Paciente Idoso com Multimorbidade: Avaliação, Prescrição Segura e Direitos

O Brasil envelhece em ritmo acelerado: o Censo 2022 contabilizou 10,9% da população com 65 anos ou mais (cerca de 22 milhões de pessoas) e em torno de 15% com 60 anos ou mais, transição que transformou o idoso com várias doenças crônicas no paciente padrão da clínica médica. O paradoxo central é que cada diretriz de doença isolada, aplicada ao mesmo tempo a quem tem cinco ou seis condições, produz metas incompatíveis, interações medicamentosas e iatrogenia. Este artigo organiza o que a prova cobra: conceito e classificação de multimorbidade, números brasileiros, fisiologia do envelhecimento que muda a farmacocinética, Avaliação Geriátrica Ampla com instrumentos e pontos de corte, apresentações atípicas, prescrição segura com Beers 2023 e STOPP/START versão 3, deprescrição passo a passo e os direitos garantidos pelo Estatuto do Idoso.

01Definição e classificação

Multimorbidade é a coexistência de duas ou mais condições crônicas de saúde na mesma pessoa, incluindo, na definição da NICE, doenças crônicas, fatores de risco (hipertensão, dislipidemia) e sintomas persistentes (dor crônica, insônia). Difere do termo comorbidade porque este pressupõe uma doença-índice de referência, enquanto a multimorbidade aborda a pessoa como um todo. Não se trata apenas de contar doenças: importam os agrupamentos (clusters), com destaque para o par cardiometabólico (hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade, doença renal) e para a associação entre condição física e mental (depressão-dor, depressão-doença cardiovascular), que piora desfechos de forma desproporcional.

• Multimorbidade: duas ou mais condições crônicas na mesma pessoa; o conceito da NICE inclui doenças, fatores de risco e sintomas persistentes.
• Polifarmácia: uso concomitante de cinco ou mais medicamentos; não é sinônimo de prescrição inadequada, mas aumenta exponencialmente o risco de interações, quedas, hospitalização e mortalidade.
• Fragilidade: estado de vulnerabilidade e redução da reserva fisiológica, com diminuição da capacidade de responder a estresses; sobrepõe-se à multimorbidade, mas pode existir sem doenças estabelecidas e vice-versa.
• Cascata iatrogênica: efeito adverso interpretado como nova doença, gerando nova prescrição; o exemplo clássico é metoclopramida causando parkinsonismo medicamentoso tratado com levodopa.
• Síndromes geriátricas: quedas, delirium, incontinência urinária, sarcopenia e iatrogenia — apresentações atípicas de doenças e medicamentos no idoso, cortando transversalmente as especialidades.

02Epidemiologia

Na Pesquisa Nacional de Saúde 2019, mais da metade dos idosos brasileiros — estimativas entre 53% e 58%, conforme o critério — referiu duas ou mais doenças crônicas, com prevalência maior em mulheres, nos mais velhos e nos com obesidade. Entre os adultos de todas as idades, cerca de 1 em cada 4 brasileiros já apresenta multimorbidade, e praticamente 80% dos idosos têm pelo menos uma doença crônica. A polifarmácia acompanha essa carga: estudos brasileiros e internacionais encontram de 25% a 40% de idosos comunitários usando cinco ou mais medicamentos, proporção que ultrapassa a metade entre hospitalizados e institucionalizados. Cerca de 30% das pessoas com 65 anos ou mais caem ao ano, e quedas recorrentes dobram esse risco de lesão grave, o que faz do idoso multimórbido o principal alvo de internações evitáveis.

03Fisiologia do envelhecimento e fisiopatologia da multimorbidade

O conceito unificador é a homeostenose: redução progressiva da reserva funcional de todos os sistemas, que mantém o idoso estável em repouso mas perde a capacidade de responder a agressões. Destacam-se a sarcopenia (perda de 1% a 2% da massa muscular ao ano a partir dos 50 anos, acelerada por imobilidade e inflamação), o inflammaging (elevação basal de IL-6, TNF-alfa e proteína C reativa que sustenta caquexia subclínica, anemia e osteopenia) e a imunossenescência (redução da imunidade vigilante, com reativação de herpes zoster e resposta vacinal menor). A velocidade de marcha abaixo de 0,8 m/s é marcador prático de sarcopenia e fragilidade no consultório.

Para a prescrição, o que cai em prova é a farmacocinética do idoso: a água corporal total diminui e a gordura relativa aumenta, elevando o volume de distribuição e a meia-vida de lipofílicos (diazepam acumula); a albumina reduzida aumenta a fração livre de drogas altamente ligadas (fenitoína, varfarina); o fluxo hepático e a capacidade metabólica caem (primeira passagem menor, biodisponibilidade maior de nitratos e betabloqueadores lipofílicos); e a taxa de filtração glomerular declina cerca de 1 mL/min/ano após os 40 anos, o que exige estimar o clearance (Cockcroft-Gault ou CKD-EPI) antes de dosear qualquer droga de eliminação renal. A creatinina engana: com menos massa muscular, o idoso pode ter creatinina normal com TFG francamente reduzida. Somam-se barorreflexo atenuado (hipotensão ortostática e quedas), termorregulação precária (infecção sem febre) e redução da sede, favorendo desidratação e delirium.

04Avaliação Geriátrica Ampla: domínios, instrumentos e pontos de corte

A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) é a ferramenta diagnóstica central do idoso multimórbido: avaliação multidimensional (função, cognição, humor, marcha e equilíbrio, nutrição, medicações, ambiente social e rede de apoio) executada por equipe interdisciplinar e convertida em plano de cuidado. Em idosos hospitalizados, unidades de AGA reduzem delirium, institucionalização e mortalidade funcional — evidência que a torna obrigatória em vez de opcional.

05Apresentação clínica atípica e síndromes geriátricas

No idoso multimórbido, as doenças agudas se apresentam por descompensação global, e não por síndromes clássicas. A regra prática: febre pode faltar, a dor pode faltar e o delirium é a febre do idoso — sinal inespecífico de quase qualquer agressão. Diante de confusão aguda, a causa é frequentemente uma combinação de gatilhos (infecção, drogas anticolinérgicas, retenção urinária ou fecal, dor, privação de sono, privação sensorial) sobre um cérebro vulnerável.

O delirium se rastreia com o método CAM (Confusion Assessment Method): 1) início agudo e curso flutuante; 2) desatenção; 3) pensamento desorganizado; 4) alteração do nível de consciência. O diagnóstico exige os itens 1 e 2, mais 3 ou 4. Depois de controlar gatilhos, o tratamento é predominantemente não farmacológico: reorientação, relógio e calendário, óculos e aparelhos auditivos, mobilização precoce, sono protegido e presença familiar — antipsicóticos ficam reservados a agitação grave com risco para o paciente, na menor dose e pelo menor tempo possível.

06Diagnóstico e abordagem centrada em objetivos (NICE NG56)

O diagnóstico do idoso multimórbido não termina na lista de doenças: quantifica-se a carga de tratamento (número de medicamentos, complexidade de esquemas, frequência de consultas e exames, tempo dedicado a autocuidado) e o seu impacto na adesão e na vida diária. A diretriz NICE NG56 estabelece quando abandonar a soma de diretrizes isoladas e adotar a abordagem de multimorbidade.

• Passo 1 — identificar quem mais se beneficia: muitas condições, internações frequentes, polifarmácia, dificuldade com adesão, alta carga de tratamento e concordância limitada com os planos atuais.
• Passo 2 — estabelecer objetivos de cuidado com o paciente: o que ele valoriza (função, cognição, independência, qualidade de vida, sobrevida) e metas realistas para cada condição; discutir expectativas e prognóstico.
• Passo 3 — revisar medicamentos e terapias: suspender o que tem benefício incerto ou desproporcional ao risco; simplificar horários; considerar expectativa de vida (por exemplo, estatina de prevenção primária raramente se paga em fragilidade avançada); ajustar doses ao TFG.
• Passo 4 — acordar um plano único de cuidado, comunicado a toda a equipe e à família, com metas de segurança (queda, hipoglicemia, hipotensão).
• Passo 5 — reavaliar periodicamente e após cada internação ou evento: metas mudam com a trajetória de fragilidade.

07Prescrição segura: Beers 2023, STOPP/START v3 e deprescrição

Duas referências organizam o tema: os critérios de Beers da American Geriatrics Society (atualização 2023) e os critérios STOPP/START em sua versão 3 (2023), que reúnem 190 critérios (133 STOPP, medicamentos a suspender, e 57 START, omissões a corrigir). Medicamento potencialmente inapropriado é aquele cujo risco supera o benefício naquele contexto clínico — não é proibição absoluta, é alerta contextualizado.

O lado START lembra as omissões perigosas: anticoagulação em fibrilação atrial sem contraindicação, inibidor da ECA (ou sacubitril-valsartana) e betabloqueador em insuficiência cardíaca com fração reduzida, estatinas em alto risco vascular, tratamento da osteoporose após fratura por fragilidade, e ISRS em depressão não tratada. A cascata prescritiva pede a pergunta ritual do geriatra: todo sintoma novo em idoso polimedicado é efeito adverso até que se prove o contrário — o exemplo canônico é a metoclopramida que gera parkinsonismo medicamentoso, diagnosticado como doença de Parkinson e tratado com levodopa, em vez de suspender a droga causadora.

Deprescrição em 5 passos: 1) reconciliar todos os medicamentos, incluindo isentos de prescrição e fitoterápicos; 2) identificar medicamentos potencialmente inapropriados com Beers e STOPP/START e priorizar pelo risco imediato (queda, hipoglicemia, sangramento); 3) planejar retirada de um fármaco por vez, com desmame para benzodiazepínicos, antidepressivos e betabloqueadores; 4) combinar monitoramento de sintomas de retirada e de recaída; 5) reavaliar em consulta marcada e registrar o que foi suspenso e por quê.

08Medidas não farmacológicas, quedas e vacinas

A intervenção com melhor evidência para prevenir quedas e fragilidade é o exercício multicomponente: ao menos 150 minutos semanais de atividade aeróbica moderada, mais treinamento de força duas vezes por semana e treinos de equilíbrio (tai chi tem evidência específica). A recomendação proteica é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia no idoso saudável e de 1,2 a 1,5 g/kg/dia na sarcopenia, distribuída entre as refeições; a suplementação de vitamina D fica restrita à deficiência documentada, pois megadoses não previnem quedas na população geral de idosos. No controle da dor crônica, paracetamol até 3 g/dia é a base, evitando-se opioide potente e AINE contínuo. Hipertensão e diabetes têm metas individualizadas: pressão abaixo de 140/90 mmHg tolera valores mais permissivos no fragilizado, e o alvo de HbA1c no idoso frágil costuma situar-se entre 7,5% e 8,5% para evitar hipoglicemias.

• Calendário de vacinas do idoso: influenza (anual, preferindo a forma inativada), pneumocócica (conforme esquema vigente com vacinas conjugada e polissacarídica), dTpa com reforço a cada 10 anos, vacina inativada contra herpes zóster quando disponível no calendário e COVID-19 atualizada anualmente.
• Prevenção de quedas (modelo STEADI): perguntar sobre quedas no último ano e marcha insegura em toda consulta; revisar psicofármacos e anti-hipertensivos; testar ortostatismo; corrigir visão e calçados; adaptar o domicílio (tapetes, iluminação noturna, barras de apoio).

09Direitos da pessoa idosa: o que cai em prova

O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) define como idosa toda pessoa com 60 anos ou mais e garante proteção integral. O médico precisa conhecer os dispositivos de saúde e serviço, porque orientar sobre direitos é parte do plano de alta e da vigilância de violência.

• Idoso, para todos os efeitos legais no Brasil, é a pessoa com 60 anos ou mais (Estatuto do Idoso, art. 1º e 2º); a Constituição, no artigo 230, fixa dever de amparo e assegura gratuidade no transporte coletivo urbano a partir dos 65 anos — o Estatuto ampliou a gratuidade e a reserva de assentos para os 60 anos ou mais.
• Saúde: é assegurada atenção integral pelo SUS, com acesso universal e igualitário a ações preventivas, curativas e de reabilitação (art. 15); o idoso que não puder se locomover tem direito a atendimento domiciliar; aos carentes é assegurada prioridade na aquisição de medicamentos, próteses e outros recursos, com destaque para os de uso contínuo.
• Direito a acompanhante: o idoso internado ou em observação tem assegurado o direito a acompanhante, e o estabelecimento de saúde deve proporcionar condições adequadas à sua permanência em tempo integral, segundo critério médico (art. 16).
• Prioridade no atendimento: atendimento preferencial imediato e diferenciado em órgãos públicos e privados; aos 80 anos ou mais é garantida prioridade inclusive sobre os demais idosos.
• Outras garantias: prioridade em programas habitacionais, reserva de vagas em estacionamentos públicos e privados, tramitação prioritária de processos judiciais em que figure como parte, e proteção especial contra negligência, discriminação, violência, crueldade e opressão, com penas agravadas para os crimes cometidos contra idosos.
• Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa: instrumento nacional de registro longitudinal de condições, medicamentos, alergias, vacinas e dados de AGA — deve ser estimulada em toda consulta.
• Suspeita de violência contra idoso é evento de notificação compulsória: registre em ficha própria do SINAN e acione a rede de proteção; abandonar o idoso em hospitais e instituições configura crime do Estatuto.

10Complicações e prognóstico

A trajetória típica do idoso multimórbido sem cuidado integrado é a espiral fragilidade-queda-fratura-imobilização: a fratura de fêmur por fragilidade carrega mortalidade em torno de 20% a 30% no primeiro ano e alta taxa de perda de independência. Delirium hospitalar associa-se a declínio cognitivo persistente, institucionalização e mortalidade aumentada; a polifarmácia independente da multimorbidade eleva risco de internação e mortalidade em metanálises de coortes. O prognóstico, contudo, muda com intervenção precoce: programas de AGA, revisão sistemática de medicamentos com deprescrição, exercício multicomponente e cuidado centrado em objetivos reduzem quedas, internações evitáveis e institucionalização, e melhoram a qualidade de vida. Na fragilidade avançada e na doença limitante de órgão, integra-se cuidado paliativo precoce, com planejamento antecipado de decisões e conforto como meta explícita.

11Pontos de prova e erros comuns

Em resumo: frente ao idoso multimórbido, troque a pergunta qual doença eu trato por o que importa para este paciente. Avalie função e fragilidade com os instrumentos da AGA, limpe a receita com Beers e STOPP/START, proteja contra quedas e iatrogenia, vacine, exercite e garanta os direitos do Estatuto — nessa ordem de prioridade diária.