Placenta e Anexos Embrionários: Formação, Funções e Correlações Clínicas

01Contexto: o órgão mais importante que existe por apenas nove meses

A placenta é um órgão fetal transitório que exerce, em paralelo, as funções de pulmão, rim, intestino e glândula endócrina do feto, sendo ao mesmo tempo a interface de trocas e uma barreira imunológica entre dois organismos geneticamente distintos. Dois grupos de doenças gravíssimas da obstetrícia decorrem diretamente de falências embriológicas placentárias: a pré-eclâmpsia e a restrição do crescimento fetal, por remodelamento insuficiente das artérias espiraladas, e o espectro do acretismo placentário, por invasão trofoblástica anômala sobre cicatrizes uterinas. Para a prova, o aluno precisa encadear os eventos (decidualização, implantação, formação de vilosidades, circulação e endocrinologia) e seus marcos temporais, porque as bancas cobram sobretudo o quando e o porquê, e correlacionar cada anexo embrionário com sua sequela clínica.

02Decidualização e implantação: a janela de implantação

Após a fecundação, o blastocisto chega à cavidade uterina por volta do quarto ao quinto dia e permanece livre por cerca de 48 horas nutrido pelas secreções endometriais. A implantação só é possível durante a janela de implantação, período de receptividade maximal do endométrio entre o sexto e o décimo dia pós-ovulação (dias 20 a 24 do ciclo clássico de 28 dias), sob comando da progesterona luteal e de pinopódios na superfície epitelial. O blastocisto orienta-se pelo embrioblasto (massa celular interna) voltado para o endométrio e implanta-se pelo polo abembriônico, geralmente no fundo ou no corpo uterino, nas paredes anterior ou posterior. Após a aposição e adesão inicial, o sinciciotrofoblasto invade o endométrio decidualizado e, por volta do nono ao décimo dia, o blastocisto está completamente intersticialmente imerso, com o defeito epitelial fechado por um coágulo fibrinoso. O endométrio decidualizado (células estromais repletas de glicogênio e lipídeos, formando a decídua) organiza-se em decídua basal (ou compacta, sob o embrião, origem da porção materna da placenta), decídua capsular (que recobre o conceito em direção à cavidade) e decídua parietal (o restante do útero).

03Trofoblasto e formação das vilosidades coriais

A capa externa do blastocisto diferencia-se em dois tecidos com destinos opostos. O citotrofoblasto é a camada celular interna, de células mononucleadas com mitoses preservadas, que funciona como população germinativa; o sinciciotrofoblasto é a camada externa multinucleada, formada por fusão celular (sincício), sem fronteiras celulares e sem capacidade mitótica, que secreta o hormônio gonadotrófico coriônico humano (beta-hCG) e promove a invasão enzimática do endométrio. Uma terceira população, o trofoblasto extraviloso (intersticial e endovascular), invade a decídua e as artérias espiraladas, e é o protagonista do remodelamento vascular descrito na próxima seção. Entre os dias 13 e 14, as projeções do trofoblasto formam as vilosidades coriais primárias (núcleo trofoblástico); ao final da terceira semana, o mesênquima embrionário invade-as e forma as vilosidades secundárias; por volta do dia 21, capilares fetais surgem no mesênquima vilosidade por vasculogênese, caracterizando as vilosidades terciárias, que se conectam aos vasos alantoidianos que formarão o cordão umbilical. No segundo mês, as vilosidades do lado da decídua capsular atrofiam-se (cório liso), enquanto as do lado da decídua basal proliferam (cório frondoso) e formam a placenta definitiva: um órgão hemomonocorial, com sangue materno e fetal separados apenas pela barreira placentária (sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, membrana basal, tecido conjuntivo e endotélio capilar fetal), que se afina progressivamente ao longo da gestação para favorecer as trocas.

04Circulação útero-placentária e o remodelamento das artérias espiraladas

A eficiência da placenta depende de um remodelamento vascular em duas ondas: o trofoblasto extraviloso invade primeiramente a porção decidual das artérias espiraladas no primeiro trimestre e, entre a 14ª e a 16ª semanas, alcança os segmentos miometriais, substituindo o endotélio e a musculatura lisa elástica por tecido fibrinoide. O resultado é a transformação das artérias espiraladas de vasos de alta resistência e calibre estreito em canais de baixa resistência e alto fluxo, capazes de aumentar progressivamente o débito útero-placentário até 500 a 600 mL por minuto no termo. O sangue materno, lançado jato pelos óstios das artérias espiraladas, banha livremente os espaços intervilosos e drena pelas veias endometriais; o sangue fetal permanece confinado aos capilares vilosos, chegando pela dupla artéria umbilical (sangue pobre em oxigênio) e retornando pela veia umbilical única. Quando o remodelamento é superficial ou incompleto, as artérias mantêm alta resistência, a perfusão placentária cai e sobrevém o duplo desfecho clássico: placenta hipoperfundida libera fatores antiangiogênicos (fração solúvel do receptor do VEGF, sFlt-1, em excesso sobre o fator de crescimento placentário, PlGF), determinando pré-eclâmpsia materna, e oferta cronicamente reduzida de oxigênio e nutrientes, determinando restrição do crescimento fetal. É por isso que a pré-eclâmpsia é chamada de doença de origem placentária, e por isso que a dopplervelocimetria das artérias uterinas no primeiro e segundo trimestres estratifica o risco.

05Anatomia da placenta a termo

Ao termo, a placenta é um disco de 15 a 20 cm de diâmetro, 2 a 3 cm de espessura e cerca de 500 a 600 g, correspondendo a um sexto a um sétimo do peso fetal. A face fetal é lisa, brilhante, revestida pelo âmnio, com os vasos umbilicais ramificando-se radialmente da inserção do cordão; a face materna é rugosa, escura, dividida em 15 a 20 lóbulos ou cotilédones, cada um irrigado por uma ou duas artérias espiraladas e delimitado por septos placentários derivados da decídua basal. Após o parto, o exame anatomopatológico da placenta e do leito placentário pode documentar infartos, hematomas retroplacentares e tromboses, correlacionando-se com hipóxia e restrição de crescimento. A relação peso placentário-fetal (1:6 a 1:7 no termo) e a espessura são marcadores grosseiros de função: placentas pequenas ou finas associam-se a restrição de crescimento, enquanto placentas grandes e edemaciadas sugerem anemia fetal crônica (como na infecção por parvovírus B19), hidropsia e diabetes materno.

06Funções endócrinas: os hormônios da unidade fetoplacentária

O sinciciotrofoblasto é uma das glândulas endócrinas mais ativas do organismo. O beta-hCG, já detectável no soro materno cerca de 8 dias após a fecundação, mantém o corpo lúteo gravídico e duplica a cada 48 a 72 horas na gestação inicial até o pico entre a 8ª e a 10ª semana, decaindo depois a um platô que persiste até o parto; é esse comportamento que fundamenta a interpretação dos títulos em suspeita de abortamento retido e de gravidez ectópica. O lactogênio placentário humano (hPL), também chamado somatomamotropina coriônica, cresce continuamente até o termo e induz resistência insulínica materna, poupando glicose para o feto, razão pela qual o diabetes gestacional se manifesta ou deteriora no terceiro trimestre. A placenta assume a produção de progesterona no fenômeno chamado de turno lúteo-placentário, por volta de 8 a 10 semanas: a remoção do corpo lúteo antes dessa idade aborta a gestação, e depois dela não. O estrogênio mais abundante da gestação é o estriol, cuja síntese exige a colaboração de três compartimentos, a unidade fetoplacentária: a adrenal fetal fornece desidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S), o fígado fetal a hidroxila em 16-alfa-hidroxi-DHEA-S e a placenta (deficiente em 16-alfa-hidroxilase, mas rica em sulfatase e aromatase) dessulfata e aromatiza o precursor em estriol. Por isso o estriol materno é um marcador da vitalidade fetal e adrenal: é muito baixo na anencefalia (hipoplasia adrenal fetal) e na deficiência de sulfatase placentária ligada ao X, condição que cursa com falha do trabalho de parto espontâneo e ictiose no recém-nascido do sexo masculino.

07Membranas fetais: âmnio e cório

Os anexos envolvem o embrião em bolsas concêntricas. O âmnio, membrana interna avascular e translúcida derivada do epiblasto, delimita a cavidade amniótica; fixa-se na margem do disco embrionário, cobre a face fetal da placenta e reveste internamente o cordão umbilical. Suas células produzem o líquido amniótico e realizam transporte ativo de água; o líquido cresce de volume com a gestação até cerca de 800 mL no termo (faixa de 500 a 1.200 mL), sendo produzido no início pela superfície amniótica e, a partir do segundo trimestre, principalmente pela urina fetal e pela secreção pulmonar fetal, e removido pela deglutição fetal e pela absorção intramembranosa. O oligodrâmnio (índice de líquido amniótico menor que 5 cm) sugere restrição de crescimento, ruptura prévia das membranas ou agenesia renal; o polidrâmnio (índice maior que 24 a 25 cm) sugere atresia digestiva alta, diabetes materno, anencefalia e hidropsia fetal. O cório, membrana externa derivada do trofoblasto e do mesoderma extraembrionário, forma o cório frondoso (placenta) e o cório liso que se funde com a decídua capsular, obliterando a cavidade uterina por volta da 20ª semana. O âmnio e o cório aderem intimamente, formando as membranas ovulares que se rompem no parto; a amniocentese, a cordocentese e a avaliação do líquido amniótico exploram diretamente a cavidade amniótica, e a corioamnionite, infecção das membranas, é a grande complicação da ruptura prolongada.

08Saco vitelíneo e alantoide: anexos pequenos com pegadinhas grandes

O saco vitelíneo, derivado do hipoblasto, é a primeira estrutura circular visualizada ao lado do embrião na ultrassonografia inicial, por volta de 5 a 6 semanas, com diâmetro máximo de 5 a 6 mm. Suas funções são três e todas cobradas: hematopoese primitiva (a chamada hematopoese mesoblástica, entre a 3ª e a 10ª semanas, antes de o fígado assumir), origem das células germinativas primordiais (que migram da parede do saco vitelíneo para as cristas gonadais entre a 4ª e a 6ª semanas) e nutrição inicial do embrião antes da circulação placentária estabelecer-se, além de participar da formação do intestino primitivo. O saco vitelínio regride e, em geral, desaparece por volta da 20ª semana; seu ducto de conexão com o intestino médio, o ducto vitelino ou omfaloentérico (onfalomesentérico), oblitera-se normalmente entre a 7ª e a 16ª semanas. Falhas de obliteração produzem o divertículo de Meckel, remanescente intestinal mais comum (presente em cerca de 2% das pessoas), memorizado pela regra do 2: cerca de 2 polegadas (5 cm) de comprimento, a cerca de 2 pés (60 a 90 cm) da válvula ileocecal, com 2 tipos comuns de tecido ectópico (gástrico e pancreático), podendo causar sangramento digestivo baixo, diverticulite e obstrução. O alantoide, divertículo da parede posterior do saco vitelíneo que aparece por volta do 16º dia, é pequeno e degenerado no ser humano, mas é essencial porque seus vasos originam as artérias e a veia umbilicais; sua porção intra-abdominal obliterada forma o úraco, que se transforma no ligamento umbilical mediano, conectando o ápice vesical ao umbigo. Remanescentes uracais geram seio, cisto, divertículo ou fístula uracal, com drenagem de urina pelo umbigo na forma fístulosa.

09Cordão umbilical: a via única de suprimento fetal

O cordão umbilical forma-se a partir do pedículo de fixação e do alantoide, revestido pelo âmnio e preenchido pela geléia de Wharton, tecido conjuntivo mucoso que protege os vasos contra compressão. Ao termo, mede em média 45 a 60 cm e de 1 a 2 cm de diâmetro, e contém normalmente duas artérias umbilicais (derivadas das artérias alantoidianas, que transportam sangue venoso fetal para a placenta) e uma veia umbilical (que retorna o sangue oxigenado ao feto), sem nervos nem vasos linfáticos. A artéria umbilical única ocorre em cerca de 0,5% dos nascimentos únicos e em até 3 a 5% das gestações gemelares, e associa-se a anomalias congênitas (renais, cardíacas e gastrointestinais) em parte dos casos, justificando ecocardiografia fetal e estudo morfológico detalhado quando detectada no pré-natal. Alterações de comprimento e de inserção completam os correlatos clínicos: cordões muito longos predispõem a voltas de cordão (presentes em cerca de 20 a 25% dos partos a termo e, na maioria das vezes, benignas) e nós verdadeiros (cerca de 1%, com risco de sofrimento fetal); cordões curtos podem retardar a descida e causar descolamento; a inserção velamentosa, em que os vasos atravessam as membranas antes de alcançar a placenta, expõe vasos à compressão e, quando cruzam o óstio interno cervical à frente da apresentação, configuram a vasa prévia (cerca de 1 em 2.500 gestações), com risco de exsanguinamento fetal no rompimento das membranas.

10Correlações clínicas: corionicidade, prévia, acreta e descolamento

A determinação da corionicidade em gestações múltiplas é feita no primeiro trimestre, preferencialmente entre 11 e 14 semanas: o sinal do lambda (ou pico gêmeo), projeção triangular de tecido coriônico na base da membrana intergemelar, indica gestação dicorênica; o sinal do T, em que a membrana se insere perpendicularmente na placenta única, indica monocorônica. A distinção é vital: gestações monocorônicas compartilham circulação e podem cursar com síndrome de transfusão feto-fetal (10 a 15% das monocorônicas), anemia-policitemia e sequência de perfusão arterial reversa, exigindo vigilância especializada. A placenta prévia, inserção no segmento inferior cobrindo ou atingindo o óstio interno, afeta cerca de 0,3 a 0,5% dos partos no termo e predispõe a hemorragia do terceiro trimestre; o parto é cesáreo, e idealmente entre 36 e 37 semanas e 6 dias na forma não complicada. O espectro do acretismo placentário (acreta: vilos aderidos ao miométrio; increta: invasão do miométrio; percreta: atravessa a serosa, podendo acometer bexiga) tem como principal fator de risco a cicatriz uterina prévia somada à placenta prévia: o risco de acretismo cresce de cerca de 3% com uma cesárea anterior para 11% com duas, 40% com três e 61% com quatro ou mais. O parto de gestantes com acretismo deve ser programado, em centro com equipe multidisciplinar e banco de sangue, entre 34 e 35 semanas e 6 dias, com preparo para histerectomia, conforme o Obstetric Care Consensus nº 7 e o Protocolo FEBRASGO nº 26. O descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (incidência de 0,5 a 1%) completa a tríade das hemorragias obstétricas da segunda metade da gestação, com hipertonia uterina, dor e sofrimento fetal.

11Pontos de prova e erros comuns