Obstrução Intestinal: Etiologias, Diagnóstico e Conduta

Obstrução intestinal é uma das emergências cirúrgicas mais frequentes e um dos temas mais cobrados em provas de Clínica Cirúrgica. Responde por cerca de 12 a 16% das internações cirúrgicas por abdome agudo, e a obstrução por bridas é a causa de até 74% das obstruções de intestino delgado em adultos previamente operados. O reconhecimento precoce da complicação temida, o estrangulamento com isquemia e necrose da parede intestinal, é o que separa um tratamento clínico bem-sucedido de uma laparotomia de urgência: a mortalidade de 2 a 5% na obstrução simples pode ultrapassar 20% quando há necrose intestinal. O aluno precisa dominar três eixos: diferenciar obstrução mecânica de íleo adinâmico, reconhecer sinais clínicos e tomográficos de estrangulamento e saber exatamente quando indicar a cirurgia.

01Definição e classificação

Obstrução intestinal é a interrupção total ou parcial do trânsito do conteúdo intestinal em qualquer ponto do trato digestivo, por causa mecânica (barreira intraluminal, parietal ou extrínseca) ou funcional (falha da motilidade sem barreira anatômica, o íleo adinâmico ou paralítico). A classificação clínica útil para provas combina quatro eixos: mecanismo (mecânica x funcional), grau (completa x parcial), topografia (delgado x cólon) e, principalmente, vitalidade da alça (simples x estrangulada).

• Mecânica: existe barreira anatômica (brida, hérnia, tumor, cálculo, volvo, intussuscepção). Ruídos hidroaéreos aumentados, metálicos, em jato, com cólicas.
• Funcional (íleo adinâmico ou paralítico): sem barreira; causa mais comum é o pós-operatório abdominal, seguido de peritonite, sepse, hipocalemia, opioides e hemorragia retroperitoneal. Abdome silencioso e distendido, dor difusa sem cólica típica.
• Completa x parcial: a parcial (ou incompleta) ainda permite passagem de gases e fezes, sustenta tratamento clínico; a completa, não.
• Simples x estrangulada: na estrangulada há compromisso vascular (compressão venosa e arterial da alça), com isquemia, necrose e risco iminente de perfuração. É a indicação cirúrgica imediata.
• Alça fechada: obstrução em dois pontos da mesma alça (volvo, hérnia estrangulada, brida em alça única). É a forma que estrangula mais rápido, frequentemente em horas, mesmo sem peritonite inicial.

02Etiologia e epidemiologia

No intestino delgado, a série clássica de Miller e colaboradores (834 casos) demonstrou adesões em 74%, doença de Crohn em 7%, neoplasias em 5%, hérnias em 2% e radioterapia em 1%; em séries populacionais gerais, hérnias respondem por 10 a 15% e devem ser ativamente procuradas no exame físico de todo paciente com obstrução. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com obstrução por bridas podem ser tratados inicialmente sem cirurgia, segundo as diretrizes de Bolonha da World Society of Emergency Surgery. No cólon, o adenocarcinoma colorretal é a causa de 50 a 60% dos casos, seguido do volvo sigmoide (típico de idosos institucionalizados ou portadores de doença de Chagas), estenose diverticular, estenose isquêmica e pseudo-obstrução colônica idiopática (síndrome de Ogilvie).

03Fisiopatologia: da distensão ao estrangulamento

A obstrução mecânica interrompe o fluxo do conteúdo, mas a fisiopatologia é dominada por um paradoxo secretório: a alça obstruída passa a secretar fluido em vez de absorver. Somam-se o ar deglutido (rico em nitrogênio, não absorvido) e os 7 a 8 litros diários de secreções digestivas, que se acumulam proximalmente à barreira. A distensão progressiva eleva a pressão intraluminal; quando ela supera a pressão capilar venosa (por volta de 20 a 30 cmH2O na parede), o retorno venoso é bloqueado, a parede fica edemaciada e a barreira mucosa falha, com translocação bacteriana (Escherichia coli, Bacteroides). O fluxo arterial é mantido até fases tardias, o que explica o intestino estrangulado sangrar para dentro da luz e evoluir para infarto hemorrágico e necrose de parede total em janela de aproximadamente 6 a 8 horas na alça fechada.

• Sequestro de líquido no lúmen, na parede edemaciada e no mesentério (terceiro espaço): perdas que podem exceder 3 a 6 litros em poucas horas.
• Desidratação e hipovolemia com pré-renal: oligúria, azotemia, hemoconcentração.
• Distúrbios eletrolíticos: vômitos prolongados causam alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia (erro comum em prova: a resposta não é acidose na fase inicial).
• Na fase de isquemia e necrose: acidose metabólica láctica, leucocitose, febre e SIRS; a translocação bacteriana pode evoluir para sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
• No cólon obstruído com válvula ileocecal competente (alça fechada colônica), a lei de Laplace faz o ceco, o segmento de maior diâmetro e menor espessura relativa, ser o ponto de perfuração: risco importante acima de 9 a 10 cm e alto risco acima de 12 cm.

04Apresentação clínica

O quadro clássico tem quatro sintomas: dor cólica em >90% dos casos, vômitos em cerca de 80%, distensão abdominal em 60 a 80% e parada de evacuação e flatos (obstipação) em 70 a 90%. A sequência e a intensidade dependem do nível: nas obstruções de delgado proximal (jejunal alta) predominam vômitos biliosos precoces e desidratação intensa, com pouca distensão; nas de delgado distal (íleo) predominam distensão importante, cólicas periumbilicares e vômitos tardios que se tornam fecalóides; nas de cólon, a distensão é o sinal mais marcante e a parada de evacuação é precoce. Ruídos hidroaéreos aumentados, metálicos e em jato na ausculta nas fases iniciais da obstrução mecânica são achados favoritos das provas; o silêncio abdominal difuso sugere íleo adinâmico ou peritonite tardia.

Situações específicas cobradas em prova: o íleo biliar surge em idosas com fístula colecistoduodenal, obstrução no íleo terminal e a tríade de Rigler à radiografia (pneumobilia, alças de delgado dilatadas e cálculo ectópico); a intussuscepção infantil tem o pico entre 3 meses e 2 anos, com episódios de cólica com choro e flexão dos membros inferiores, vômitos, fezes com sangue e muco em geléia de morango, sinal de Dance (fossa ilíaca direita vazia) e sinal do alvo à ultrassonografia; o volvo sigmoide cursa com distensão abdominal gigante, abaulamento e, à radiografia, alça em fava de café ou grão de café apontando para o hipocôndrio direito.

05Diagnóstico e exames de imagem

Laboratório: hemograma (leucocitose com desvio à esquerda sugere estrangulamento), dosagem de lactato (sensibilidade baixa na isquemia precoce, em torno de 50 a 60%; normal não exclui estrangulamento), gasometria (alcalose hipoclorêmica no vômito; acidose láctica na isquemia), eletrólitos, ureia e creatinina (pré-renal) e proteína C reativa. Radiografia simples de abdome tem sensibilidade de apenas 50 a 60% para obstrução de delgado: procure alças de delgado dilatadas acima de 2,5 a 3 cm com válvulas conniventes (válvulas de Kerckring), níveis hidroaéreos em escada de subir e escassez de gás colônico; três ou mais níveis hidroaéreos com gás no reto são altamente sugestivos. A ultrassonografia, em mãos habilitadas, aproxima-se de 80 a 90% de sensibilidade e é excelente em crianças (intussuscepção). A tomografia com contraste venoso é o padrão-ouro atual: sensibilidade de 90 a 95% e especificidade acima de 95% para obstrução de delgado, identifica o ponto de transição em 60 a 95% dos casos e avalia sinais de isquemia.

• Sinais tomográficos de isquemia e estrangulamento: hiporealce ou realce heterogêneo da parede intestinal, espessamento ou afilamento parietal, edema e empastamento da gordura mesentérica, ascite, pneumatose intestinal (gás na parede), gás na veia porta ou mesentérica, sinal da alça fechada e sinal do redemoinho.
• Protocolo do teste do Gastrografin: 100 mL de contraste hidrossolúvel por sonda nasogástrica, com clampe da sonda por 2 horas; radiografia de abdome em 4 a 6 e em 24 horas. Contraste no cólon dentro de 24 horas indica obstrução parcial com alta chance de resolução clínica; ausência de progressão indica falha do tratamento clínico e indicação de operar.

06Tratamento clínico inicial

Todo paciente com obstrução intestinal é tratado inicialmente com reposição volêmica agressiva antes de qualquer decisão operatória, exceto na indicação de cirurgia imediata por peritonite. A perda estimada no terceiro espaço pode superar 3 a 6 litros; use cristaloide balanceado (Ringer com lactato), com bolus iniciais de 500 mL e monitorização de diurese (meta acima de 0,5 mL/kg/h), corrigindo potássio e magnésio. A sonda nasogástrica descomprime o estômago e o delgado proximal, alivia o vômito, reduz o risco de broncoaspiração e permite administrar o contraste hidrossolúvel. Antibioprofilaxia não está indicada na obstrução simples; antibioticoterapia terapêutica plena está indicada se há estrangulamento, perfuração ou peritonite.

• Jejum absoluto, sonda nasogástrica em repouso e decompressão, sonda vesical de demora para balanço hídrico.
• Analgesia: dipirona 2 g IV de 6 em 6 horas; opioides (tramadol 50 a 100 mg IV de 8 em 8 horas; morfina 2 a 4 mg IV titulada) se dor intensa; antiemético: ondansetrona 4 a 8 mg IV de 8 em 8 horas.
• Correção de distúrbios: cloreto de potássio 10 a 20 mEq IV diluído, magnésio, monitorização eletrocardiográfica na hipocalemia grave.
• Antibioticoterapia se estrangulamento ou perfuração, cobrindo gram-negativos e anaeróbios (esquemas na tabela abaixo).
• Reavaliação clínica seriada a cada 4 a 6 horas: aparecimento de dor contínua, febre, taquicardia ou irritação peritoneal muda a conduta para cirúrgica.

07Indicações cirúrgicas e condutas específicas

As diretrizes de Bolonha (WSES) estabelecem que a obstrução por bridas sem sinais de estrangulamento, sem alça fechada e sem peritonite deve ser tratada clinicamente com o teste do contraste hidrossolúvel, com prazo máximo de 72 horas de tentativa conservadora (alguns serviços aceitam até 5 dias se há progressão clínica). Falha do contraste em alcançar o cólon em 24 a 48 horas, piora clínica ou aparecimento de sinais de isquemia indicam operar. A adesiólise pode ser laparoscópica em pacientes selecionados (primeiro episódio, distensão moderada), com conversão aberta no que encontrarem aderências extensas.

• Indicações de cirurgia imediata: peritonite ou irritação peritoneal, sinais clínicos ou tomográficos de estrangulamento, alça fechada, pneumoperitônio, hérnia encarcerada não redutível ou estrangulada, volvo com suspeita de isquemia e sepse sem outra fonte.
• Íleo biliar: enterolitotomia (abrir a alça e retirar o cálculo proximal à válvula ileocecal); a fístula e a vesícula são tratadas em segundo tempo, se indicado.
• Intussuscepção em criança sem peritonite: redução por clister pneumático (pressão controlada, até 3 tentativas; sucesso 80 a 90%) ou hidrostático; peritonite, perfuração ou desconforto grave levam à cirurgia. Em adultos, a intussuscepção tem alta prevalência de neoplasia e indica ressecção em bloco.
• Volvo sigmoide estável: retorção endoscópica descompressiva (sucesso 70 a 90%) seguida de colectomia sigmoideana eletiva na mesma internação, pois a recorrência sem ressecção chega a 40 a 60%. Com necrose ou peritonite: ressecção (Hartmann ou anastomose conforme o caso).
• Volvo cecal: tratamento cirúrgico (celectomia direita) pela alta taxa de recorrência e risco de necrose.
• Obstrução maligna de cólon esquerdo, sem condições de ressecção imediata: prótese metálica autoexpansível como ponte para cirurgia ou estoma descompressivo; nos quadros com condições clínicas boas, ressecção com ou sem lavagem intraoperatória.
• Pseudo-obstrução colônica (Ogilvie) sem peritonite e com ceco menor que 12 cm: neostigmina 2 mg IV infundidos em 3 a 5 minutos (resposta em minutos; monitorizar bradicardia e ter atropina disponível), clisteres e descompressão colonoscópica; cecostomia ou cirurgia se falha com ceco acima de 12 cm.

08Complicações e prognóstico

As complicações decorrem da isquemia e da demora no tratamento: necrose e perfuração intestinal com peritonite fecalóide, sepse e disfunção de múltiplos órgãos, broncoaspiração do vômito (síndrome de Mendelson), desidratação grave com lesão renal aguda, e síndrome do intestino curto quando a ressecção é extensa. No pós-operatório somam-se deiscência de anastomose, infecção de ferida, fístula entérica e reformação de aderências: a recorrência de obstrução por bridas em 10 anos varia de 20 a 30%, sendo a adesiólise repetida progressivamente mais difícil. A mortalidade global da obstrução simples fica entre 2 e 5%, sobe para 10 a 20% na estrangulada e pode superar 30% no idoso com necrose e sepse; na obstrução colônica maligna o prognóstico é dominado pelo estadiamento do tumor. O íleo adinâmico pós-operatório resolve habitualmente em 3 a 5 dias; medidas de protocolo ERAS (mobilização precoce, goma de mascar, opioides poupadores, alvimopan 12 mg PO 2 vezes ao dia onde disponível) reduzem sua duração.

09Pontos de prova e erros comuns