Doença Hepática Crônica: Desnutrição e Anemia do Paciente Cirrótico

A cirrose afeta mais de 100 milhões de pessoas no mundo e é causa crescente de mortalidade prematura; no Brasil, ela responde por dezenas de milhares de internações e óbitos por ano, predominantemente por doença hepática alcoólica e esteatohepatite não alcoólica. Dois achados ubíquos e sistematicamente subtratados nesse cenário são a desnutrição proteico-calórica com sarcopenia e a anemia. Estima-se que 20% a 60% dos cirróticos compensados e até 80% a 100% dos descompensados sejam desnutridos, e a anemia acomete cerca de metade a dois terços dos pacientes com doença avançada. O estudo multicêntrico italiano PINC e suas replicações demonstraram que a desnutrição se associa a maior mortalidade independentemente do grau Child-Pugh, e a sarcopenia dobra aproximadamente o risco de óbito em lista de transplante. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: como rastrear desnutrição na cirrose (e por que o peso e o IMC enganam na ascite), os alvos nutricionais com números (30-40 kcal/kg/dia e 1,2-1,5 g/kg/dia de proteína, sem restrição proteica na encefalopatia) e a interpretação da anemia por mecanismo, do ferroprivado por sangramento digestivo à anemia dilucional e às células esporuladas.

01Definições e classificações que a prova cobra

Doença hepática crônica é qualquer agressão hepática persistente (álcool, vírus, esteatose metabólica, colestases, autoimunidade, hemocromatose, doença de Wilson) capaz de evoluir para fibrose e cirrose, estágio irreversível definido por nódulos de regeneração e hipertensão portal. A cirrose se classifica em compensada (sem ascite, hemorragia digestiva ou encefalopatia; sobrevida mediana superior a 12 anos) e descompensada (sobrevida mediana de cerca de 2 anos), sendo a descompensação o momento em que desnutrição e sarcopenia se aceleram. Desnutrição, na prática hepatológica, é a perda progressiva de massa muscular e reservas associada a comprometimento funcional; sarcopenia é a perda de massa e força/qualidade muscular, e frailty (fragilidade) é a síndrome de vulnerabilidade fisiológica que englobe força de preensão, equilíbrio e desempenho. A anemia da doença hepática crônica não é uma entidade única: classifica-se pela via fisiopatológica em dilucional (hipervolemia), carencial (ferro, folato, B12), inflamatória, hemolítica, por hiperesplenismo e por depressão medular tóxica ou infecciosa, e a mesma pessoa frequentemente soma dois ou três mecanismos.

02Epidemiologia: números da desnutrição e da anemia na doença hepática

A prevalência de desnutrição varia com o método e o estágio: cerca de 20% a 60% nos cirróticos compensados e 60% a 100% nos descompensados e em candidatos a transplante. A sarcopenia por imagem (índice de massa muscular em L3) afeta de 30% a 70% dos cirróticos, com predomínio masculino (até cerca de 60% dos homens em lista de transplante), mesmo em pacientes obesos, a chamada sarcopenic obesity da esteatohepatite. A anemia está presente em aproximadamente 50% a 66% dos cirróticos avançados e a plaquetopenia é a citopenia mais frequente do hiperesplenismo. A deficiência de vitamina D ocorre em mais de 60% dos cirróticos e a de zinco é quase universal na doença avançada. No Brasil, as principais etiologias são o álcool e a doença hepática gordurosa associada a fatores metabólicos, com a hepatite C caindo progressivamente após a era da cura antiviral.

03Fisiopatologia da desnutrição e da sarcopenia hepática

A desnutrição do cirrótico é multifatorial e segue uma cadeia lógica que cai em prova. Primeiro, a ingestão cai: anorexia por citocinas inflamatórias (TNF-alfa, IL-6), saciedade precoce pela compressão gástrica da ascite, disgeusia, náuseas, depressão e restrições dietéticas mal orientadas (incluindo a restrição proteica indevida). Segundo, o gasto energético aumenta: cerca de um terço dos cirróticos é hipermetabólico, com elevação do gasto energético de repouso mediada por inflamação, hipertensão porta e hiperdinamia circulatória. Terceiro, o metabolismo intermediário se desorganiza: as reservas de glicogênio hepático são mínimas, de modo que um jejum noturno comum já obriga o organismo a mobilizar aminoácidos musculares para gliconeogênese; compara-se metabolicamente um jejum de aproximadamente 12 horas no cirrótico a um jejum de cerca de 72 horas no indivíduo saudável. Quarto, sinais anabólicos falham: queda do IGF-1 hepático, resistência à insulina, hiperamonemia que inibe a via mTOR no músculo e ativa o eixo miostatina/autofagia, promovendo catabolismo muscular; a amônia é captada pelo músculo como tampão, o que torna a massa muscular um verdadeiro órgão destoxificador, criando um círculo vicioso entre sarcopenia e encefalopatia. Somam-se má absorção de gorduras na colestase por déficit de sais biliares, esteatorreia, deficiências de tiamina, folato, zinco, magnésio e vitamina D, e o efeito tóxico direto do etanol sobre enterócitos e pâncreas.

04Fisiopatologia da anemia na doença hepática crônica

• Anemia dilucional: a hipertensão porta e o estado hiperdinâmico expandem o volume plasmático em 10% a 20%; a massa eritrocitária pode estar normal, mas a hemoglobina cai por diluição. Não se corrige com ferro nem transfusão isolada; maneja-se a volemia.
• Perda digestiva e ferroprivação: varizes de esôfago e estômago, gastropatia da hipertensão portal, úlcera péptica (mais frequente em cirróticos), angiodisplasias e uso de anti-inflamatórios levam a sangramento agudo ou crônico oculto com esgotamento dos depósitos de ferro.
• Carenceal: o álcool interfere na absorção e no estoque de folato (macrocitose com neutrófilos hipersegmentados é o clássico); a deficiência de B12 é menos comum porque os estoques hepáticos duram anos; a deficiência de ferro soma má alimentação à perda crônica.
• Inflamatória (doença crônica): citocinas aumentam a hepcidina e bloqueiam a liberação de ferro dos macrófagos, além de inibir diretamente a eritropoese; a resposta de eritropoetina é atenuada na doença hepática avançada.
• Hiperesplenismo: o congestionamento esplênico sequestra e destrói hemácias, leucócitos e plaquetas, gerando pancitopenia ou citopenias combinadas; a plaquetopenia é a mais característica.
• Hemólise: anemia de células esporuladas (spur cell anemia) da cirrose grave, com acantócitos por incorporação de colesterol na membrana; síndrome de Zieve (anemia hemolítica + hiperlipidemia + hepatite alcoólica aguda); doença de Wilson com anemia hemolítica Coombs-negativa por depósito de cobre; hepatite C com crioglobulinemia e anemia hemolítica autoimune Coombs-positiva.
• Depressão medular: o etanol é tóxico dose-dependente aos precursores hematopoéticos (macrocitose com VCM de 100 a 110 fL sem deficiência de folato); vírus (parvovírus B19, HCV) e fármacos (ribavirina com anemia hemolítica dose-dependente, interferon, quimioterápicos) completam a lista.

05Apresentação clínica e avaliação nutricional

A desnutrição do cirrótico é silenciosa: procure à oxigenoscopia do exame físico a wasting da musculatura temporal, a atrofia tenar e hipotenar, o afilamento da cintura escapular, edema e sinais de hipovitaminose (glossite, quelite, dermatite). A ascite mascara a perda de peso: um IMC normal ou alto não exclui sarcopenia, e o peso deve ser interpretado como peso seco, descontando-se o líquido ascítico estimado (por exemplo, a partir do volume removido na paracentese; cerca de 1 kg por litro). A EASL recomenda triar TODO paciente com cirrose em cada contato com ferramenta específica: o RFH-NPT (Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool), que combina retenção hídrica, grau Child-Pugh, ingestão alimentar e IMC e estratifica risco em A, B e C; alternativas são o LDUST (Liver Disease Undernutrition Screening Tool) e o MUST genérico. Para diagnóstico de sarcopenia: dinamometria de preensão palmar (padrões por sexo e idade), índice esquelético muscular em L3 na tomografia (abaixo de 50 cm2/m2 no homem e de 39 cm2/m2 na mulher) e o Liver Frailty Index, que adiciona equilíbrio e levantar da cadeira. Albumina e pré-albumina são marcadores ruins de nutrição na cirrose porque dependem da síntese hepática e do estado inflamatório.

06Diagnóstico da anemia: exames, valores e interpretação

A investigação começa no hemograma com o volume corpuscular médio: microcitose e VCM baixo apontam para ferroprivação; macrocitose sugere folato, B12, álcool, reticolocitose ou hipotireoidismo; VCM normal e normal alto é o mais comum na doença hepática por somarem-se mecanismos (alvo e macrocitos na mesma lâmina é descritivo). Reticulócitos elevados com LDH alta, haptoglobina baixa e bilirrubina indireta alta indicam hemólise, com uma pegadinha importante: a haptoglobina é sintetizada pelo fígado e já é baixa na cirrose mesmo sem hemólise, então dê peso maior ao conjunto LDH, reticulócitos e esfregaço. No esfregaço, procure acantócitos (células esporuladas) da cirrose grave, esferócitos, macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados. Na ferroprivação em contexto inflamatório, a ferritina é reator de fase aguda e engana: use saturação de transferrina abaixo de 20% com ferritina menor que 100 ng/mL (ou menor que 200 ng/mL se inflamação ativa) para definir deficiência funcional de ferro; dosagens de B12 e folato completam o painel. Coombs direto positivo sugere autoimunidade (hepatite autoimune, HCV). Endoscopia digestiva alta está indicada na suspeita de perda oculta ou como rastreio de varizes. Hiperesplenismo: esplenomegalia com plaquetopenia e/ou leucopenia associadas.

07Terapia nutricional: alvos, esquemas e vias

A terapia nutricional é tratamento que muda desfecho e deve ser prescrita com dose, como um fármaco. Energia: 30 a 35 kcal/kg/dia segundo a ESPEN e 35 a 40 kcal/kg/dia segundo a EASL, usando o peso real (seco); em obesos com IMC entre 30 e 40, alveja-se 25 a 30 kcal/kg/dia. Proteína: 1,2 a 1,5 g/kg/dia para todos os cirróticos, E INCLUSIVE na encefalopatia hepática, pois a restrição proteica piora a sarcopenia e não melhora a encefalopatia; se houver intolerância proteica, fracione a proteína em 4 a 6 refeições, priorize proteínas vegetais e lácteas e use suplementos de aminoácidos de cadeia ramificada. Fracionamento: 4 a 6 refeições por dia, sem intervalos diurnos de jejum superiores a 3-4 horas, e LANCHE NOTURNO com cerca de 50 g de carboidratos (aproximadamente 200 kcal) 30 a 60 minutos antes de dormir, para abreviar o jejum noturno e reduzir o catabolismo muscular; essa é uma das recomendações mais cobradas da EASL/ESPEN. Na ascite, restrinja sódio a 80-120 mmol/dia (4,7 a 7 g de sal) e só restrinja líquidos (1.000-1.500 mL/dia) se sódio sérico menor que 125 mEq/L. Micronutrientes: tiamina 200-300 mg/dia por via parenteral por 3 a 5 dias (SEMPRE antes ou junto da glicose, para prevenir Wernicke) em alcoolistas e desnutridos graves, depois via oral; ácido fólico 1 mg/dia; vitamina D 800-2.000 UI/dia conforme dosagem; zinco (por exemplo, sulfato de zinco 220 mg duas vezes ao dia) na deficiência e como adjuvante na encefalopatia; vitaminas lipossolúveis A, D, E e K na colestase, com K vitamínico (10 mg) se INR elevado por colestase.

08Vias de suporte nutricional e síndrome de realimentação

• Primeira escolha: dieta oral fracionada mais suplementos nutricionais orais hipercalóricos (geralmente 200-400 kcal/dia adicionais), de preferência com lanche noturno.
• Sonda nasogástrica fina: indicada se a ingestão espontânea for menor que 60-75% do alvo por 2-3 dias; é segura mesmo na presença de varizes esofágicas, embora exiga julgamento caso a caso após hemorragia recente.
• Gastrostomia endoscópica (PEG): contraindicada na ascite e na hipertensão portal significativa, pelo risco de sangramento, vazamento e peritonite.
• Nutrição parenteral: reservada para íleo, intolerância enteral total ou fístulas de alto débito; a via enteral é sempre preferível.
• Síndrome de realimentação: no desnutrido grave, inicie com 10-15 kcal/kg/dia e avance em 3-5 dias, monitorando fósforo, potássio, magnésio e repondo tiamina antes das calorias.

09Tratamento da anemia conforme o mecanismo

Trate a causa, não o número. Ferroprivação: ferro elementar 60-100 mg/dia por via oral (ex.: sulfato ferroso 325 mg uma a duas vezes ao dia, longe de chá, laticínios e inibidores de bomba; alternativa de melhor tolerância é o hidróxido de ferro polimaltosado); ferro venoso (sacarose férrica 200 mg IV em diluição, em esquemas fracionados até 1.000 mg, ou carboximaltose 500-1.000 mg IV em dose única) quando há intolerância oral, absorção ruim ou perda persistente, lembrando do risco de hipofosfatemia com a carboximaltose e de evitar ferro venoso na infecção ativa não controlada. Deficiência de folato: ácido fólico 1 mg/dia VO com melhora hematológica em semanas. Deficiência de B12: cianocobalamina 1.000 mcg IM semanal por 4 a 8 semanas e depois mensal (ou 1.000-2.000 mcg VO/dia em regimes de alta dose oral). Anemia dilucional: manejo da hipertensão portal e do estado hiperdinâmico; betabloqueadores não seletivos (propranolol ou carvedilol) na profilaxia de varizes. Sangramento varicoso agudo: reposição restritiva com alvo de hemoglobina de 7 a 8 g/dL, pois a transfusão liberal eleva a pressão portal. Depressão medular alcoólica: abstinência completa, com recuperação medular em semanas. Ribavirina: reduzir dose ou interromper quando a queda de hemoglobina for maior que 2 g/dL. Agentes estimuladores de eritropoese têm papel restrito (doença renal crônica concomitante, terapia antiviral histórica com ribavirina). Hiperesplenismo grave com citopenias clinicamente significativas é predominantemente conservador; esplenectomia e derivações são exceção.

10Complicações e prognóstico

A desnutrição é fator de risco independente para infecções bacterianas (inclusive peritonite bacteriana espontânea), ascite refratária, encefalopatia, má cicatrização, sangramento, internações longas e mortalidade; na lista de transplante, a sarcopenia aproxima o risco relativo de óbito de 2 quando comparada à ausência dela, e a fragilidade mensurada pelo Liver Frailty Index acrescenta prognóstico ao MELD precisamente porque o MELD ignora a massa muscular. O MELD também não pontua a albumina, que só aparece no Child-Pugh, e é justamente essa cegueira nutricional dos escores que faz o exame perguntar por triagem nutricional ativa. A anemia, por sua vez, marca descompensação e piora a tolerância ao esforço, a qualidade de vida e a reserva cardíaca; a anemia de células esporuladas indica doença terminal. Após transplante, o desnutrido grave tem mais infecções, mais tempo de UTI e maior mortalidade em 90 dias. O seguimento exige reavaliação nutricional a cada 3-6 meses no compensado e a cada contato no descompensado, com metas de peso seco, força de preensão e ingestão documentadas.