Psoríase: da fisiopatologia imunológica ao arsenal terapêutico

01Abertura: uma doença sistêmica que se vê na pele

A psoríase é muito mais do que um problema dermatológico: é uma doença imunomediada, crônica e recidivante, com componente genético forte, associada a artrite inflamatória e a um espectro de comorbidades metabólicas e cardiovasculares que reduzem a expectativa de vida dos casos graves. Entre 60% e 80% dos pacientes referem prurido, e a carga sobre a qualidade de vida, medida pelo DLQI, é comparável à de doenças como diabetes e doença isquêmica do coração, com impacto relevante no trabalho, na vida sexual e na saúde mental. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: o eixo imunológico IL-23/Th17 que organiza toda a fisiopatologia e o arsenal de biológicos; a semiologia das placas e dos anexos, com sinais clássicos; e a estratégia terapêutica escalonada por gravidade, com doses e monitorização de cada fármaco.

02Definição e classificação clínica

Psoríase é dermatose inflamatória papuloescamativa crônica, imunomediada, de curso em surtos, caracterizada por proliferação epidérmica acelerada e inflamação dérmica, manifestando-se em formas clínicas distintas. A forma em placa (psoríase vulgar) responde por 80 a 90% dos casos: placas eritematosas bem delimitadas, cobertas de escamas branco-prateadas, em couro cabeludo, extensoras de cotovelos e joelhos, região lombossacral e umbigo. A psoríase em gotas (guttata) surge em jovens, uma a duas semanas após faringite estreptocócica, com gotas eritematoescamosas de 2 a 10 mm em tronco e raiz de membros, e pode evoluir para a forma em placas. A psoríase pustulosa pode ser localizada (palmar e plantar, de Barber) ou generalizada (von Zumbusch), esta última com febre, leucocitose, mal-estar e pústulas estéreis sobre eritema difuso, configurando emergência dermatológica com risco de morte. A psoríase eritrodérmica é o comprometimento de mais de 90% da superfície corporal por eritema e descamação, com risco de desidratação, hipotermia, hipoalbuminemia, sepse e insuficiência cardíaca de alto débito. A psoríase invertida (flexural) acomete dobras: placas eritematosas úmidas e fissuradas, com pouca escama, de maceração. O envolvimento ungueal (pittings, onicólise, manchas de óleo, hiperqueratose subungueal) ocorre em até 50% dos pacientes e é marcador de risco de artrite psoriásica.

• Em placa (vulgar): 80 a 90% dos casos, placas bem delimitadas em extensoras e couro cabeludo
• Em gotas (guttata): jovens, pós-estreptocócica, gotas de 2 a 10 mm em tronco e raiz de membros
• Pustulosa: localizada palmoplantar (Barber) ou generalizada (von Zumbusch, urgência com risco de morte)
• Eritrodérmica: mais de 90% da superfície corporal, risco metabólico e infeccioso, emergência
• Invertida: dobras, eritema úmido com fissuras e pouca escama
• Ungueal: pittings, onicólise, mancha de óleo e hiperqueratose subungueal; marcador de artrite
• Artropática: artrite psoriásica em até 30% dos pacientes, frequentemente após a pele

03Epidemiologia e fator genético

A psoríase afeta de 2 a 3% da população mundial, com prevalências de menos de 1% no Leste Asiático a quase 9% em alguns países nórdicos; estimativas brasileiras variam conforme o método e a região, em torno de 1% a 2% da população adulta. Distribui-se igualmente entre os sexos e pode iniciar em qualquer idade, com dois picos: início precoce por volta dos 20 a 30 anos (tipo I), fortemente associado ao alelo HLA-C*06:02, história familiar e doença mais extensa e recorrente, e início tardio por volta dos 50 a 60 anos (tipo II), com menor agregação familiar. O tabagismo, a obesidade, o etilismo e o estresse estão associados a maior incidência e pior resposta ao tratamento; a obesidade abdominal, por sua vez, é simultaneamente causa e consequência da doença ativa.

04Fisiopatologia: o eixo IL-23/Th17 como centro do mapa

O modelo atual integra genética, imunidade inata e adaptativa. Em indivíduos suscetíveis, gatilhos (trauma, infecção estreptocócica, drogas, estresse) levam queratinócitos a liberar peptídeos antimicrobianos como a catelicidina LL37, que se complexa com DNA ou RNA próprio e ativa células dendríticas plasmocitoides e mieloides por receptores de reconhecimento de padrão (TLR7/8/9). As dendríticas secretam IL-23, IL-12 e fator de necrose tumoral alfa, polarizando linfócitos T para o fenótipo Th17 e Th22: Th17 produz interleucinas 17A e 17F e interleucina 22, que estimulam a proliferação de queratinócitos e a produção de quimiocinas e peptídeos antimicrobianos, realimentando o circuito. O resultado é a proliferação epidérmica com turnover de 3 a 5 dias (contra 28 a 30 dias fisiológicos), com paraceratose e neutrófilos que migram para a epiderme, e a angiogênese com capilares tortuosos e dilatados que explicam o eritema e o sangramento em pontos ao raspado (sinal de Auspitz). O TNF alfa sustenta a inflamação, e a interleucina 12, via Th1 com interferon gama, participa do instante inicial. Todos os alvos terapêuticos modernos derivam desse mapa: anti-TNF, anti-IL-12/23 (ustekinumabe, bloqueia a subunidade p40 comum), anti-IL-23 p19 (guselkumabe, risankizumabe) e anti-IL-17A (secuquinumabe, ixekizumabe).

• Gatilhos infecciosos: faringite estreptocócica (psoríase em gotas), HIV (psoríase grave e atípica)
• Drogas: betabloqueadores, lítio, antimaláricos, AINEs, inibidores da ECA e retirada abrupta de corticoide sistêmico
• Fatores mecânicos: fenômeno de Koebner — lesões surgem em linhas de trauma, cicatrizes e tatuagens
• Fatores metabólicos e comportamentais: obesidade, álcool, tabagismo e estresse pioram a gravidade e a resposta
• Genética: HLA-C*06:02 e mais de 60 loci de susceptibilidade; concordância de cerca de 70% em gêmeos monozigóticos

05Apresentação clínica e semiologia

A placa clássica é eritematosa, bem delimitada, infiltrada e coberta por escama branco-prateada. Três sinais semiológicos se obtêm ao raspar suavemente a lesão: sinal da vela de cera (a escama se destaca em lâminas likened às gotas de cera de vela apagada), sinal de Auspitz (pontilhado hemorrágico após a remoção da última escama, pelas capilares dilatados e tortuosos) e sinal de Woronoff (halo claro perilesional que persiste durante a regressão). As lesões distribuem-se simetricamente em extensoras, couro cabeludo (borda frontal, de boneca), região lombossacra, unhas e, em 10 a 20%, face e dobras. O prurido é referido por 60 a 80%. Nas dobras, a maceração troca a escama por fissuras dolorosas e intertrigo. A artrite psoriásica deve ser ativamente rastreada em toda consulta com instrumentos como o PEST (escore igual ou maior que 3 encaminha ao reumatologista): rigidez matinal superior a 30 minutos, dor articular, dactilite (dedo em salsicha) e entesite são as manifestações mais comuns, e oito a dez anos de doença articular não tratada levam a erosões e deformidade.

06Diagnóstico, histopatologia e avaliação de gravidade

O diagnóstico é clínico, com auxílio de dermoscopia (vasos glomerulares puntiformes e regulares, distribuídos de forma homogênea, com escama branca central). A biópsia se reserva para dúvidas com diferenciais e mostra, na placa ativa: acantose epidermática com elongação regular das cretas interpapilares (padrão em dentes de pente), paraqueratose, microabscessos de Munro (neutrófilos no estrato córneo), pústula espongiforme de Kogoj (neutrófilos na camada espinhosa espongiótica), adelgaçamento da camada suprapapilar e capilares dilatados e tortuosos na derme papilar com infiltrado perivascular linfocitário. Na forma em gotas, predominam alterações mais discretas. Nenhuma prova laboratorial confirma psoríase: a avaliação laboratorial serve para rastrear comorbidades e monitorizar terapias.

Critério funcional útil: psoríase leve (BSA menor que 3 a 5%, PASI menor que 10, DLQI menor que 10) tratada com tópicos; moderada a grave (BSA igual ou maior que 10%, ou PASI igual ou maior que 10, ou DLQI maior que 10, ou envolvimento de áreas de alto impacto como face, palmas, plantas, unhas e genitália, ou artrite) indica fototerapia ou sistêmico. Esse critério de áreas críticas é ponto de prova: um paciente com BSA de 4% só em face e genitália pode ser candidato a terapia sistêmica pela repercussão funcional e psicossocial.

07Comorbidades e avaliação inicial

A psoríase integra o espectro de doença imunomediada com síndrome metabólica: obesidade central, dislipidemia, hipertensão, esteatose hepática, diabetes e resistência insulínica são mais frequentes que na população geral, e o risco de infarto do miocárdio é aumentado nos casos graves, sobretudo em jovens. A triagem inicial e anual inclui medida de circunferência abdominal, índice de massa corporal, pressão arterial, glicemia e hemoglobina glicada, perfil lipídico, transaminases, TSH quando indicado, além de rastreamento de depressão, ansiedade e uso nocivo de álcool. A artrite psoriásica pede rastreio estruturado, doença inflamatória intestinal associa-se às terapias anti-TNF e à própria psoríase, e o risco de linfoma cutâneo é levemente elevado, o que reforça a biópsia de lesões atípicas. A avaliação pré-terapêutica dos sistêmicos e biológicos exige sorologias para hepatite B (incluindo anti-HBc), hepatite C, HIV, tuberculose (PPD ou IGRA e radiografia de tórax), hemograma, função renal e hepática, beta-hCG quando aplicável e atualização vacinal com vacinas inativadas antes de imunossupressão (vacinas vivas são contraindicadas sob biológicos e imunossupressores).

08Tratamento tópico: a base para as formas leves

Emolientes são a base de qualquer esquema, reduzindo descamação e fissuras. Corticoides tópicos são a primeira linha nas placas: potentes a muito potentes, como propionato de clobetasol 0,05% em creme ou pomada, aplicados 1 a 2 vezes ao dia por 2 a 4 semanas, com limite prático de cerca de 50 g por semana no adulto, seguindo-se terapia de manutenção intermitente ou fim de semana para reduzir atrofia, telangiectasias e absorção sistêmica; no couro cabeludo preferem-se loções e shampoos; nas dobras e face usam-se corticoides de menor potência ou inibidores de calcineurina tópicos (tacrolimo 0,03 a 0,1% e pimecrolimo 1%), que não causam atrofia. Análogos da vitamina D3, como calcipotriol 50 microgramas por grama 1 a 2 vezes ao dia (limite de cerca de 100 g por semana), inibem a proliferação de queratinócitos e balanceiam a eficácia anti-inflamatória com risco de irritação; a associação fixa de calcipotriol com dipropionato de betametasona em aplicação única diária por até 4 semanas aumenta a adesão e a resposta. Queratolíticos (ácido salicílico 2 a 10%) removem escamas espessas e preparam a pele; o alcatrão e a antralina (cignolina) são opções clássicas de custo baixo, mancham a roupa e irritam, com uso decrescente.

09Fototerapia: quando a luz é o tratamento

A fototerapia com ultravioleta B de banda estreita (NB-UVB, 311 a 313 nm) é a primeira linha não tópica para psoríase moderada a grave sem envolvimento de áreas críticas difíceis de atingir: sessões de 2 a 3 vezes por semana, com dose inicial baseada na dose eritematosa mínima ou em protocolos escalonados, em média de 20 a 30 sessões para controle, induzindo apoptose de queratinócitos e linfócitos T ativados e modulando a resposta imune local. A PUVAterapia associa psoraleno sistêmico (8-metoxipsoraleno 0,6 mg por kg) à irradiação UVA, com eficácia maior em placas espessas e palmo plantares, ao custo de fototoxicidade, náuseas e maior carcinogênese cumulativa (limita o número total de sessões na vida). Contraindicações relativas: histórico de câncer de pele, uso de imunossupressores fotosensibilizantes, lúpus com fotossensibilidade e gravidez (para PUVA). Fototerapia domiciliar com NB-UVB é estratégia válida para quem não acessa o serviço.

10Sistêmicos convencionais: doses, início e monitorização

Metotrexato é o sistêmico convencional de maior experiência: dose inicial de 7,5 mg por semana por via oral ou subcutânea, escalada até 15 a 25 mg por semana conforme resposta e tolerabilidade, sempre em dose única semanal (erro fatal clássico é a prescrição diária), com suplementação de ácido fólico de 5 mg por semana (muitos serviços prescrevem 24 a 48 horas após o metotrexato). O início de ação se dá em 6 a 12 semanas. Toxicidade: hepatática (fibrose com uso cumulativo, indicando biópsia ou elastografia em fatores de risco), mielossupressão, mucosite, náuseas (reduzidas pela via subcutânea), teratogenicidade com contraincepção rigorosa por 3 meses após suspender em homens e até 6 meses em mulheres conforme bula corrente, e tosse ou dispneia sugerindo pneumonite. Monitorar hemograma, transaminases e creatinina quinzenalmente no primeiro trimestre e depois a cada 8 a 12 semanas; evitar AINEs e trimetoprima-sulfametoxazol por interação antifolato; contraindicado em doença hepática ativa, alcoólicos ativos, IRC avançada e gestação. Ciclosporina (microemulsão) 2,5 a 5 mg por kg por dia em duas tomadas age rapidamente (2 a 4 semanas) e é a escolha clássica em crises graves, eritrodermia e pustulose; monitorar pressão arterial, creatinina, potássio e magnésio, limitar o uso contínuo a cerca de 1 a 2 anos pela nefrotoxicidade crônica, com cuidado em combinações que alteram calcineurina (macrolídeos, azólicos, diltiazem). Acitretina, retinoide oral, 0,3 a 0,75 mg por kg por dia (em geral 25 a 50 mg), é opção única não imunossupressora, útil na forma pustulosa e eritrodérmica, com efeitos adversos de queilite, mucosite, dislipidemia e hepatotoxicidade; teratogenicidade prolongada exige contracepção por 2 a 3 anos após a suspensão. Apremilaste, inibidor oral da fosfodiesterase 4, inicia com titulação em 6 dias (5 mg na manhã do dia 1 até 30 mg duas vezes ao dia), com eficácia modesta, perfil de segurança favorável sem necessidade de sorologias, e efeitos adversos principais de diarreia, náusea e depressão que exige alerta ao paciente.

11Biológicos: alvos, esquemas e segurança

Os biológicos são indicados em psoríase moderada a grave refratária, contraindicação ou intolerância a fototerapia e sistêmicos convencionais, e na artrite psoriásica. Anti-TNF: adalimumabe 80 mg subcutâneo na semana 0, 40 mg na semana 1 e depois 40 mg a cada 2 semanas — no estudo pivotal REVEAL, 71% dos pacientes atingiram PASI 75 na semana 16, contra cerca de 7% do placebo; etanercepte 50 mg subcutâneo 2 vezes por semana por 12 semanas, depois 50 mg semanal; infliximabe 5 mg por kg intravenoso nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 8 semanas. Ustekinumabe bloqueia a subunidade p40 comum às IL-12 e 23: 45 mg subcutâneo nas semanas 0 e 4 e depois a cada 12 semanas (90 mg se peso acima de 100 kg). Anti-IL-17A: secuquinumabe 300 mg subcutâneo nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 e depois mensal; ixekizumabe 160 mg na semana 0, depois 80 mg a cada 2 semanas até a semana 12 e a cada 4 semanas na manutenção. Anti-IL-23 p19: guselkumabe 100 mg subcutâneo nas semanas 0 e 4 e depois a cada 8 semanas; risankizumabe 150 mg nas semanas 0 e 4 e depois a cada 12 semanas, com as maiores taxas de PASI 90 do arsenal, em torno de 75 a 80% em 16 semanas nos registros de ensaios. Em todos: rastreio prévio de tuberculose, hepatite B, C e HIV; vacinas vivas contraindicadas durante o uso; os anti-IL-17 exigem atenção a candidíase mucocutânea e caution em doença intestinal inflamatória ativa (podem agravá-la), e os anti-TNF raramente associam-se a lúpus induzido, desmielinização e reativação de hepatite B.

12Estratégia terapêutica, metas e seguimento

O algoritmo inicia com tópicos associados a emolientes e orientação de gatilhos em todas as gravidades. Sem resposta em 4 a 8 semanas, ou desde o início na doença moderada a grave, acrescenta-se fototerapia NB-UVB ou terapia sistêmica: convencionais (metotrexato preferencial, ciclosporina para rápido controle, acitretina nas pustulosas e eritrodérmicas) e, na falha, contraindicação ou preferência compartilhada, biológicos, hoje preferencialmente anti-IL-17 e anti-IL-23 pelo equilíbrio eficácia-segurança. A meta contemporânea é treat to target: pele quase limpa, com PASI 90 ou BSA abaixo de 3, avaliada em 12 a 16 semanas, com troca ou otimização de dose quando a resposta é insuficiente; sintomas como prurido e qualidade de vida (DLQI) acompanham o mesmo ritmo. O seguimento inclui reavaliação de comorbidades cardiovasculares, rastreio de artrite a cada visita, adesão vacinal e, nos biológicos, monitorização de infecções. Gestantes com psoríase grave: coerção terapêutica restrita — tópicos e NB-UVB são as opções mais seguras; anti-TNF pode ser usado com avaliação de risco-benefício no segundo e terceiro trimestres conforme diretrizes atuais; metotrexato e acitretina são formalmente contraindicados.

13Complicações e prognóstico

A psoríase não cura: controla-se. Com o arsenal atual, expectativa de pele limpa ou quase limpa é realista na maioria dos pacientes, e o tratamento precoce da artrite previne erosões e incapacidade. Complicações da própria doença incluem eritrodermia e pustulose generalizadas (emergências), doença ocular (blefarite, conjuntivite, uveíte em minoria), doença intestinal inflamatória e aumento de eventos cardiovasculares maiores nos casos graves, que justificam o controle dos fatores de risco. Do tratamento decorrem riscos específicos: infecções e reativação de tuberculose e hepatite B nos imunossupressores e biológicos, nefrotoxicidade e hipertensão da ciclosporina, hepatotoxicidade e pneumonite do metotrexato, teratogenicidade prolongada da acitretina, candidíase dos anti-IL-17 e carcinogênese cumulativa da PUVA. O prognóstico depende do subtype, da adesão e do controle metabólico: doença de início precoce com HLA-C*06:02 tende a ser mais recorrente, e a obesidade piora a resposta a todos os tratamentos — a perda de peso melhora a eficácia dos biológicos e reduz o risco cardiovascular concomitante.

14Pontos de prova e erros comuns