Fígado e Pâncreas em Clínica Cirúrgica: Trauma, Neoplasias e Indicações Operatórias

O fígado e o pâncreas concentram os temas mais densos da Clínica Cirúrgica: classificações numéricas que decidem conduta (AAST no trauma, Child-Pugh e MELD na cirurgia hepática, BCLC no carcinoma hepatocelular, Atlanta na pancreatite), operações de alto impacto como a duodenopancreatectomia cefálica e a estratégia step-up da necrose pancreática infectada. Este artigo percorre os dois órgãos em sequência lógica, da anatomia cirúrgica às indicações operatórias, com os valores que as bancas cobram. O fígado recebe cerca de 25 por cento do débito cardíaco (1,5 L/min, dos quais 70 a 75 por cento pela veia porta e 25 a 30 por cento pela artéria hepática), o que explica o sangramento maciço do trauma hepático; o pâncreas, retroperitoneal e de secreção cáustica, explica por que a pancreatite necrosante é doença médica que termina em cirurgia.

01Anatomia cirúrgica do fígado: os 8 segmentos de Couinaud

A segmentação de Couinaud, usada em todo o mundo para planejar ressecções, divide o fígado em 8 segmentos funcionais autônomos, cada qual com ramo próprio de artéria hepática, veia porta e dreno biliar, drenados pelas veias hepáticas direita, média e esquerda. O plano portal (linha de Cantlie, da vesícula biliar à veia cava inferior) separa o fígado direito (segmentos V a VIII) do esquerdo (II a IV); o segmento I (lobo caudado) é autônomo, com pedículo próprio e drenagem venosa direta para a cava, por isso sobrevive e hipertrofia quando as veias hepáticas principais são ocluídas. As ressecções anatômicas seguem os planos intersegmentares: hepatectomia direita (V-VIII), esquerda (II-IV), trisegmentectomia, segmentectomia e ressecções em cunha não anatômicas.

Dois conceitos fisiológicos decidem a operabilidade: regeneração e volume hepático residual futuro (FLR). O fígado sadio regenera e tolera ressecção de até 70 por cento do parênquima; aceita-se ressecção com FLR de pelo menos 20 a 25 por cento no fígado são, 30 por cento após quimioterapia prolongada e 40 por cento no fígado cirrótico. A manobra de Pringle (compressão do pedículo hepático, ocluindo artéria hepática e veia porta no hilo) controla o sangramento de lacerações e é feita de forma intermitente; ela não controla sangramentos retrohepáticos (veias hepáticas e cava), que exigem exclusão vascular total. Na cirrose, a tolerância à isquemia e à ressecção cai: Child-Pugh A pode ser candidato a ressecção; Child-Pugh C, não.

02Trauma hepático: graduação AAST e tratamento não operatório

O fígado é o órgão abdominal mais lesado no trauma contuso e o segundo mais lesado no trauma penetrante. A conduta inicial é hemodinâmica, não anatômica: paciente instável após trauma abdominal vai ao centro cirúrgico; paciente estável realiza tomografia com contraste intravenoso, que gradua a lesão pela escala da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) e identifica extravasamento de contraste (blush), que indica angioembolização. O tratamento não operatório (TNO) é o padrão atual para o paciente estável, com sucesso global superior a 80 por cento e acima de 90 por cento para os graus I a III; ele exige monitorização em unidade de terapia intensiva, hemoglobina seriada e disponibilidade de intervencionismo e cirurgia.

O controle de danos (damage control) é a filosofia que salvou os traumas hepáticos graves: laparotomia abreviada com tamponamento peri-hepático com compressas, correção de coagulopatia e reoperação programada em 24 a 48 horas para retirar as compressas e reparar as lesões. A embolização arterial, percutânea ou endovascular, trata tanto o blush identificado na tomografia quanto as complicações do TNO, como pseudoaneurisma e biloma. Complicações tardias do trauma hepático incluem biloma, fístula biliar, abscesso, pseudoaneurisma e hemobilia (tríade de dor em quadrante superior direito, icterícia e hematêmese, tratada com embolização).

03Hipertensão portal: Child-Pugh, MELD e derivações

A cirurgia no fígado doente começa por quantificar a reserva hepática. O escore de Child-Pugh soma cinco variáveis e classifica o paciente em A (5 a 6 pontos), B (7 a 9) e C (10 a 15), com sobrevida estimada em 1 ano de aproximadamente 100, 80 e 45 por cento, respectivamente. O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) usa bilirrubina, INR e creatinina e estima mortalidade em 3 meses: escore de 40 corresponde a cerca de 70 por cento de mortalidade, de 30 a 39 a cerca de 50 por cento, de 20 a 29 a cerca de 20 por cento e abaixo de 9 a menos de 5 por cento; ele prioriza pacientes no transplante e substituiu o Child-Pugh como medida objetiva de risco.

Nas hemorragias digestivas por varizes refratárias à endoscopia e aos betabloqueadores, a derivação preferencial hoje é o TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular), que descomprime a porta sem laparotomia. As derivações cirúrgicas (esplenorrenal distal de Warren, mesocava com prótese) ficaram para centros sem radiologia intervencionista ou para casos selecionados com veia porta trombosada, em que se realizam esplenectomia com desvascularização gástrica (operação de Hassab) ou desvascularização esofágica ampliada (operação de Sugiura). Em sangramento exanguinante de varizes em cirrótico Child-Pugh C, a melhor saída é o transplante, quando disponível: a mortalidade da derivação cirúrgica de emergência no Child C ultrapassa 50 por cento.

04Carcinoma hepatocelular: vigilância, estadiamento BCLC e tratamento

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor primário hepático maligno mais comum e, no Brasil, concentra-se na doença hepática crônica por hepatite B, hepatite C, álcool e esteatohepatite. A vigilância com ultrassonografia, com ou sem alfafetoproteína (AFP), a cada 6 meses está indicada a todo cirrótico compensado e aos portadores crônicos de hepatite B com fatores de risco. Nódulos com realce arterial e lavagem tardia maiores que 1 cm em exame dinâmico (critérios LI-RADS de categoria alta) diagnosticam CHC sem necessidade de biópsia em paciente cirrótico.

Os critérios de Milan definem o candidato ao transplante: tumor único de até 5 cm ou até 3 nódulos com nenhum maior que 3 cm, sem invasão vascular nem doença extra-hepática, com sobrevida em 5 anos acima de 70 por cento após o enxerto. Para a ressecção, exige-se tumor único (ou doença limitada), bilirrubina normal e ausência de hipertensão portal clínica (gradiente de pressão hepática venosa menor que 10 mmHg ou ausência de varizes, ascite e plaquetopenia), além de FLR suficiente. Critérios expandidos, como o up-to-seven de São Francisco, ampliam o acesso em alguns serviços, e tumores inicialmente além do critério podem ser submetidos a terapias de ponte e downstaging antes do transplante.

05Tumores hepáticos benignos e metástases: quando operar

06Pancreatite aguda: a classificação de Atlanta 2012 e a cirurgia da necrose

A pancreatite aguda é predominantemente clínica, mas suas complicações definem capítulos cirúrgicos inteiros. A revisão de Atlanta de 2012 padronizou a linguagem: a gravidade divide-se em leve (sem falência de órgão nem complicações, com recuperação em menos de uma semana), moderadamente grave (falência orgânica transitória de menos de 48 horas ou complicação local ou sistêmica) e grave (falência orgânica persistente, maior que 48 horas, medida por escores SOFA ou Marshall). As coleções peripancreáticas também ganharam nomes próprios: antes de 4 semanas, coleção peripancreática aguda (na pancreatite intersticial) ou necrose aguda (na necrosante); após 4 semanas, pseudocisto (sem necrose, com parede) e necrose organizada ou walled-off necrosis (com parede e material necrótico).

O tratamento inicial é clínico e agressivo: reposição volêmica precoce com cristaloide (Ringer lactato, cerca de 5 a 10 mL/kg/h na fase inicial, ajustada a metas de perfusão), analgesia, jejum inicial com introdução precoce de dieta oral conforme tolerância (a nutrição enteral é preferível à parenteral e o cateter nasogástrico é aceito), e tratamento da causa, com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) urgente apenas na colangite aguda associada. Antibiótico profilático não está indicado; a antibioticoterapia (carbapenêmico, ou quinolona com metronidazol, que penetram no pâncreas) é reservada à necrose infectada confirmada ou altamente suspeita, definida por gás na coleção na tomografia ou punção aspirativa com cultura positiva.

07Step-up na necrose infectada e conduta no pseudocisto

A grande mudança das últimas décadas na pancreatite necrosante foi cronológica e tática: adiar a intervenção para a 4ª semana, quando a necrose se demarca com parede, e começar pelo menos invasivo. A estratégia step-up consiste em drenagem percutânea ou endoscópica (transgástrica, com próteses plásticas ou metálicas autoexpansíveis) como primeiro passo, progredindo para necrosectomia minimamente invasiva (retroperitoneal videoscopada ou endoscópica) apenas se necessário, deixando a necrosectomia aberta como último degrau. O ensaio PENGENT (New England Journal of Medicine, 2010) consagrou a estratégia ao reduzir o desfecho composto de complicações maiores ou morte de cerca de 69 por cento com a necrosectomia aberta para cerca de 40 por cento com o step-up.

O pseudocisto pancreático, coleção com parede de tecido fibroso após a 4ª semana, na maioria das vezes regride e não precisa de tratamento: drena-se quando sintomático (dor, compressão gástrica ou biliar), infectado, crescente ou complicado (ruptura, hemorragia). As vias são a drenagem endoscópica cistogástrica ou cistoduodenal (a preferida quando a anatomia permite), a drenagem percutânea e a cirúrgica (cistojejunostomia em Y de Roux), com parede madura obrigatória para as anastomoses internas. Pseudocisto não é indicação de cirurgia pelo tamanho isolado.

08Câncer de pâncreas: diagnóstico e a operação de Whipple

O adenocarcinoma ductal pancreático é uma das neoplasias mais letais do mundo, com sobrevida global em 5 anos ao redor de 12 a 13 por cento na era atual, que sobe para 20 a 30 por cento nos doentes ressecados em centros de alto volume e tratados com quimioterapia adjuvante moderna. Cerca de 70 por cento dos tumores situam-se na cabeça do pâncreas, e a apresentação clássica é icterícia obstrutiva progressiva e indolor com vesícula palpável (sinal de Courvoisier, que argumenta contra cálculo, pois a colelitíase crônica deixa vesícula fibrótica e não distensível); tumores de corpo e cauda apresentam-se tardios, com dor epigástrica irradiada para as costas e perda ponderal. Fatores de risco clássicos de prova: tabagismo (risco relativo ao redor de 2), pancreatite crônica (sobretudo hereditária), diabetes de início recente, obesidade, idade de pico entre 60 e 80 anos e síndromes hereditárias (BRCA2, PALB2, síndrome de Peutz-Jeghers, pancreatite hereditária por PRSS1).

A investigação usa tomografia helicoidal multifásica com protocolo pancreático (fase arterial e portal) para diagnóstico, estadiamento e avaliação vascular, complementada por ultrassonografia endoscópica com punção (EUS-FNA) para confirmação tecidual quando necessário. O CA 19-9 tem sensibilidade ao redor de 80 por cento para adenocarcinoma, mas não serve para rastreamento: eleva-se na colestase e 5 a 10 por cento da população (negativa para antígeno de Lewis) não o produz. A ressecabilidade é definida pela relação com os eixos vasculares: tumor ressecável não invade artéria e contacta a veia mesentérica superior ou a porta em menos de 180 graus; tumores limítrofes (borderline) têm contato venoso maior, contato arterial variável ou achados de dificuldade técnica, e são candidatos a neoadjuvância com FOLFIRINOX ou gemcitabina com nab-paclitaxel; invasão arterial extensa ou metástase define doença localmente avançada ou metastática, poupando cirurgia inútil.

A duodenopancreatectomia cefálica (operação de Whipple) é o procedimento para tumores da cabeça e do processo uncinado: remove a cabeça do pâncreas, o duodeno, o termo distal do colédoco, a vesícula biliar e o estômago distal (ou preserva o piloro, na variante de Traverso-Longmire), reconstruindo com três anastomoses: pancreático-jejunal, hepático-jejunal (biliar) e gastro-jejunal. Em centros de alto volume, a mortalidade operatória é menor que 3 por cento, número que o aluno deve contrastar com os 20 a 30 por cento dos serviços de baixo volume. Tumores de corpo e cauda recebem pancreatectomia corporocaudal, quase sempre com esplenectomia. A quimioterapia adjuvante com FOLFIRINOX modificado é o padrão atual para doentes aptos, com alternativa em gemcitabina com capecitabina.

09Complicações das grandes cirurgias hepáticas e pancreáticas

• Fístula pancreática pós-operatória: a definição do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) é débito por dreno com amilase maior que 3 vezes a amilase sérica a partir do 3º dia; o vazamento bioquímico é assintomático, enquanto a fístula clinicamente relevante (graus B e C) exige conduta (drenagem prolongada, antibioticoterapia, reintervenção).
• Fatores de risco de fístula: pâncreas mole e normal (não fibrótico), ducto pancreático fino, alto índice de massa corpórea e tempo de cirurgia; a profilaxia com análogo da somatostatina tem evidência conflitante e não é consenso.
• Hemorragia pós-pancreatectomia: sangramento sentinela seguido de hemorragia massiva, tipicamente entre o 5º e o 10º dia, por erosão de pseudoaneurisma (gastroduodenal, esplênica); exige tomografia com angiografia e embolização urgente.
• Esvaziamento gástrico tardio (delayed gastric emptying): ocorre em 15 a 25 por cento das duodenopancreatectomias, exige sonda e procinéticos e alonga a internação.
• Insuficiência hepática pós-ressecção: definida clinicamente por icterícia e coagulopatia; a regra 50-50 (atividade de protrombina menor que 50 por cento e bilirrubina maior que 50 micromol/L no 5º dia) identifica mortalidade acima de 50 por cento.
• Fístula biliar e biloma após ressecção hepática: drenagem percutânea e, se persistente, drenagem biliar interna por CPRE com prótese.
• Lesão iatrogênica da via biliar durante colecistectomia: reconhecimento intraoperatório com reparo imediato por cirurgião hepatobiliar experiente ou derivação hepático-jejunal; o reparo tardio é mais complexo.

10Prognóstico e seguimento

No trauma hepático, a mortalidade global do trauma contuso gira ao redor de 10 por cento, concentrada nos graus IV e V; o sucesso do tratamento não operatório nos graus baixos supera 90 por cento e as crianças toleram ainda melhor a conduta conservadora. No CHC dentro dos critérios de Milan, o transplante alcança sobrevida em 5 anos acima de 70 por cento; a ressecção de metástases colorretais chega a 40 a 50 por cento em 5 anos em centros de referência. No pâncreas, a pancreatite necrosante com falência persistente mantém mortalidade de 20 a 40 por cento, e o câncer de pâncreas ressecado com adjuvância moderna alcança 20 a 30 por cento em 5 anos. O seguimento após ressecção por CHC e câncer de pâncreas combina tomografia e marcadores a cada 3 a 6 meses nos primeiros 2 anos, além de vigilância do fígado remanescente em pacientes com hepatopatia crônica.

11Pontos de prova e erros comuns