Doença Tromboembólica Venosa (DTEV): Epidemiologia, Diagnóstico e Impacto Pandêmico

A doença tromboembólica venosa (DTEV) reúne a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP), que são, na prática, duas faces da mesma doença: cerca de metade dos pacientes com TVP proximal sintomática tem TEP assintomático à imagem, e até 70% dos pacientes com TEP sintomático têm trombo no sistema venoso dos membros. É a causa evitável de morte hospitalar mais negligenciada da medicina: grande parte dos TEP fatais ocorre em pacientes que não receberam profilaxia indicada. A pandêmia de COVID-19 ainda ampliou a relevância do tema, ao associar inflamação, imobilização e hipertrombotismo em internações longas. Para a prova de Clínica Médica, o aluno precisa sair daqui com fluência em três eixos: raciocínio diagnóstico por probabilidade clínica (escores de Wells), estratificação de risco do TEP (ESC 2019) e esquemas de anticoagulação com doses e duração (CHEST 2016 e ASH 2020).

01Definição e classificação

DTEV é a formação de trombo no sistema venoso, mais frequentemente nos segmentos profundos dos membros inferiores, com potencial para crescer localmente (TVP) e desprender-se, embolizando as artérias pulmonares (TEP). A classificação clinicamente útil tem quatro eixos. Anatomicamente, a TVP é proximal (veias poplítea, femoral ou ilíacas) ou distal (veias da panturrilha); apenas a proximal exige anticoagulação plena inquestionável. Fisiopatologicamente, o evento é provocado por fator de risco transitório maior (cirurgia de grande porte, imobilização, trauma, gestação/puerpério), provocado por fator persistente (câncer ativo, síndrome antifosfolípide, trombofilia de alto risco) ou não provocado (idiopático), o que define a duração do tratamento. Por fim, o TEP agudo é estratificado pelo risco de morte precoce, e é essa estratificação que manda na conduta.

02Epidemiologia

A incidência da DTEV em países ocidentais é de 1 a 2 casos por 1.000 pessoas-ano, com TVP isolada respondendo por cerca de 60% dos eventos. A idade é o mais consistente fator de risco: abaixo dos 40 anos a incidência é menor que 1 por 10.000 habitantes-ano, passando a cerca de 1 por 100 acima dos 80 anos. O risco é maior no pós-operatório de cirurgia ortopédica maior e de grande cirurgia oncológica, em câncer ativo (risco 4 a 7 vezes maior), gestação e puerpério (4 a 5 vezes), uso de anticoncepcional hormonal combinado e terapia de reposição, obesidade, tabagismo, cateter venoso central e internação por insuficiência cardíaca, DPOC exacerbada ou AVC. Análises da carga global de doença da International Society on Thrombosis and Haemostasis mostram que a doença cardiovascular trombótica (isquêmica cardíaca, AVC e DTEV) é a principal causa de morte no mundo e que a DTEV pesa de forma relevante em países de baixa, média e alta renda, derrubando o mito de que trombose seria doença de país rico.

No Brasil não há registro nacional obrigatório de DTEV; os dados vêm de coortes hospitalares pontuais e da aplicação de escores de risco locais, com frequência de profilaxia correta ainda abaixo da recomendada em auditorias. O impacto pandêmico mudou o mapa epidemiológico: a COVID-19 elevou a incidência de eventos trombóticos, com séries relatando DTEV em cerca de 8 a 15% dos hospitalizados e cifras ainda maiores em pacientes críticos, mesmo sob profilaxia padrão, além de registrar eventos em jovens sem fatores clássicos.

03Fisiopatologia: da tríade de Virchow à falência do ventrículo direito

O trombo venoso se forma pela interação dos três componentes da tríade de Virchow, descrita em 1856: estase (imobilização, insuficiência cardíaca, varizes), lesão endotelial (cirurgia, trauma, cateteres, quimioterapia, infecção) e hipercoagulabilidade (câncer, gestação, anticoncepcionais, síndrome antifosfolípide, mutações Fator V de Leiden e protrombina G20210A, deficiências de proteína C, S e antitrombina). O trombo rico em fibrina cresce em direção proximal na valvulopatia local, e fragmentos podem chegar às artérias pulmonares, onde o impacto hemodinâmico vai além da obstrução mecânica: há liberação de mediadores vasoconstritores (serotonina, tromboxano A2, endotelina), aumento abrupto da resistência vascular pulmonar e sobrecarga pressórica do ventrículo direito.

O ventrículo direito é a chave da morte por TEP. Sendo câmara de baixa pressão, tolera mal o aumento agudo da pós-carga: dilata, o septo interventricular desvia para a esquerda, o enchimento do ventrículo esquerdo cai, a perfusão coronária direita é comprometida e instala-se o círculo vicioso de isquemia com disfunção biventricular, hipotensão e parada. Por isso, a conduta no TEP de alto risco é restaurar o fluxo pulmonar (trombólise ou embolectomia) e não apenas anticoagular. Na COVID-19, soma-se o mecanismo de imunotrombose descrito por Bikdeli e colaboradores: ativação endotelial difusa pelo SARS-CoV-2, liberação de fator tecidual, formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs) e inflamação sistêmica, gerando trombose micro e macrovascular simultânea.

04Apresentação clínica

• TVP de membros inferiores: edema unilateral (diferença de perímetro maior que 3 cm medida 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia), dor à palpação da trajetória venosa profunda, aumento de calor e eritema, dilatação de veias superficiais colaterais
• Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão do pé, pouco sensível e pouco específico; não deve ser usado para excluir a doença
• Até metade das TVP proximais é assintomática e se manifesta diretamente como TEP
• TVP de membro superior: associada a cateter venoso central, dispositivos cardíacos e esforço repetitivo; edema e circulação venosa colateral do braço
• TEP: a tríade clássica de dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise completa está presente em menos de 20% dos casos
• Formas atípicas: síncope como primeira manifestação (TEP central com bloqueio abrupto), hipotensão inexplicada, taquicardia isolada, desconforto epigástrico e, no idoso, quadro confusional

05Diagnóstico: probabilidade clínica primeiro, exame depois

Nenhum exame isolado diagnostica DTEV: o fluxo começa sempre pela probabilidade clínica estratificada por escore validado. No TVP, o escore de Wells classifica o evento como provável (maior ou igual a 1 ponto) ou improvável (menor ou igual a zero); no TEP, a versão de dois níveis separa TEP provável (maior que 4 pontos) de improvável (menor ou igual a 4). Paciente com escore improvável faz D-dímero: se negativo, a doença está excluída e nenhum exame de imagem é necessário. Se o escore é provável, vai direto à imagem, porque a especificidade do D-dímero (~40%) é baixa demais e um resultado positivo muda nada. O corte de D-dímero ajustado à idade (idade x 10, em ng/mL equivalente fibrinogênio, para maiores de 50 anos) aumenta a especificidade nos idosos sem perda relevante de sensibilidade: uma mulher de 72 anos tem corte de 720, não de 500.

Definida a necessidade de imagem: a ultrassonografia Doppler venosa dos membros é o exame de escolha para TVP, com sensibilidade de cerca de 97% e especificidade acima de 94% para trombose proximal, caindo para 60-70% nos segmentos distais (por isso TVP distal com Doppler negativo e clínica persistente pede repetição em uma semana). Para TEP, a angiotomografia de tórax é o padrão atual: sensibilidade de cerca de 83% e especificidade de 96%, com a vantagem de apontar diagnósticos alternativos. A cintilografia de ventilação-perfusão reserva-se para contraindicação ao contraste (insuficiência renal grave, gravidez com protocolos locais). O ecocardiograma à beira do leito não diagnostica TEP, mas no paciente instável detecta sobrecarga do ventrículo direito (dilatação, hipocinesia livre, TAPSE menor que 16 mm, sinal de McConnell com contratilidade preservada do ápice), permitindo iniciar trombólise em alto risco sem aguardar transporte. O ECG traz taquicardia sinusa como achado mais frequente; o S1Q3T3 e o bloqueio de ramo direito são clássicos, porém tardios e inespecíficos. O escore PESI e sua versão simplificada sPESI quantificam o risco de morte em 30 dias e orientam a decisão de internar ou tratar em casa.

• Exacerbação de DPOC ou asma: sibilos difusos e história prévia
• Pneumonia: febre, consolidação ao exame e na radiografia, leucocitose com desvio
• Pneumotórax: dor súbita, hipersonoridade e ausência de murmúrio unilaterais
• Pericardite: atrito pericárdico, dor posicional, alterações difusas de ST no ECG
• Dissecção de aorta: dor em rasgo, assimetria de pulsos e de pressão, alargamento do mediastino
• Insuficiência cardíaca: congestão biventricular, BNP elevado, padrão intersticial
• Ansiedade com hiperventilação: diagnóstico de exclusão, nunca deve encerrar a investigação em paciente com risco

06Tratamento: suporte, anticoagulação e reperfusão

Paciente com probabilidade clínica provável deve receber anticoagulação plena já antes da confirmação, pois a maior parte das mortes ocorre nas primeiras horas. O suporte inclui oxigenioterapia para manter saturação acima de 90%, reposição volêmica cautelosa (no máximo 500 mL, volume maior agrava a dilatação do ventrículo direito) e noradrenalina na hipotensão. Os anticoagulantes diretos orais (DOACs) são preferidos à varfarina em TEV não associado a câncer por eficácia similar, menor sangramento grave e ausência de monitoramento. Em TEP de alto risco (choque), prefere-se heparina não fracionada IV pela meia-vida curta e possibilidade de trombólise imediata.

Duração: TEV provocado por fator transitório maior, 3 meses. Primeiro episódio não provocado, ao menos 3 meses e depois reavaliar risco de recorrência versus sangramento; muitos pacientes seguem anticoagulação indefinida (dose plena preferida à reduzida quando o risco trombótico predomina). Segundo TEV não provocado ou TEV com câncer ativo: anticoagulação indefinida enquanto persistir o fator. No TEV associado ao câncer, a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 h) por 3 a 6 meses permanece preferencial, com DOACs como alternativa em cânceres selecionados e baixo risco de sangramento gastrointestinal.

• TEP de alto risco (choque ou hipotensão): trombólise sistêmica com alteplase 100 mg IV em 2 h (ou 10 mg em bolo seguidos de 90 mg em 2 h; total de 1,5 mg/kg se menor que 65 kg)
• Contraindicação absoluta à trombólise no alto risco: embolectomia cirúrgica ou percutânea em centro com experiência
• TEP intermediário-alto: monitorização intensiva, sem trombólise profilática; trombólise de resgate se deteriorar
• Filtro de veia cava temporário: apenas contraindicação absoluta à anticoagulação ou recorrência sob anticoagulação adequada; remover assim que possível
• Sangramento maior sob DOAC: considerar carvão ativado, hemodiálise na dabigatrana e antídotos específicos (idarucizumabe e andexanete alfa)

07Profilaxia: o capítulo que mais salva vidas

Toda internação deve começar com avaliação de risco trombótico. No paciente clínico, o escore de Padua marca quatro itens maiores (câncer ativo, TEV prévio com fatores, imobilização reduzida por ao menos 3 dias, já tendo trombofilia de alto risco) e outros somando um ponto (idade maior que 70, insuficiência cardíaca ou respiratória, IAM ou AVC recente, infecção aguda ou reumatológica, obesidade, tratamento hormonal); maior ou igual a 4 pontos indica alto risco e profilaxia farmacológica. No cirúrgico, o escore de Caprini soma itens de 1 a 5 pontos, e maior ou igual a 5 caracteriza alto risco. O paciente de risco baixo e móvel não precisa de farmacoprofilaxia, apenas de mobilização precoce.

08COVID-19 e DTEV: o impacto pandêmico

A infecção pelo SARS-CoV-2 uniu os três pilares de Virchow em um só paciente: endotelite viral (lesão endotelial), hipercoagulabilidade com elevação de D-dímero, fibrinogênio e fator VIII, e imobilização prolongada. As revisões iniciais da era pré-vacina documentaram DTEV em cerca de 8 a 15% dos hospitalizados e taxas ainda superiores em unidades críticas, com TEP como causa relevante de deterioração súbita de hipoxemia. A conduta consolidada das diretrizes: profilaxia padrão com heparina para todos os hospitalizados, anticoagulação plena apenas quando há TEV confirmado ou suspeita alta, e vigilância ativa, interpretando elevações progressivas de D-dímero no contexto clínico, pois o D-dímero isolado na COVID-19 tem especificidade baixíssima.

09Complicações e prognóstico

As consequências de longo prazo justificam tratar DTEV como doença crônica. A recorrência após um primeiro episódio não provocado atinge cerca de 20 a 30% em dez anos, com maior densidade nos primeiros dois anos, e é a principal razão para anticoagulação estendida. A síndrome pós-trombótica, sequela venosa por hipertensão e incompetência valvular, afeta 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal em dois anos (forma grave com úlcera em 5 a 10%) e se previne com anticoagulação eficaz precoce e compressão elástica. A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica acomete 0,5 a 5% dos sobreviventes de TEP nos primeiros dois anos, com dispneia progressiva e hipertensão pulmonar pré-capilar ao cateterismo direito; o teste definitivo de rastreio é a ecocardiografia, e o tratamento curativo é a endarterectomia pulmonar em centros de referência. A mortalidade em 30 dias do TEP tratado varia conforme a estratificação: acima de 15% no alto risco, 3 a 15% no intermediário e abaixo de 1% no baixo risco, e o TEP de baixo risco selecionado por sPESI zero pode receber alta precoce e tratamento domiciliar com DOAC.

10Pontos de prova e erros comuns