Colecistopatias e Vias Biliares: Da Cólica Biliar ao Colangiocarcinoma

A doença biliar litiásica é uma das causas mais frequentes de internação cirúrgica no mundo e no Brasil: cerca de 10 a 15% dos adultos ocidentais são portadores de colelitíase, com inquéritos brasileiros de ultrassonografia apontando prevalência em torno de 9 a 10%. A boa notícia é que a maioria permanece assintomática, com risco de cólica biliar de apenas 1 a 2% ao ano e de complicações em torno de 0,1 a 0,3% ao ano; a má notícia é que, quando complica, gera urgências com mortalidade real — colangite aguda grave, pancreatite biliar, colecistite gangrenosa — e que a colecistectomia laparoscópica, apesar de segura, ainda lesa a via biliar principal em 0,3 a 0,5% dos casos. Este artigo percorre o espectro completo: da cólica biliar simples às doenças raras (Mirizzi, íleo biliar, cistos do colédoco, colangite esclerosante e tumores), com os critérios de Tokyo 2018 e da ASGE 2019 que estruturam as provas modernas.

01Definições e classificação

Colecistopatia é o termo que engloba as doenças inflamatórias da vesícula biliar. A cólica biliar é a dor obstrutiva transitória causada por cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico, que desobstrói espontaneamente, sem inflamação sustentada; a colecistite aguda é a inflamação da parede vesicular estabelecida quando a obstrução persiste, calculosa em 90 a 95% dos casos e alitiásica em 5 a 10% (pacientes críticos, nutrição parenteral, queimados, pós-operatório, sepse). A colecistite crônica litiásica resulta de episódios repetidos de obstrução parcial, com parede fibrosada e espessada. Formas graves da colecistite aguda: gangrenosa (10 a 20%, sobretudo diabéticos e idosos), emfizematosa (1%, com gás na parede por germes gasogênicos), empiematosa (vesícula repleta de pus) e perfurada (2 a 10%).

As doenças das vias biliares agrupam: coledocolitíase (cálculo no colédoco), colangite aguda (infecção biliar sob obstáculo), estenoses benignas (sobretudo iatrogênicas, classificadas por Strasberg e por Bismuth) e malignas, cistos do colédoco (classificação de Todani, tipos I a V, sendo o tipo V a doença de Caroli), atresia de vias biliares (causa neonatal de colestase), colangite esclerosante primária, colangiocarcinoma (perifilar ou de Klatskin, distal e intra-hepático), câncer de vesícula biliar, síndrome de Mirizzi (compressão do colédoco por cálculo impactado no infundíbulo, com tipos progressivos de fístula na classificação de Csendes), íleo biliar (obstrução intestinal por cálculo migrado através de fístula colecistoentérica) e disfunção do esfíncter de Oddi. A distinção entre doença comum e rara importa porque as raras costumam se disfarçar de comum: toda colecistite de apresentação atípica merece questionamento.

02Epidemiologia e fatores de risco

Os cálculos de colesterol respondem por 75 a 85% dos cálculos no Ocidente e os pigmentares por 15 a 25% (negros, de bilirrubinato de cálcio, associados a hemólise e cirrose; marrons, moles, formados por desconjugação bacteriana da bilirrubina no colédoco, associados a estase e parasitoses como Ascaris lumbricoides e Clonorchis sinensis). O perfil clássico da litíase de colesterol são os cinco efes: female, forty, fat, fertile e fair (mulher, quarenta anos, obesa, fértil e branca), com risco relativo de 2 a 3 vezes nas obesas, reflexo do estrogênio que aumenta a secreção hepática de colesterol na bile. Outros fatores: perda rápida de peso, jejum prolongado, nutrição parenteral total, doença ileal ou de Crohn (perda de sais biliares), diabetes mellitus, cirrose, drogas (estrogênio exógeno, octreotida, ceftriaxona, fibratos) e hemólises crônicas (esferocitose, drepanocitose — população numerosa no Brasil, com recomendação de rastreamento de litíase em alguns protocolos).

Entre as doenças raras: o câncer de vesícula é três vezes mais comum em mulheres, associa-se a litíase em 70 a 90% dos casos e tem incidências altíssimas em regiões específicas (Chile, norte da Índia, leste europeu) contra 1 a 2 casos por 100 mil nos Estados Unidos; a vesícula de porcelana e os cálculos maiores que 3 cm aumentam o risco de neoplasia e modificam a conduta. A síndrome de Mirizzi aparece em menos de 1% das colecistectomias (0,3 a 1,3%). O colangiocarcinoma tem risco acumulado de 10 a 20% ao longo da vida na colangite esclerosante primária, e os cistos do colédoco não ressecados elevam o risco de colangiocarcinoma a 10 a 30% na vida adulta — números que justificam a cirurgia profilática dessas lesões.

03Fisiopatologia em cadeia

A litogênese do colesterol exige três defeitos simultâneos: bile supersaturada de colesterol em relação aos sais biliares e à lecitina (triângulo de Admirand e Small), nucleação acelerada do colesterol (favorecida por mucina e proteínas pronucleadoras) e hipomotilidade da vesícula com estase. O cálculo cresce na bile retida e, quando impacta o infundíbulo, inicia a cadeia da colecistite: obstrução do ducto cístico, distensão vesicular, aumento da pressão intramural e isquemia da mucosa, que libera fosfolipase A2 — esta converte lecitina em lisolecitina, detergente que lesa a parede — e prostaglandinas que mediam a dor e a secreção de mucina. A bile retida se infecta em cerca de metade dos casos (Escherichia coli em primeiro lugar, seguida de Klebsiella, Enterococcus e anaeróbios), e a inflamação progride de edema a flemon, gangrena (mais rápida em diabéticos e idosos, com risco de perfuração em fundo, onde a vascularização é terminal) e, nos germes gasogênicos (Clostridium perfringens, E. coli fermentadora), à colecistite emfizematosa.

Na colangite aguda, o obstáculo biliar (cálculo na maioria, mas também estenose, tumor ou parasita) eleva a pressão intraductal, dissemina bactérias para a circulação pelos espaços portais (refluxo colangiovenoso) e produz bacteremia com calafrios: daí a tríade de Charcot. A pancreatite biliar resulta da migração transitória de cálculo pela ampola, com hipertensão ductal pancreática e ativação intrapancreática de enzimas; na síndrome de Mirizzi, o cálculo impactado no infundíbulo ou num ducto cístico paralelo comprime externamente o colédoco e, na evolução, erosiona formando fístula colecistocoledociana; no íleo biliar, a fístula colecistoduodenal permite a passagem de cálculo maior que 2,5 cm, que impacta no íleo terminal e produz obstrução intestinal em idosa sem cirurgia prévia.

04Apresentação clínica: típica e atípica

A cólica biliar é dor em hipocôndrio direito ou epigástria que surge 30 a 90 minutos após refeição (clássica após gorduras), dura de 30 minutos a 6 horas, é constante (o nome cólica é impreciso), irradia para o dorso e a escápula direita, acompanha náuseas e melhora espontaneamente sem febre. A colecistite aguda começa como cólica que não cede: dor por mais de 6 horas, febre baixa (38 a 38,5 graus), sinal de Murphy positivo (interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação do hipocôndrio direito, com sensibilidade em torno de 65 a 87% e boa especificidade), defesa local e às vezes massa palpável (plastrão vesicular); náusea, vômitos e íleo reflexo são frequentes. Atenção às formas atípicas: idosos e diabéticos podem ter colecistite gangrenosa com febre baixa e dor discreta, o imunossuprimido pode apresentar apenas confusão, e a colecistite alitiásica do paciente crítico se manifesta por distensão abdominal, febre e disfunção de órgãos sem dor localizada.

Na coledocolitíase e na colangite somam-se os sinais de colestase: icterícia de instalação variável, colúria, acolia fecal intermitente e prurido. A colangite aguda clássica exibe a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito); quando se somam hipotensão e confusão mental forma-se a pentada de Reynolds, marcador de colangite obstrutiva supurativa com indicação de drenagem urgente. A tríade completa, porém, está ausente em uma parcela relevante dos pacientes, e a idade avançada ou o uso de antibióticos previamente podem mascarar o quadro — não aguarde a tríade para suspeitar. O sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor em paciente ictérico) sugere obstrução maligna do colédoco: a vesícula litiásica crônica é fibrosada e não distende. No câncer de vesícula, o quadro habitual é dor contínua, perda ponderal e massa, ou o achado incidental na peça de colecistectomia; o colangiocarcinoma perifilar cursa com icterícia indolor progressiva, colúria, prurido e perda de peso; os cistos do colédoco podem exibir a tríade dor, massa e icterícia, completa em minoria dos casos; e a doença de Caroli se manifesta por colangites recorrentes com litíase intra-hepática.

05Diagnóstico por imagem e laboratório

A ultrassonografia é o exame inicial: para colelitíase tem sensibilidade de aproximadamente 95% (faixa de 84 a 98%) e especificidade em torno de 98%, e para colecistite aguda identifica os quatro achados maiores — parede espessada acima de 3 mm, líquido pericholecístico, cálculo impactado no infundíbulo e sinal de Murphy sonográfico, com sensibilidade em torno de 81 a 88%. A cintilografia hepatobiliar (HIDA) é o exame mais sensível para colecistite aguda (cerca de 95%, com não captação vesicular pela obstrução do cístico), mas tem falsos-positivos em jejum prolongado, nutrição parenteral, doença hepática avançada e pancreatite; sua especificidade fica em torno de 69 a 90%. A tomografia tem sensibilidade menor para a colecistite inicial (79 a 86%), porém é essencial nas complicações (perfuração, abscesso, emfizematosa) e no estadiamento tumoral. Na suspeita de coledocolitíase, a colangiopancreatografia por ressonância (colangio-RM) tem sensibilidade de 85 a 93% e especificidade em torno de 93 a 96%; a ecoendoscopia detecta cálculos pequenos com sensibilidade de 95 a 98%; e a CPER (ERCP) é o padrão terapêutico, com sucesso de 90 a 95% na canulação e extração.

No laboratório, a colecistite cursa com leucocitose e proteína C reativa elevada, com provas hepáticas normais ou pouco alteradas; a coledocolitíase e a colangite mostram padrão colestático (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase elevadas, bilirrubina total e fração direta aumentadas) e, na pancreatite biliar, lipase acima de três vezes o limite superior. Nas neoplasias, o CA 19-9 pode estar elevado, mas não serve para rastreio — é útil no acompanhamento e tem elevação falsa em qualquer colestase.

06Critérios diagnósticos e gravidade: Tokyo 2018

As Tokyo Guidelines 2018 padronizaram o diagnóstico e a graduação das infecções biliares e são a base das questões atuais. Para a colecistite aguda, o diagnóstico suspeito exige um critério local (sinal de Murphy ou massa e dor em hipocôndrio direito) somado a um sistêmico (febre, leucocitose ou proteína C reativa elevada), e o definido acrescenta imagem compatível.

Para a colangite aguda, os critérios TG18 organizam-se em: A — inflamação sistêmica (febre com calafrios e leucocitose ou PCR elevada); B — colestase (icterícia e elevação de bilirrubina, fosfatase alcalina ou gamaglutamiltransferase); C — imagem (dilatação biliar ou causa identificada). O diagnóstico é suspeito com A mais B ou A mais C, e definido com A mais B mais C. A gravidade define a urgência da drenagem: grau I recebe antibioticoterapia com drenagem precoce se não houver resposta; grau II (moderada) exige pelo menos dois dos cinco critérios — leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 4.000, temperatura igual ou maior que 39 graus, idade igual ou maior que 75 anos, bilirrubina total igual ou maior que 5 mg/dL e hipoalbuminemia — e drenagem biliar precoce; grau III (disfunção de órgãos, com os mesmos domínios da colecistite) exige drenagem urgente, em horas, após estabilização inicial.

07Estratificação de risco de coledocolitíase (ASGE 2019)

Duas mudanças da versão 2019 caem em prova: a bilirrubina isolada deixou de ser critério de alto risco (o limiar atual é acima de 4 mg/dL e, mesmo assim, somado à dilatação) e, na pancreatite biliar sem colangite e sem obstrução persistente, a ERCP urgente (menos de 48 horas) não é recomendada — a conduta é colecistectomia na mesma internação nos casos leves.

08Tratamento: do ambulatório ao centro cirúrgico

O portador assintomático não precisa de cirurgia: o risco anual de eventos é menor que o risco operatório na maioria dos pacientes. A colecistectomia profilática fica reservada a situações especiais, listadas abaixo. A cólica biliar é tratada com analgesia (anti-inflamatórios não esteroides — diclofenaco 75 mg intramuscular ou cetorolaco 30 mg intravenoso, que também reduzem a pressão na parede vesicular por inibirem prostaglandinas — podendo somar dipirona e opioide) e encaminhamento para colecistectomia laparoscópica eletiva.

• Vesícula de porcelana (risco de adenocarcinoma, sobretudo com calcificação de mucosa)
• Cálculos maiores que 3 cm e pólipos vesiculares de 1 cm ou mais (ou de crescimento rápido, ou menores com cálculo concomitante)
• Junção pancreatobiliar anômala e cistos do colédoco
• Candidatos a transplante de órgão sólido e, em muitos serviços, pacientes com anemia falciforme e litíase (decisão individualizada)
• Colecistectomia concomitante a ser considerada na cirurgia bariátrica ou sempre que houver sintomas

Na colecistite aguda grau I ou II, o pacote de tratamento inclui jejum, hidratação venosa, analgesia, antibiótico e colecistectomia laparoscópica precoce — idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas, mas aceita com segurança até o sétimo dia — com taxa de conversão aberta de 2 a 10% (maior com muitos dias de sintomas, em idosos e no grau II). No grau III, prioriza-se estabilização hemodinâmica, antibiótico de amplo espectro e colecistostomia percutânea guiada por imagem (alívio em mais de 85% dos casos), adiando a colecistectomia para 4 a 6 semanas depois do episódio; a cirurgia imediata fica para os raros casos com perfuração e peritonite difusa.

Na colangite, o tripé é antibioticoterapia imediata, reposição volêmica e drenagem biliar: ERCP com esfincterotomia e extração de cálculos é a primeira escolha (sucesso de 90 a 95%), com alternativas na falha ou indisponibilidade — drenagem biliar percutânea transhepática, drenagem ecoguiada por ecoendoscopia (hepaticogastrostomia ou coledocoduodenostomia), dreno nasobiliar e, em última instância, cirurgia. No grau III a drenagem é urgente, nas primeiras horas; no grau II, precoce, nas primeiras 24 a 48 horas se não houver resposta clínica. Na coledocolitíase confirmada, extraída por ERCP, a colecistectomia deve ser feita na mesma internação ou logo após, porque a vesícula remanescente mantém risco relevante de novos eventos biliares; a exploração laparoscópica do colédoco é alternativa ao duplo procedimento.

Nas doenças raras: a síndrome de Mirizzi exige cirurgia por equipe experiente (colecistectomia subtotal no tipo I e reparo da fístula com drenagem biliar nos tipos avançados, com alta taxa de conversão) e é a grande vilã da lesão da via biliar porque distorce a anatomia do triângulo de Calot; o íleo biliar trata-se com enterolitotomia (abertura intestinal e extração do cálculo, inspecionando todo o intestino para cálculos adicionais), ficando a colecistectomia e o fechamento da fístula para um segundo tempo, individualizados; a colecistite alitiásica do crítico responde melhor à colecistostomia percutânea; e a atresia biliar, causa neonatal de icterícia com colúria e acolia, exige a portoenterostomia de Kasai idealmente antes dos 60 dias de vida, com transplante hepático como desfecho frequente.

Nos tumores, o câncer de vesícula incidental pós-colecistectomia é estadiado pela profundidade: lesões T1a (limitadas à mucosa) estão curadas pela colecistectomia, com sobrevida em 5 anos acima de 85 a 90%; lesões T1b ou mais profundas, com margem comprometida, vesícula perfurada ou linfonodo positivo exigem rerresseção com hepatectomia dos segmentos IVb e V e linfadenectomia do pedículo hepático, com quimioterapia adjuvante baseada em capecitabina (regime BILCAP: 1.250 mg por metro quadrado por via oral duas vezes ao dia por 14 dias a cada 21 dias, por até 8 ciclos). Na doença avançada, o esquema de referência é gemcitabina com cisplatina (ABC-02: gemcitabina 1.000 mg por metro quadrado e cisplatina 25 mg por metro quadrado nos dias 1 e 8, a cada 21 dias), que aumentou a sobrevida mediana de 8,1 para 11,7 meses. O colangiocarcinoma ressecável exige cirurgia hepatobiliar especializada; a colangite esclerosante primária se maneja com vigilância de colangiocarcinoma (ressonância com CA 19-9 a cada 6 a 12 meses), tratamento de estenoses dominantes por ERCP com citologia de escovado, evitando-se o ácido ursodesoxicólico em dose alta (associado a desfechos piores) e programando transplante hepático na doença avançada; os cistos do colédoco pedem exérese completa com anastomose hepaticojejunal em Y de Roux, e a disfunção do esfíncter de Oddi tipo I responde à esfincterotomia.

09Complicações e prognóstico

A colecistite não tratada evolui para gangrena, empiema, perfuração (localizada por omento em 50 a 75% dos casos, difusa em 10 a 15% e em fístula interna no restante) e sepse; a colecistite emfizematosa tem mortalidade descrita de 15 a 25%. A colangite aguda tem mortalidade global em torno de 2 a 10% na era dos antibióticos e da drenagem endoscópica, porém substancialmente maior no grau III com disfunção de órgãos e no idoso. Da colecistectomia, a complicação temível é a lesão da via biliar principal (0,3 a 0,5%, com classificação de Strasberg, na qual o tipo E é a secção completa, graduada em E1 a E5 conforme o nível do ducto), seguida de fuga biliar (1 a 2%), cálculos residuais no colédoco (2 a 5%), lesão de artéria hepática direita e estenose biliar tardia; o melhor preventivo é a visão crítica de segurança — liberação do triângulo de Calot com identificação única e segura do ducto cístico e da artéria cística antes de qualquer clipagem. A síndrome pós-colecistectomia (dor biliar recorrente em 5 a 30% dos operados) é funcional na maioria, mas exige excluir cálculo residual, estenose e disfunção do esfíncter; a diarreia por ácidos biliares acomete até 5 a 10% dos operados.

• Câncer de vesícula: sobrevida global em 5 anos abaixo de 20%, mas acima de 85 a 90% nas lesões T1a ressecadas — o achado incidental muda o seguimento e exige revisão da lâmina
• Colangiocarcinoma: sobrevida em 5 anos em torno de 10 a 30% nos resecáveis, menor no perifilar avançado; vigilância rigorosa na colangite esclerosante
• Pancreatite biliar: recorrência de 20 a 40% em semanas sem colecistectomia — operar na mesma internação nos casos leves
• Seguimento após colecistectomia não complicada: alta no dia seguinte na via laparoscópica eletiva, retorno às atividades em 7 a 14 dias e investigação de dor persistente além de 4 semanas

10Pontos de prova e erros comuns