Trauma de Tórax e Abdome: Abordagem Integrada do ATLS ao Centro Cirúrgico

01Trauma no Brasil: epidemiologia e por que tórax e abdome decidem a mortalidade precoce

O trauma é a principal causa de morte entre 1 e 40 anos em grande parte do mundo e, no Brasil, as causas externas (acidentes de transporte, agressões, quedas e afogamentos) matam em torno de 150 a 160 mil pessoas por ano, com 156.431 óbitos registrados em 2019 pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. A mortalidade distribui-se de forma trimodal: mortes imediatas por lesão de tronco encefálico, grandes vasos e medula alta (segundos a minutos, preveníveis apenas por medidas de segurança pública); mortes precoces por hemorragia, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e lesão de víscera ocas com peritonite (minutos a poucas horas, exatamente onde o atendimento bem conduzido muda o desfecho); e mortes tardias por sepse e falência de múltiplos órgãos (dias a semanas). As lesões torácicas participam de cerca de 25% das mortes por trauma e até 90% dos traumatizados torácicos podem ser tratados sem cirurgia, apenas com medidas de suporte, dreno e analgesia; no abdome, a decisão entre operar e observar é o que separa o médico seguro do exposto. Este artigo percorre a avaliação inicial integrada e depois a conduta específica em tórax e abdome com os números que a prova cobra.

02Avaliação inicial: XABCDE e reanimação de controle de danos

A 10ª edição do ATLS adicionou o X de exsanguinação ao início do ABC: antes mesmo das vias aéreas, controla-se a hemorragia externa maciça com compressão direta, torniquete e curativos hemostáticos. Seguem-se A de vias aéreas com proteção de coluna cervical, B de ventilação e oxigenação, C de circulação com controle de hemorragia, D de déficit neurológico e E de exposição com prevenção de hipotermia. Os exames complementares da avaliação inicial são a radiografia de tórax, a radiografia de pelve, a ecografia FAST estendida e a gasometria com lactato. Paciente que não responde à reposição inicial de volume tem hemorragia ativa até prova do contrário.

• X de exsanguinação: compressão direta, torniquete de membro e curativo hemostático antes de tudo
• A de airway: vias aéreas pérvias com imobilização cervical; intubação se Glasgow 8 ou menos, obstrução, hipoxemia refratária
• B de breathing: ventilação e oxigenação; identificar e tratar imediatamente as seis lesões torácicas letais
• C de circulation: dois acessos calibres, reposição com hemocomponentes, ácido tranexâmico, avaliar resposta ao volume
• D de disability: Glasgow, pupilas, sinais de lateralização
• E de exposure: despir por completo, medir temperatura, aquecer ativamente

A reanimação de controle de danos tem três pilares: permissão de hipotensão (pressão sistólica alvo de 80 a 90 mmHg até o controle cirúrgico do sangramento no trauma penetrante, exceto em traumatismo craniencefálico e medular, que exige pressão mais alta), reposição balançada de hemocomponentes na proporção 1:1:1 de plasma, plaquetas e hemácias com restrição de cristaloides, e correção agressiva da tríade letal: hipotermia (temperatura inferior a 35 graus Celsius), acidose metabólica (pH inferior a 7,2) e coagulopatia (INR maior que 1,5 ou RNa maior que 1,2), que se autoamplificam e levam à morte por sangramento irreversível. O ácido tranexâmico reduz mortalidade por hemorragia quando administrado até 3 horas após o trauma: 1 g intravenoso em 10 minutos, seguido de 1 g em infusão contínua de 8 horas.

03As seis lesões torácicas letais: reconhecer e tratar em minutos

A avaliação primária do tórax procura seis lesões que matam em minutos e que devem ser diagnosticadas por exame físico e tratadas antes de qualquer exame de imagem: obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável com contusão pulmonar e tamponamento cardíaco. Merecem destaque três detalhes de prova: o pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e não se pedem exames; o curativo do pneumotórax aberto é fixado em três lados para funcionar como válvula; e a drenagem inicial que define hemotórax maciço é de 1.500 mL ou perda contínua acima de 200 mL/h por 2 a 4 horas.

04Fraturas costais, tórax instável e contusão pulmonar

A fratura de costelas é a lesão torácica contusa mais comum e seu valor é proporcional ao número e à idade: três ou mais fraturas marcam trauma de alta energia e aumentam mortalidade e risco de pneumonia; acima dos 65 anos, cada costela adicional eleva a mortalidade e a indicação de ventilação mecânica. Fraturas da primeira e segunda costelas e da escápula indicam transferência de energia enorme e devem levantar suspeita de lesão de aorta, de grandes vasos e de brônquio. O tratamento das fraturas costárias é analgésico e respiratório: o paciente que dói não ventila, atelectasia e pneumonia sucedem.

• Primeira linha: analgesia multimodal oral ou venosa com dipirona, paracetamol (500 a 1.000 mg a cada 6 horas, máximo 4 g/dia) e anti-inflamatório se não contraindicado
• Opioides titulados para dor moderada a grave, com vigilância de depressão respiratória
• Analgesia regional preferida para múltiplas fraturas e tórax instável: cateter peridural torácico é o padrão, contraindicado em coagulopatia e algumas fraturas de coluna
• Bloqueio intercostal e bloqueio do plano do eretor da espinha como alternativas à peridural
• Fisioterapia respiratória precoce, incentive spirometry e deambulação assistida
• Fixação cirúrgica das costelas (SSRF) em falha de extubação, dor incapacitante com deformidade, tórax instável com falência ventilatória e fraturas com grande desvio

A contusão pulmonar é a lesão do parênquima mais comum no trauma torácico contuso e tipicamente piora nas primeiras 24 a 72 horas, com infiltrado na radiografia que pode demorar a aparecer. O tratamento é de suporte: oxigenoterapia, fisioterapia, manejo restritivo de fluidos e ventilação mecânica com estratégia protetora (volumes de 6 mL/kg de peso previsto) na hipoxemia refratária. Ventilação mecânica profilática e antibiótico profilático não estão indicados. No tórax instável, a insuficiência respiratória decorre mais da contusão pulmonar associada e da dor do que da movimentação paradoxal em si.

05Dreno torácico e toracotomia: técnica, calibres e indicações

O dreno torácico no trauma é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar média ou anterior (nível do mamilo), acima da borda superior da costela inferior, para evitar o feixe neurovascular que corre na borda inferior de cada costela; nos homens, esse ponto coincide com a linha do mamilo. Em hemotórax e hemopneumotórax traumático usa-se calibre calibroso, de 28 a 32 French, conectado a selo d'água com aspiração contínua de 20 cmH2O. Depois da drenagem, repete-se a radiografia para confirmar expansão pulmonar e posição. O volume drenado é o principal critério de decisão para a toracotomia.

Indicações de toracotomia no trauma: drenagem imediata de mais de 1.500 mL de sangue, perda contínua maior que 200 mL/h por 2 a 4 horas, instabilidade persistente apesar da reposição adequada com dreno funcionante, escape aéreo maciço com pneumotórax sob tensão progressivo, tamponamento cardíaco confirmado e lesão de grandes vasos ou de via aérea intratorácica com comprometimento. A toracotomia de reanimação no departamento de emergência tem melhores resultados no trauma penetrante com sinais de vida recentes na cena ou no recebimento; no trauma contuso com parada testemunhada, os resultados são ruins e a decisão depende do protocolo local. Nunca se retira o objeto penetrante fixado no tórax fora do centro cirúrgico.

06Trauma abdominal: triagem entre FAST, tomografia e laparotomia

A primeira decisão no abdome traumático é operar agora ou investigar. Vão direto à laparotomia, sem exames de imagem, o paciente instável (pressão arterial sistólica persistentemente abaixo de 90 mmHg com sinais de choque ou que responde transitoriamente ao volume) com FAST positivo ou abdome distendido, o paciente com peritonite, evisceração, ferimento transfixante de arma de fogo com lesão de víscera provável, sangramento retal ou vaginal, ferimento por arma branca com lesão de diafragma ou de víscera confirmada e empalação. O FAST avalia quatro janelas (pericárdica, espaço hepatorrenal de Morrison, periesplênica e pélvica), é repetível e realizado em minutos; detecta líquido intraperitoneal livre com sensibilidade em torno de 80 a 90% no paciente instável e especificidade superior a 90%, mas não avalia retroperitônio, víscera ocas e diafragma, e pode ser falso-negativo com pouco líquido. O paciente estável ganha tomografia com contraste venoso, que gradua lesões de órgãos sólidos, avalia retroperitônio e guia conduta não operatória.

• Laparotomia imediata: instabilidade com FAST positivo, peritonite, evisceração, projétil transfixante com comprometimento, empalação
• Tomografia com contraste: todo paciente estável com mecanismo sugestivo, dor abdominal ou exame físico inconclusivo
• Sinal do cinto de segurança (equimose abdominal transversa): alto risco de lesão de intestino delgado e mesentero; indica observação rigorosa e tomografia
• Exames seriados de abdome, hemograma seriado e FAST repetido são a base da observação do tratamento não operatório
• Sangue no meato uretral, hematoma perineal ou próstata alta: uretrografia retrógrada antes da sondagem vesical

07Órgãos sólidos: baço e fígado

O baço é o órgão sólido mais comumente lesado no trauma abdominal contuso e o fígado é o mais lesado no penetrante. As lesões são graduadas pela American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de I a V e a graduação orienta, mas não determina sozinha, a conduta. A diretriz da EAST estabelece que o tratamento não operatório é o padrão no paciente estável com lesão esplênica contusa, independentemente do grau, desde que haja monitorização contínua, exames seriados e disponibilidade de radiologia intervencionista e cirurgia; na prática, cerca de 85% dos adultos são submetidos a tentativa de tratamento não operatório, com falha global de 10 a 15%, maior nos graus IV e V. A angioembolização esplênica está indicada no paciente estável com blush à tomografia, lesões de alto grau, fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma, e reduz a falha do tratamento conservador.

No fígado, o tratamento não operatório é padrão em mais de 80% das lesões contusas do paciente estável, com angioembolização nos casos com extravasamento de contraste; a mortalidade global das lesões hepáticas graves chega a 20 a 50% quando há lesão de veia cava retrohepática. No centro cirúrgico, o clampamento do pedículo hepático (manobra de Pringle) controla sangramento arterial e portal, o tamponamento com compressas é a base da estratégia de controle de danos e as lesões de veias hepáticas e cava retrohepática exigem técnicas especializadas. Complicações das lesões hepáticas: fuga biliar em torno de 5 a 10% das lesões de alto grau, pseudoaneurisma, hemobilia, abscesso e fístula.

A esplenectomia salva vidas, mas troca a lesão por um risco permanente: a sepse grave por germes encapsulados (síndrome pós-esplenectomia, OPSI), com risco ao longo da vida de aproximadamente 0,5%, maior nos 2 primeiros anos e em crianças, e mortalidade histórica de 50 a 70% quando instalada. A profilaxia obrigatória combina vacinas antipneumocócica, antimeningocócica e contra Haemophilus influenzae tipo b, aplicadas idealmente 14 dias antes da esplenectomia eletiva ou a partir de 14 dias após a cirurgia de urgência, vacina anual contra influenza, e antibiótico profilático com penicilina oral por pelo menos 2 anos em crianças pequenas e conforme protocolo em adultos de alto risco.

• Vacina antipneumocócica, antimeningocócica (ACWY e B) e contra Haemophilus influenzae tipo b
• Idealmente 14 dias antes da esplenectomia eletiva ou a partir de 14 dias depois, na urgência
• Reforço pneumocócico em 5 anos; vacina contra influenza anual
• Orientação para febre: procura imediata ao serviço de saúde e antibiótico de resgate em mãos
• Penicilina V oral profilática por pelo menos 2 anos em menores de 5 anos e considerada em adultos de alto risco

08Vísceras ocas, diafragma e retroperitônio

As lesões de víscera ocas ocorrem em cerca de 5% dos traumas abdominais contusos e são a grande armadilha do paciente estável: o exame inicial pode ser pouco expressivo e a tomografia pode subestimar lesão de intestino delgado (o mais atingido no contuso, especialmente em crush contra a coluna e no sinal do cinto), cólon (segundo no penetrante), duodeno (retroperitônio, ar retroperitoneal e amilase elevada) e pâncreas (dor fora de proporção, mecanismo epigástrico, amilase e lipase). Pneumoperitônio, líquido livre sem lesão sólida, espessamento de alça com hiperealçamento da mucosa, mesentero infiltrado e peritonite indicam laparotomia. A lesão pancreática é graduada pela AAST conforme profundidade e acometimento do ducto principal, definido por colangiopancreatografia por ressonância ou intraoperatória; lesões ductais proximais podem exigir pancreatectomia distal e lesões duodenopancreáticas complexas, exclusão pilórica ou Whipple de urgência em raras situações.

A lesão de diafragma é silenciosa e protelada: ferimentos penetrantes toracoabdominais (abaixo da linha intermamilar à frente e do ângulo inferior da escápula atrás) atingem o diafragma com frequência, mais à esquerda, onde a ausência do tampão hepático expõe a cúpula; o risco tardio é a hérnia diafragmática estrangulada anos depois. O FAST e a radiografia iniciais são pouco sensíveis; a tomografia melhora a acurácia e a laparoscopia é o padrão diagnóstico no estável com ferimento toracoabdominal à esquerda. Toda lesão diagnosticada deve ser reparada. No retroperitônio, dividido em zona I central (aorta, cava, duodeno, pâncreas), zona II dos flancos (rins e cólon) e zona III pélvica (bexiga, uretra, vasos ilíacos), o hematoma central é explorado no penetrante após controle proximal; hematomas renais contusos são, em regra, observados; e fraturas de pelve com hematoma zona III são tratados com estabilização e angioembolização, não com laparotomia (a abertura do hematoma retira o tamponamento).

09Cirurgia de controle de danos e o pós-operatório

A laparotomia de controle de danos é a operação abreviada para o paciente exanguinante, com tríade letal instalada ou inatingível de fechar o abdome: primeira fase abreviada, com controle do sangramento por tamponamento, ligaduras e shunts vasculares temporários, e controle da contaminação com grampeadores, sem anastomoses; fechamento temporário com bolsa de Bogotá ou vácuo; segunda fase na UTI, com reanimação por 24 a 48 horas visando corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia, ventilação protetora e reavaliação precoce; e terceira fase de reoperação planejada para retirar compressas, refazer anastomoses e fechar a parede. A síndrome do compartimento abdominal (pressão intra-abdominal acima de 20 mmHg medida na bexiga, com disfunção de órgãos: oligúria, pico de pressões de via aérea, hipotensão) é indicação de reabertura decompressiva, e o abdome aberto é mantido apenas pelo tempo necessário.

Complicações do trauma toracoabdominal que o aluno deve antecipar: hemotórax retido (resíduo maior que 300 a 500 mL após dreno, com melhor resolução pela toracoscopia nas primeiras 72 horas), empiema e pneumonia (mais comum no idoso com fraturas costais e na contusão pulmonar), síndrome do desconforto respiratório agudo, trombose venosa profunda e embolia pulmonar (profilaxia com heparina de baixo peso molecular quando o sangramento é controlado, tipicamente após 24 a 48 horas e a critério do cirurgião), fuga biliar, pseudoaneurisma esplênico ou hepático, fístula pancreática e abscesso intra-abdominal. Hematoma retido e abscesso sob drenagem percutânea; a falha do tratamento não operatório do baço se apresenta como queda do hematócrito, dor abdominal crescente ou instabilidade nas primeiras 24 a 72 horas.

10Prognóstico, escores e evidência de transfusão

A gravidade é quantificada pelo Injury Severity Score (ISS), que soma os quadrados dos três componentes mais graves entre as seis regiões corporais: lesão leve até 15, lesão de alta energia entre 16 e 24 e crítica acima de 25, com mortalidade que cresce de menos de 5% para acima de 30 a 40% nesses estratos. O Revised Trauma Score combina Glasgow, pressão arterial sistólica e frequência respiratória; o TRISS combina escores com mecanismo e idade para estimar probabilidade de sobrevida e auditar o serviço. Idade acima de 65 anos, lesão craniencefálica associada, admissão em choque e coagulopatia precoce são os preditores independentes mais consistentes de pior desfecho, e a auditoria de mortes evitáveis é a ferramenta de melhoria contínua do serviço.

11Pontos de prova e pegadinhas clássicas