Lesões Elementares e Semiologia da Pele: Guia Completo

01A pele como órgão de diagnóstico: por que a semiologia cutânea decide condutas

A pele é o único órgão examinado inteiro a olho nu, e por isso a semiologia dermatológica é a mais visual da medicina: cerca de 1 em cada 3 a 4 consultas de atenção primária envolve queixa cutânea, e o câncer de pele não melanoma é de longe o tumor mais incidente do Brasil, com cerca de 220 mil casos novos por ano projetados para o triênio 2023-2025 pela Estimativa do INCA, dentro de um total de aproximadamente 704 mil cânceres por ano. Nomear a lesão com precisão não é pedantismo: mácula, pápula, vesícula e púrpura remetem a mecanismos e diagnósticos diferentes, e a descrição padronizada é o que permite o raciocínio morfológico, a comunicação entre médicos e o uso seguro da teledermatologia. A prova cobra definições com limiares de tamanho, a diferença entre lesões que palidecem e não palidecem à pressão e os sinais das dermatoses bolhosas.

02Anatomia aplicada: o nível da lesão explica a morfologia

A epiderme tem quatro camadas principais (córnea, granulosa, espinhosa e basal) e é avascular: por isso lesões exclusivamente epidérmicas eritematosas não existem, e alterações de cor que dependem de sangue se localizam na derme. A junção dermoepidérmica, com a membrana basal, é o plano de clivagem que separa as bolhas intraepidérmicas (frágeis, rotas com facilidade, como no pemfigo e na varicela) das bolhas subepidérmicas (tensas e integrais, como no penfigoide bolhoso e na dermatite herpetiforme). A derme papilar, frouxa e vascular, abriga os vasos que produzem eritema, púrpura e livedo; a derme reticular e o subcutâneo abrigam os nódulos das paniculites e o eritema nodoso.

Os anexos participam da semiologia: o folículo pilosebáceo explica os comedões da acne e a distribuição do acne no rosto, tórax e dorso; as glândulas écrinas explicam as vesículas sudsaminosas (miliária); e o acometimento ungueal (pittings em gota de vela do psoríase, onicólise, hiperceratose subungueal) e do couro cabeludo orienta doenças que a inspeção do tronco sozinha perderia. Examine sempre pele cabelluda, palmas, plantas, unhas e mucosas: melanomas acrais e doenças sistêmicas se escondem nesses sítios.

03Lesões primárias: as onze que todo aluno precisa nomear

Lesão primária é aquela que surge sobre pele previamente normal e carrega o maior valor diagnóstico. Decore o limiar de 1 cm, que separa três pares: mácula e mancha, pápula e placa, vesícula e bolha. A pápula é elevada por acúmulo de células, fluido ou depósitos na derme superior ou epiderme; a placa é quase sempre a confluência de pápulas em superfície plana elevada maior que 1 cm, como as placas do psoríase.

Some a essa lista a telangiectasia, lesão primária vascular: dilatação capilar, venular ou arteriolar visível, que desaparece completamente à diascopia e reaparece ao cessar a pressão, presente no lúpus cutâneo, na esclerodermia (telangiectasias em tampo de prego matriformes) e nas doenças com eritropoese anômala. A distinção entre conteúdo seroso (vesícula e bolha), purulento (pústula) e sangue (bolha hemática) orienta o diagnóstico diferencial e a conduta.

04Lesões secundárias: o que a lesão primária se tornou

Lesões secundárias resultam da evolução da lesão primária, do ato de coçar, de infecção ou de tratamento, e costumam coexistir com as primárias. Duas distinções valem pontos de prova: erosão (perda de substância limitada à epiderme, que cicatriza sem cicatriz) versus úlcera (perda que atinge derme ou mais, que cicatriza com cicatriz); e escama (células córneas descamativas) versus crosta (resíduo seco de soro, sangue ou pus).

A sequência temporal ajuda a datar a doença: vesículas rotas com erosões e crostas sugerem processo bolhoso agudo de curtos dias; liquenificação e escama espessa indicam prurido crônico de semanas a meses; atrofia e cicatrizes apontam doença pregressa. No relatório da lesão, descreva sempre as lesões primárias primeiro, porque elas carregam o diagnóstico, e as secundárias depois, porque indicam a fase e o manejo.

05Padrões vasculares: púrpura, petéquias e o teste da lâmina

As lesões vasculares são o grupo em que a semiologia vira triagem de urgência. Petéquia é uma mácula hemorrágica puntiforme de até 3 mm; púrpura varia de 3 mm a 1 cm; equimose é maior que 1 cm. Todas decorrem de extravasamento de hemácias e, por isso, não palidecem à vitropressão (diascopia), ao contrário do eritema inflamatório, que é vasodilatação e desaparece sob a lâmina. Púrpura palpável (as lesões se elevam à palpação) indica vasculite de pequenos vasos, tipicamente vasculite leucocitoclástica e púrpura de Henoch-Schönlein (IgA) na criança com artralgia, dor abdominal e hematúria.

Outros padrões vasculares úteis: livedo reticular (retículo arroxado, fisiológico pelo frio ou patológico, como na síndrome antifosfolípide e na crioglobulinemia), erisipela com placas eritematosas de bordas elevadas e bem demarcadas, e o eritema que se apaga à pressão das doenças exantemáticas virais, como o megaloeritema da parvovírus B19 e o exantema súbito (roséola) da criança pequena.

06Lesões especiais e achados com nomes próprios

• Comedão aberto (cravo preto) e comedão fechado (microcisto branco): lesões elementares da acne, retidas no infundíbulo folicular
• Milium: cisto epidérmico puntiforme de 1 a 2 mm, branco-perolado, comum em recém-nascidos e em áreas de cicatriz
• Túnel ou escavação escabiótica: linha sinuosa acinzentada de 5 a 15 mm nos espaços interdigitais, punho volar, genitais e areolas, com prurido noturno
• Mácula hipocrômica anestésica: lesão hansênica com perda de sensibilidade e sudorese, achado-chave da hanseníase em áreas de contato
• Queloide: proliferação fibrosa que ultrapassa os limites da ferida original, predominante em fototipos escuros, em orelhas, ombros e esterno
• Goma e lesões gomosas: nódulos necrosantes de fundo cutâneo da sífilis tardia, que cicatrizam com retração em pergaminho

07Configuração e distribuição: o mapa orienta o diagnóstico

Depois de nomear a lesão, descreva como ela se agrupa (configuração) e onde ela vive (distribuição). Esses dois eixos transformam uma lesão banal em diagnóstico: pápulas eritematosas dispostas em anel com borda ativa e clareamento central sugerem tinha corporal; vesículas agrupadas em buquê sobre base eritematosa, herpes simples; e pápulas em linha sobre escoriações, fenômeno de Koebner de psoríase ou líquen plano.

Na distribuição, memorize as associações que as bancas adoram: fotoexposta (lúpus cutâneo, fotodermatoses, porfiria cutânea tarda, dermatomiosite com heliotrópio) versus poupada de sol; intertriginosa (candidíase, intertrigo, doença de Hailey-Hailey) nas dobras; extensora nos cotovelos e joelhos (psoríase) versus flexural nas dobras antecubital e poplítea (dermatite atópica); acral em mãos e pés (sífilis secundária, vasculites, melanoma acral, mão-pé-boca); e couro cabeludo, unhas e região lombossacral no psoríase. Em crianças com prurido noturno, comece pelos espaços interdigitais e o exame dos contatos domiciliares.

08Anamnese e exame físico dermatológico estruturados

• Início e evolução: quando surgiu, o que mudou, velocidade de progressão e data da última lesão nova
• Sintomas: prurido (intensidade e horário), dor, queimação, parestesia e sintomas constitucionais (febre, artralgia, perda de peso)
• Exposições: drogas com data de início (pense em DRESS e necrólise epidérmica tóxica), contatos, ocupação, cosméticos, sol, animais, viagens e picadas
• História pregressa e familiar: atopia, psoríase, doenças autoimunes, imunossupressão, transplante e hanseníase na região de origem
• Tratamentos prévios e resposta: corticosteroides tópicos e sistêmicos, antimicrobianos, fototerapia, adesão
• Exame completo: pele inteira com luz natural, incluindo couro cabeludo, palmas, plantas, unhas, mucosas e genitália, sempre com o paciente despido e posicionado
• Documentação: descrição padronizada (lesão primária, configuração, distribuição, cor), fotografia com escala e registro no prontuário

O exame segue a ordem observe, palpe, comprima e compare: observe à distância a distribuição; aproxime-se para a lesão elementar e sua configuração; palpe a consistência (pedra-like no dermatofibroma, amolecida no cisto), a profundidade e a aderência; comprima com a lâmina (diascopia) para separar eritema de púrpura e procure o padrão de maçã gelada dos granulomas; e compare regiões simétricas e lesões irmãs em diferentes estágios, porque a coexistência de lesões em várias fases é assinatura de doenças como varicela, pitiríase rosea e sífilis secundária.

09Manobras e sinais: Nikolsky, Asboe-Hansen, Auspitz, Darier e diascopia

Cuidado para não trocar os sinais na prova: Nikolsky usa pressão lateral em pele sã e indica perda de coesão epidérmica; Asboe-Hansen usa pressão vertical na própria bolha e também indica acantólise. Ambos são negativos no penfigoide bolhoso, em que a bolha é subepidérmica e tensa, resistente à pressão, em paciente idoso com prurido, sobretudo em flexões e abdome.

10Correlação clinicopatológica: da morfologia ao histopatológico

11Populações de risco e prevenção: do sol à imunossupressão

A prevenção em dermatologia é semeadura de semiologia: saber qual população examinar e como. A fotoproteção é a medida preventiva número um e a recomendação padrão é fotoprotetor com fator de proteção solar mínimo de 30, aplicado em quantidade generosa 15 a 30 minutos antes da exposição e reaplicado a cada 2 horas e após imersão, somado a chapéus, óculos, roupas e evitar o sol entre 10 e 16 horas. Grupos que exigem vigilância ativa: idosos com dano solar crônico e ceratoses actínicas (precursoras do carcinoma epidermoide), pacientes de olhos claros e fototipos I e II, portadores de xeroderma pigmentoso e albinismo, e transplantados de órgão sólido sob imunossupressão, cujo risco de carcinoma epidermoide sobe de 50 a 100 vezes em relação à população geral.

Nos fototipos V e VI (pele negra e morena escura), a semiologia muda e as provas cobram isso: o eritema pode ser cianótico, violáceo ou quase imperceptível, e deve ser procurado pela textura, calor e dor; o carcinoma basocelular tende a ser pigmentado e a surgir em áreas poupadas de sol; o melanoma concentra-se em palmas, plantas, leitos ungueais e mucosas (melanoma acral), frequentemente com diagnóstico tardio; e as desordens pigmentares (melasma, pitiríase versicolor, dermatitis neglecta) e os queloides têm prevalência maior. Em imunossuprimidos além dos transplantados, lembre de HIV (sarcoma de Kaposi, molusco em número exuberante, herpes crônico) e de quimioterapia (toxicidade acral eritematosa, fenômeno de reativação).

12Quando suspeitar de malignidade: ABCDE e lesões suspeitas

O ABCDE do melanoma, formalizado com o E de evolução pela revisão de Abbasi no JAMA em 2004, orienta quando uma lesão pigmentada precisa de biópsia: A de assimetria, B de bordas irregulares, C de cores variadas dentro da mesma lesão, D de diâmetro maior que 6 mm e E de evolução (mudança de forma, tamanho, cor ou sintoma). Some o sinal do patinho feio (ugly duckling): qualquer nevo que se destaque do padrão nevic individual do paciente merece investigação, e qualquer lesão pigmentada com prurido, sangramento ou ulceração é suspeita até prova contrária.

A conduta perante lesão suspeita de melanoma é regra de prova: biópsia excisional completa com margem de 2 a 3 mm de pele clínica normal, jamais biópsia shaving ou incisional, exceto quando a lesão é gigante ou em local de difícil fechamento, casos em que se faz biópsia incisional do setor mais suspeito. Para carcinomas, a biópsia punch ou shave do nódulo, da borda e do leito é suficiente, e o exame das margens orienta a cirurgia de Mohs em áreas de risco facial ou tumores recorrentes.

13Pontos de prova e erros comuns