimentos: saber o que a evidência mostra e proteger o paciente de riscos. A revisão sistemática com metanálise mais citada sobre canela no diabetes tipo 2 (10 ensaios randomizados, cerca de 543 pacientes) encontrou redução estatisticamente significativa da glicemia de jejum, do colesterol total, do LDL e dos triglicerídeos, com aumento do HDL — mas nenhuma redução significativa da hemoglobina glicada, o desfecho que importa. Tradução prática: o efeito é modesto, não substitui nenhum medicamento com indicação formal e não há dose padronizada validada. Outros produtos populares (Momordica charantia, feno-grego, Gymnema sylvestre, ginseng, cromo) têm estudos pequenos, heterogêneos e de baixa qualidade, sem comprovação de desfecho clínico relevante. Os riscos reais da fitoterapia no diabetes são três: hipoglicemia aditiva quando combinada a sulfonilureias ou insulina; interações medicamentosas (alho e ginkgo com anticoagulantes, por exemplo); e contaminação ou adulteração de produtos sem registro, uma vez que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária registra fitoterápicos como tradicionais, sem permitir alegação de tratamento do diabetes. A conduta de ouro é perguntar ativamente sobre o uso (que raramente é relatado espontaneamente), orientar que nenhum fitoterápico substitui o tratamento comprovado e monitorar a glicemia se o paciente optar por usar.

09Complicações do tratamento e seguimento estruturado

O tratamento do diabetes tem complicações próprias que o médico precisa antecipar. Hipoglicemia é a mais frequente: leve (regra dos 15: 15 g de carboidrato de absorção rápida e reavaliar em 15 minutos) ou grave (nível alterado de consciência, requerendo terceiros), tratada com glucagon 1 mg intramuscular ou subcutâneo, ou 3 mg intranasal. A cetoacidose euglicêmica é a armadilha dos inibidores de SGLT2: cetose com glicemias relativamente baixas, desencadeada por cirurgias, infecções, jejum ou redução indevida de insulina — suspender o fármaco em situações de risco agudo e dosar cetonas. Agonistas de GLP-1 pedem titulação lenta para náusea e atenção a pancreatite e colelitíase, e são contraindicados no carcinoma medular de tireoide e neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Metformina exige revisão em contrastes iodados e doença renal aguda. Insulina causa lipohipertrofia sem rodízio de sítios e ganho de peso. O seguimento mínimo anual inclui: HbA1c a cada 3 a 6 meses; exame de retina; albuminúria e taxa de filtração glomerular; exame dos pés com monofilamento em toda consulta; pressão arterial; perfil lipídico e esteatose; rastreio de depressão e distresse; vacinação (influenza, pneumocócica, hepatite B e COVID-19); e estatina conforme idade e risco cardiovascular.

10Pontos de prova e erros comuns no tratamento do diabetes