Acne e Rosácea: fisiopatologia, apresentação clínica e terapias atuais

01Abertura: duas doenças faciais crônicas, duas lógicas completamente diferentes

Acne e rosácea são as duas dermatoses inflamatórias faciais mais frequentes da prática clínica e dividem o pódio das consultas dermatológicas, mas seguem lógicas opostas que as provas adoram explorar. A acne é doença da unidade pilossebácea, andrógeno-dependente, do adolescente e do adulto jovem, definida por comedões (cravos) e lesões inflamatórias em face, tórax e dorso, com prevalência de até 85% entre 12 e 25 anos; a rosácea é doença neurovascular e imune inata da face central, sem comedões, com rubor, telangiectasias, pápulas e pústulas, típica entre 30 e 50 anos, mais comum em pele clara (fototipos I e II), com prevalência mundial estimada entre 1% e 10% conforme o critério usado. Ambas têm impacto enorme na qualidade de vida — depressão, ansiedade e evitação social são comuns nas duas — e ambas dispõem de arsenal terapêutico específico e escalonado, com doses que caem em prova. O erro clássico é tratá-las como a mesma coisa: corticoide tópico alivia a rosácea por dias e a transformar em dermatite perioral e eritema rebote, e tratar acne com corticoide sistêmico causa efeito rebote grave ao ser retirado.

02Acne: definição e classificação clínica

Acne vulgar é doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea, caracterizada pela formação de comedões (abertos, de pontos negros por oxidação da melanina e do sebo; e fechados, de pontos brancos), pápulas, pústulas, nódulos e, nas formas graves, abscessos e fístulas (acne conglobata), com potencial de cicatriz atrófica, hipertrófica e queloidiana, além de hiperpigmentação pós-inflamatória nos fototipos mais escuros. A classificação prática por gravidade guia o tratamento: grau I ou comedônica (só cravos), grau II ou pápulo-pustulosa leve a moderada, grau III com pápulas e pústulas numerosas e algumas lesões nodulares, e grau IV noduloquística/conglobata, com nódulos grandes, dor e cicatriz. Formas especiais merecem nota: acne do recém-nascido e do lactente (por estímulo androgênico transitório, com resolução espontânea), acne do adulto feminino (padrão em U mandibular, lesões inflamatórias que pioram no período pré-menstrual, frequentemente associada a ciclos irregulares e hirsutismo, quando se deve rastrear síndrome dos ovários policísticos e hiperandrogenismos), acne excoriada (lesões manipuladas, com componente psicodermatológico), acne mecânica (por oclusão e fricção, como bonés e faixas) e acne fulminans, emergência com lesões ulcerativas crostosas dolorosas em tórax e dorso, febre, artralgias, leucocitose e elevação de proteína C reativa, que exige corticoide sistêmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg por dia) antes ou junto com isotretinoína em dose baixa.

03Epidemiologia da acne

A acne é uma das doenças mais comuns da humanidade, com estimativa global de prevalência em torno de 9,4% em todas as idades, o que a coloca entre as dez condições mais frequentes no mundo. Afeta até 85% das pessoas entre 12 e 25 anos, com pico de gravidade entre 14 e 17 anos nos meninos (que têm mais formas graves por maior produção sebácea) e distribuição semelhante entre os sexos na adolescência. No adulto, o padrão se inverte: a acne persiste ou surge tardia em proporção relevante de mulheres (estimativas da literatura variam de cerca de 12% a mais de 20% acima dos 25 anos), tipicamente com lesões inflamatórias em região mandibular e perí-oral, enquanto a acne de início tardio no homem adulto deve levantar suspeita de tumor produtor de androgênios ou uso de esteroides anabolizantes. Fatores associados: história familiar forte (principal determinante da gravidade), dieta de alto índice glicêmico, consumo de leite e suplementos de proteína do soro do leite (whey protein), estresse, cosméticos comedogênicos e oclusão ocupacional.

04Fisiopatologia da acne: os quatro pilares

A acne resulta da interação de quatro processos na unidade pilossebácea, e todo o arsenal terapêutico mapeia sobre eles. Primeiro, alteração da queratinização folicular: o infundíbulo produz queratina excessiva e aderente, que junto com o sebo forma o microcomedão, lesão primária invisível a olho nu que precede todas as outras. Segundo, produção sebácea aumentada e andrógeno-dependente: testosterona e di-hidrotestosterona (convertida pela 5-alfa-redutase no seboócito) estimulam a hipertrofia e a atividade das glândulas sebáceas, o que explica o pico puberal, o padrão do adulto jovem masculino e o uso de terapias antiandrogênicas. Terceiro, colonização e proliferação de Cutibacterium acnes (renomeado a partir de Propionibacterium acnes), bactéria anaeróbia lipofílica que digere triglicerídeos do sebo em ácidos graxos livres e própionato, forma biofilme e expressa lipases; seus produtos e seus componentes microbianos ativam o receptor TLR2 em queratinócitos e monócitos, desencadeando a liberação de interleucinas 1 beta, 8 e 12 e o recrutamento de neutrófilos. Quarto, inflamação: hoje se sabe que a inflamação precede mesmo o comedão (interleucina 1 beta estimula queratinócitos), com resposta Th17 e produção de interleucina 17, que sustenta as lesões inflamatórias e a cicatrização anômala. O conceito integrado explica por que a combinação de retinoide (queratinização) com peróxido de benzoíla e antibiótico (bactéria e inflamação) é superior a qualquer agente isolado.

• Pilar 1: hiperqueratinização folicular com formação do microcomedão — alvo dos retinoides tópicos
• Pilar 2: seborreia andrógeno-dependente (5-alfa-redutase e di-hidrotestosterona) — alvo de isotretinoína, anticoncepcionais hormonais e antiandrogênios
• Pilar 3: colonização por Cutibacterium acnes com ativação de TLR2 — alvo de peróxido de benzoíla e antibióticos, sempre em combinação para evitar resistência
• Pilar 4: inflamação inata (interleucinas 1 beta, 8, 17) e Th17 — alvo de isotretinoína e do efeito anti-inflamatório das tetraciclinas
• Gatilhos exógenos: cosméticos comedogênicos, esteroides anabolizantes e corticoides sistêmicos, lítio, halogenados, oclusão mecânica, dieta hiperisoglicêmica e whey protein

05Acne: apresentação clínica e diagnóstico

O diagnóstico é clínico. As lesões distribuem-se em face (testa, nariz, maçãs e mento), tórax anterior e costas, com simetria típica. Elementos essenciais da anamnese dirigida: idade de início, padrão menstrual e piora pré-menstrual, uso de medicações (corticoides, lítio, anabolizantes, isoniazida), cosméticos e protetores solares comedogênicos, dieta, histórico familiar de acne grave e cicatrizes, tratamentos prévios e tempo de uso, e repercussão psicossocial (deve-se rastrear depressão e ansiedade ativamente). O exame classifica a gravidade por contagem de lesões predominantes e pela presença de nódulos, cicatrizes ou fístulas. Exames laboratoriais não são rotina: solicitam-se apenas quando há sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia androgenética, voz grave, ciclos irregulares), quando se suspeita de síndrome dos ovários policísticos (testosterona total e livre, DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, LH e FSH, ultrassonografia pélvica) ou no seguimento da isotretinoína (beta-hCG, perfil lipídico e transaminases antes e durante o tratamento).

06Tratamento da acne: tópicos, sistêmicos, hormonais e procedimentos

As diretrizes americana de 2024 e europeia de 2016 convergem em princípios: tratar por gravidade, sempre associar um tópico retinoide ao esquema (efeito comedolítico e manutenção), nunca usar antibiótico — tópico ou sistêmico — em monoterapia (risco de resistência de Cutibacterium acnes), limitar antibióticos orais a cerca de 12 semanas com reavaliação, e planejar terapia de manutenção tópica indefinida. Para as formas leves, retinoide tópico à noite é o pilar: adapaleno 0,1% (ou 0,3%), tretinoína 0,025% a 0,1% ou o mais recente trifaroteno 0,005%, com melhora em 8 a 12 semanas, irritação inicial transitória (começar em dias alternados) e fotoproteção obrigatória. O peróxido de benzoíla 2,5% a 10%, uma a duas vezes ao dia, é bactericida sem induzir resistência e potencia qualquer esquema; a associação fixa de adapaleno 0,1% com peróxido de benzoíla 2,5% em aplicação única diária é padrão-ouro de conveniência e eficácia na acne leve a moderada. Antibióticos tópicos (clindamicina 1%, eritromicina 2%) só em combinação com retinoide ou peróxido de benzoíla. Ácido azelaico 15% a 20% duas vezes ao dia é alternativa segura na gestação e no melasma associado; dapsona gel 5% duas vezes ao dia é opção em mulheres adultas; e clascoterona 1% (antiandrogênio tópico) é a novidade recente para uso duas vezes ao dia.

A isotretinoína (13-cis-retinoico) é o tratamento mais eficaz da acne grave, noduloquística, cicatricial ou refratária, com clareamento duradouro na maioria dos pacientes porque ataca os quatro pilares simultaneamente (reduz em até 90% a produção sebácea, normaliza a queratinização, tem efeito anti-inflamatório e reduz Cutibacterium acnes indiretamente). O esquema clássico inicia com 0,3 a 0,5 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas (iniciar baixo para evitar o flare inicial, perigoso na acne fulminans) e titula até 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, com meta de dose cumulativa de 120 a 150 mg/kg por ciclo. Efeitos adversos: queilite em mais de 90% dos pacientes (marcador de adesão), xerose cutânea e ocular, fotossensibilidade, epistaxe, elevação de triglicerídeos e colesterol em 20% a 30% e de transaminases (monitorar perfil lipídico e transaminases na baseline e após 1 a 2 meses), mialgias com exercício e, raramente, pseudotumor cerebri (risco aumentado se associada a tetraciclinas, associação contraindicada). A teratogenicidade é o ponto de prova: é o maior teratógeno dermatológico conhecido, com risco de malformações do sistema nervoso central, face e coração, exigindo teste de gravidez antes de iniciar, contracepção dupla eficaz durante o tratamento e por um mês após o fim, e consentimento informado documentado. Procedimentos adjuvantes: extração de comedões, peelings químicos (ácido salicílico e glicólico) para comedões e hiperpigmentação, microagulhamento, laser fracionado, subcisão e preenchimento para cicatrizes atróficas, sempre após controle do processo ativo.

07Rosácea: definição e classificação fenotípica

A rosácea é dermatose facial crônica inflamatória, neurovascular e imunomediada, que acomete preferencialmente a face central (bochechas, nariz, mento e testa) de adultos entre 30 e 50 anos, com predomínio em pele clara e fototipos I e II. A atualização de 2017 do comitê de experts da National Rosacea Society aposentou os subtypes rígidos (eritroatelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa, ocular) em favor de uma abordagem por fenótipo e características diagnósticas. Critérios diagnósticos: considera-se diagnóstico a presença de eritema fixo e persistente da face central OU de alterações fimatosas (espessamento com hipertrofia sebácea, tipicamente rinofima) isoladas; o diagnóstico também se estabelece com pelo menos dois entre rubor transitório intenso (flushing), pápulas e pústulas inflamatórias e telangiectasias da face central. Características secundárias que reforçam o diagnóstico: sensação de queimação ou ardência, edema central facial, seca ocular com irritação e blefarite, e flushing desencadeado por calor, sol, álcool, alimentos picantes, bebidas quentes, exercício e estresse emocional. A gravidade deve ser avaliada por fenótipo (gravidade do eritema, contagem de lesões inflamatórias, sintomas oculares), com apoio de escores globais do investigador tipo IGA de 5 pontos e da avaliação do eritema pelo clínico.

08Fisiopatologia da rosácea: imunidade inata, vasos, nervos e Demodex

A fisiopatologia da rosácea orbita quatro eixos. Primeiro, disfunção da imunidade inata: os queratinócitos dos pacientes expressam excesso de receptor TLR2 e da serina protease calicreína 5 (KLK5), que processa o peptídeo antimicrobiano catelicidina na sua forma ativa LL-37; LL-37 em excesso é diretamente vasodilatador, pró-inflamatório e angiogênico, e a injeção de LL-37 na pele de voluntários reproduz lesões de rosácea. Segundo, instabilidade neurovascular: disfunção da regulação vascular do plexo facial superficial, com vasodilatação induzida por calor e pelos canais neurais TRPV1 e TRPV4 (receptores de capsaicina, calor e osmolaridade), inflamação neurogênica com substância P e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, e, com o tempo, dano da parede vascular com elastose solar, edema intersticial e telangiectasias definitivas. Terceiro, ácaros Demodex folliculorum e brevis: a densidade de Demodex é significativamente maior na pele de rosácea (o limiar clássico de colonização patológica é de mais de 5 ácaros por centímetro quadrado em raspado), e a bactéria Bacillus oleronius, simbionte do ácaro, tem antígenos que ativam linfócitos e inflamação — o que explica a superioridade da ivermectina tópica sobre o metronidazol e a piora com corticoides tópicos, que aumentam a densidade de ácaros. Quarto, disfunção da barreira cutânea e gatilhos externos, sobretudo radiação ultravioleta, que agrava inflamação e elastose. Diferença estrutural para a prova: na rosácea não há envolvimento andrógeno nem hiperprodução sebácea de base — por isso não existem comedões e isotretinoína em dose plena não é o tratamento.

09Rosácea: apresentação clínica e diagnóstico diferencial

A queixa inicial mais comum é o rubor fácil e intenso (flushing) desencadeado por calor, sol, emoções, álcool e comida picante, evoluindo para eritema persistente da face central com telangiectasias finas e, em muitos pacientes, pápulas e pústulas que lembram acne mas sem comedões — erro diagnóstico mais frequente. Sintomas subjetivos são marcantes: queimação, ardência, sensação de calor e pele sensível a cosméticos, com pouca resposta a dermocorticoides (que pioram). O envolvimento ocular é comum e negligenciado: olho seco, sensação de corpo estranho, blefarite com hiperemia da borda palpebral, conjuntivite recorrente e, nos casos graves, ceratite com vascularização e risco de queda da acuidade visual — todo paciente com rosácea deve ser questionado sobre sintomas oculares e o oftalmologista convocado quando houver queixa visual ou hiperemia ocular persistente. O rinofima (espessamento progressivo do nariz com hipertropia sebácea, poros dilatados e deformidade) é a manifestação fimatosa clássica, quase exclusiva de homens, historicamente associada a doença não tratada por décadas. Complicações específicas: linfedema facial persistente (mais mento e região entre as sobrancelhas), queratite com risco visual e o efeito rebote da rosácea esteroidea em quem usa corticoide tópico.

10Tratamento da rosácea por fenótipo

A base de todo tratamento é cuidados com a pele e controle de gatilhos: limpeza suave com sindet sem sabão, hidratante restaurador de barreira, protetor solar diário com FPS 30 ou mais (preferir filtros minerais em pele reativa), evitar álcool, picantes, bebidas quentes, calor extremo e uso de corticoides tópicos em qualquer apresentação. Para o eritema persistente, dois agonistas adrenérgicos tópicos promovem vasoconstrição: brimonidina tópica 0,33% em gel, aplicada uma vez ao dia, com início de ação em cerca de 30 minutos e duração de até 12 horas, e oximetazolina 1% em creme uma vez ao dia (disponível em alguns países); aviso essencial: são sintomáticos, com eritema de retorno após a suspensão. Para as lesões papulopustulosas, primeira linha tópica: ivermectina 1% em creme aplicada uma vez ao dia (ciclos de 4 a 8 semanas, com efeito também sobre Demodex), metronidazol tópico 0,75% duas vezes ao dia ou 1% uma vez ao dia, e ácido azelaico 15% duas vezes ao dia. A doxiciclina oral é o sistêmico de escolha: na dose anti-inflamatória de 40 mg em liberação modificada, uma vez ao dia (formulação disponível em alguns países; no Brasil se usa 100 mg ao dia com o mesmo objetivo anti-inflamatório, por períodos de 8 a 12 semanas), sempre associada à terapia tópica de manutenção. Isotretinoína em dose baixa (10 a 20 mg por dia, off label) é reserva para rosácea papulopustulosa refratária e para retardar a progressão de fima, com as mesmas cautelas de teratogenicidade. Telangiectasias respondem apenas a laser (corante pulsado, KTP) ou luz intensa pulsada; o rinofima exige abordagem cirúrgica com laser de CO2 fracionado, dermoabrasão ou raspagem, com resultados cosméticos bons quando precoces; e a rosácea ocular grave exige oftalmologista, com lubrificantes, higiene palpebral, ciclos de doxiciclina e ciclosporina tópica 0,05%.

11Complicações e prognóstico

Na acne, as complicações são principalmente as cicatrizes (atróficas em cerca de 90% dos pacientes com doença moderada a grave ao longo da vida, além de hipertróficas e queloides), a hiperpigmentação pós-inflamatória nos fototipos altos, a resistência bacteriana por antibióticos usados sem combinação, o flare da acne fulminans na introdução da isotretinoína e a repercussão psiquiátrica: prevalência aumentada de depressão, ansiedade e ideação suicida em pacientes com acne grave, que exige rastreio ativo e suporte. A associação entre isotretinoína e risco de suicídio permanece em debate: a evidência mais consistente mostra que a melhora da acne reduz os sintomas depressivos, mas o seguimento psicossocial durante o tratamento é recomendado. Na rosácea, as complicações incluem o linfedema facial persistente, a progressão do rinofima com obstrução nasal, a ceratite com risco real de perda visual e a rosácea esteroidea pelo uso de corticoide tópico, além do impacto psicossocial de uma doença crônica do centro do rosto, que amplifica estigma social. O prognóstico de ambas é de controle crônico, não de cura: a acne tende a remitir com a idade (exceto o padrão do adulto feminino, frequentemente persistente) e a rosácea é definitivamente crônica, com ciclos de exacerbação por gatilhos ao longo da vida, controlável com terapia de manutenção tópica contínua e fotoproteção rigorosa.

12Pontos de prova e erros comuns