Apendicite aguda: do escore de Alvarado à decisão operatória

01Por que a apendicite é a urgência cirúrgica abdominal mais cobrada

A apendicite aguda é a causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico no mundo e a emergência abdominal operada com maior regularidade nos plantões: o risco de um indivíduo desenvolver apendicite ao longo da vida gira em torno de 7% a 8%, com pico de incidência entre 10 e 30 anos, o que faz com que praticamente todo médico enfrente o diagnóstico, seja na emergência, seja na decisão de imagem. A mortalidade da apendicite não complicada tratada é inferior a 0,5%, mas a perfuração multiplica esse risco, especialmente nos extremos de idade, nos diabéticos e nos imunossuprimidos, e é justamente a prevenção da perfuração que justifica a disciplina do diagnóstico precoce. Nos últimos anos, o tema ganhou uma camada nova de evidência e de questões de prova: o ensaio CODA, publicado no New England Journal em 2020, randomizou 1.552 adultos e mostrou que o tratamento antibiótico exclusivo é uma alternativa razoável para casos selecionados, com números específicos que precisam ser memorizados.

Este artigo segue a sequência lógica exigida nas provas: fisiopatologia com cronologia, clínica com sinais nomeados, escores com pontos e limiares de conduta, exames com sensibilidade e especificidade, tratamento com doses de antibióticos e técnicas, e finalmente as formas complicadas e o manejo conservador com drenagem. As bases são as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES, atualização de Jerusalém de 2020), o seminário do Lancet de 2015 e o ensaio CODA de 2020, com o suporte didático de Schwartz para os detalhes técnicos.

02Definição e classificação: complicada ou não complicada

A apendicite aguda é a inflamação do apêndice vermiforme, e sua classificação prático-cirúrgica separa as formas não complicadas (catarral e flegmonosa, com apêndice íntegro) das complicadas (gangrenosa, perfurada, com peritonite localizada ou difusa, plastrão apendicular e abscesso). A evolução histológica clássica parte de um estádio catarral, com inflamação da mucosa, passa ao flegmonoso, com infiltrado transmural e exsudato purulento na serosa, e progride para a gangrena, quando a isquemia compromete a parede, e para a perfuração, com contaminação da cavidade. A distinção é central porque muda tudo: a apendicite não complicada pode ser tratada com antibiótico ou apendicectomia eletiva de urgência, enquanto a complicada impõe antibioticoterapia ampla, controle de fonte e, muitas vezes, drenagem percutânea ou operação imediata. O apendicolito (fecalito), visível à tomografia em parte dos casos, é o marcador de obstrução luminal e o preditor mais importante de falha do tratamento conservador, dado que aparece de forma explícita nos resultados do CODA.

03Epidemiologia: picos de idade e grupos de risco

A incidência anual nos países ocidentais situa-se em torno de 100 casos por 100.000 habitantes, com risco acumulado ao longo da vida próximo de 8,6% nos homens e 6,7% nas mulheres, números do estudo clássico de Addiss que seguem nos livros-texto. O pico ocorre entre a segunda e a terceira décadas, e a doença é rara antes dos 2 anos e após os 60 anos, justamente os dois grupos em que o diagnóstico é mais difícil e a perfuração é mais frequente: até um terço ou mais das crianças pequenas e dos idosos já perfuram ao primeiro contato médico, porque apresentam quadros oligossintomáticos e demoram a procurar atendimento. A perfuração global na apresentação ocorre em torno de 20% a 30% dos adultos. Há discreto predomínio masculino, e dietas pobres em fibras são descritas como fator associado à formação de fecalitos. Entre os fatores que aumentam o risco de doença complicada estão diabetes, imunossupressão, idade extrema e demora superior a 72 horas de sintomas.

04Fisiopatologia: a história natural em cadeia

O apêndice é um divertículo cego com luz estreita de 1 a 3 mm, drenando secreção mucosa e material celulósico para o ceco; qualquer mecanismo que ostrua essa luz inicia a mesma cascata. As causas principais são o fecalito (apendicolito), responsável por uma parcela grande dos casos em adultos, e a hiperplasia linfoide da parede, típica de crianças e jovens, além de corpos estranhos, parasitas (Enterobius vermicularis, mais raro), tumores e estenoses por doença de Crohn. Obrigado pela obstrução, o muco acumula, a pressão intraluminal sobe e ultrapassa a pressão venosa, gerando estase, edema e invasão bacteriana pela mucosa lesada; a seguir, a pressão supera a pressão arterial das arteríolas da parede, instituindo isquemia, gangrena e perfuração, tudo isso tipicamente em 36 a 72 horas do primeiro sintoma, embora alguns casos evoluam mais devagar e outros perfurem em menos de 24 horas.

A microbiota envolvida é mista, de flora colônica: Escherichia coli e outros enterobactérias, Bacteroides fragilis (anaeróbio mais frequente), Peptostreptococcus, Pseudomonas e enterococos, o que dita a escolha dos antimicrobianos com cobertura aeróbia e anaeróbia. A migração da dor que a anamnese explora tem base embriológica precisa: no início, a distensão da parede apendicular estimula aferentes viscerais do sistema nervoso simpático que chegam à medula por volta de T10, projetando dor difusa periumbilical; quando a inflamação transgride a serosa e toca o peritônio parietal, a dor passa a ser somática, localizada e exacerba-se com tosse e movimento, na região onde o apêndice se apóia, em geral no quadrante inferior direito. A posição do apêndice (retrocecal, pélvica, subcecal ou pré-ílea) modula a dor: o apêndice retrocecal provoca dor lombar e pouca defesa, o pélvico simula retinite com tenesmo e dor ao toque retal, e o apêndice longo junto ao umbigo ou à vesícula engana a localização.

05Apresentação clínica: a sequência clássica e os sinais nomeados

A sequência clássica começa com anorexia (presente em 80% a 90% e altamente específica quando clara), mal-estar e dor difusa periumbilical, seguida de náuseas e vômitos (60% a 90%, em geral poucos e após o início da dor; vômitos que precedem a dor sugerem outra causa, como gastroenterite), e, horas depois, a migração da dor para o quadrante inferior direito com febre baixa (37,3 a 38,5 graus); febre alta com calafrios desde o início sugere perfuração ou outro diagnóstico. No exame físico, a dor máxima no ponto de McBurney (localizado no terço lateral da linha que vai da espinha ilíaca anterossuperior ao umbigo) é o achado mais constante; somam-se a defesa e o sinal de Blumberg (descompressão brusca dolorosa, sinal de rebote), o sinal de Rovsing (palpação no quadrante inferior esquerdo que desencadeia dor no direito, por deslocamento de gás e líquido na alça), o sinal do psoas (dor à extensão passiva do quadril com paciente em decúbito lateral esquerdo, típico de apêndice retrocecal) e o sinal do obturador (dor à rotação interna do quadril flexionado, típico de apêndice pélvico).

Dois detalhes de experiência de plantão decidem questões: a melhora súbita da dor seguida de piora generalizada com defesa difusa e taquicardia sugere perfuração com peritonite, e não cura; e o idoso, o diabético e a gestante podem ter pouca dor e pouca febre apesar de doença avançada. Na gestação, a partir de 20 a 24 semanas o útero desloca o apêndice para cima e para a direita, o que desloca o ponto de dor para o flanco ou hipocôndrio direito, e a ultrassonografia permanece o exame inicial com radiação nula. Na criança pequena, a apresentação inespecífica (irritabilidade, recusa alimentar, vômitos) e a maior frequência de perfuração exigem índice de suspeita alto. O achado de massa palpável no quadrante inferior direito com história de dias de dor sugere plastrão ou abscesso, mudando a conduta para o tratamento inicial não operatório.

06Escores de decisão: Alvarado detalhado e os escores alternativos

O escore de Alvarado (mneumônico MANTRELS) é o mais cobrado e deve ser memorizado com os pontos exatos: Migration de dor (migração para o quadrante inferior direito) 1 ponto; Anorexia 1 ponto; Náusea ou vômito 1 ponto; Tenderness (dor à palpação no quadrante inferior direito) 2 pontos; Rebound (sinal de Blumberg) 1 ponto; Elevated temperature (febre maior ou igual a 37,3 graus) 1 ponto; Leukocytosis (leucocitose maior que 10.000/mm³) 2 pontos; Shift to left (desvio à esquerda, neutrófilos acima de 75%) 1 ponto, totalizando 10 pontos. A conduta clássica: escore de 0 a 3 torna a apendicite improvável, permitindo alta com orientação ou observação breve; de 4 a 6 é a faixa equívoca, em que se indica exame de imagem, preferencialmente ultrassonografia; de 7 a 10 o diagnóstico é provável e o paciente segue para discussão cirúrgica, com papel de imagem variável conforme o serviço.

O escore AIR (Appendicitis Inflammatory Response) foi desenvolvido para melhorar a estratificação e pontua de 0 a 12, combinando dor no quadrante inferior direito, migração, sintomas gastrointestinais, contratura, temperatura, polimorfonucleares, relação neutrófilos-linfócitos e proteína C reativa; seus limiares validados são 0 a 4 pontos (baixa probabilidade, alta possível), 5 a 8 pontos (grupo intermediário, indicar imagem) e 9 a 12 pontos (alta probabilidade, avaliação cirúrgica). Na criança, o escore Pediátrico de Apendicite (PAS) de Samuel combina dor à tosse ou salto, anorexia, náusea ou vômito, dor no quadrante inferior direito, migração, febre, leucocitose e desvio à esquerda num total de 10 pontos, com probabilidade alta de apendicite acima de 7 e improvável abaixo de 3. Nenhum escore substitui o julgamento clínico nem dispensa o beta-hCG em toda mulher em idade fértil, regra absoluta de segurança.

07Exames laboratoriais e de imagem com desempenho

No laboratório, a leucocitose com desvio à esquerda está presente em 75% a 90% dos casos; a proteína C reativa sobe a partir de aproximadamente 12 horas de doença, e valores normais de leucócitos e PCR em dor de poucas horas reduzem substancialmente a probabilidade, enquanto PCR muito elevada sugere doença complicada. A bilirrubina total elevada é um marcador de perfuração ou de doença avançada, com sensibilidade limitada e especificidade razoável, e a procalcitonina tem sido estudada para prever formas complicadas. Exames de suporte incluem beta-hCG obrigatório, sumário de urina (piúria estéril pode ocorrer por irritação ureteral pelo apêndice pélvico) e eletrólitos. A radiografia simples de abdome só mostra o fecalito em 5% a 10% dos casos e não é exame de rotina.

Na imagem, a ultrassonografia é o exame inicial preferido, sobretudo em crianças, jovens, mulheres e gestantes: os critérios são apêndice com diâmetro maior ou igual a 6 mm, parede com mais de 3 mm, não compressível, com sinal do alvo e dor focal à compressão, podendo mostrar apendicolito, líquido livre ou abscesso; a sensibilidade varia de 70% a 90% e a especificidade de 75% a 95%, fortemente dependente do operador e do hábito corporal. A tomografia computadorizada com contraste é o padrão de referência prática, com sensibilidade e especificidade próximas de 95%, critérios de apêndice com diâmetro maior que 6 a 6,5 mm, espessamento parietal, densificação da gordura periapendicular (dirty fat), apendicolito, ar extraluminal e coleções; a adoção sistemática da tomografia reduziu as taxas de apendicectomia branca de 15% a 20% históricas para menos de 5% a 10%. Na gestante, se a ultrassonografia for inconclusiva, a ressonância magnética é a segunda opção, com sensibilidade acima de 95% e sem radiação ionizante.

08Diagnóstico diferencial por padrão de engano

O diferencial do quadrante inferior direito é o mais rico da semiologia cirúrgica e costuma ser cobrado em formato de tabela. Nas mulheres em idade fértil, as causas ginecológicas dominam: gravidez ectópica (beta-hCG positivo e bolha anexial), rotura de cisto hemorrágico (dor súbita com defesa e massa anexial), torção anexial e doença inflamatória pélvica com abscesso tubo-ovariano (dor à mobilização cervical); em crianças e adolescentes, adenomegalia mesentérica pós-viral, gastroenterite aguda (diarreia que precede a dor), invaginação intestinal e divertículo de Meckel inflamado; em adultos, doença de Crohn íleo-cecal (diarreia crônica, dor recorrente, doença perianal), colite infecciosa, diverticulite do cego ou do cólico direito, urolitíase (dor colicativa irradiando para groin com hematúria), pielonefrite, hematoma do músculo reto abdominal e, no topo do quadro clínico, pneumonia basal direita com dor referida e abscesso subfrênico. O exame do apêndice na laparoscopia diagnóstica encerra casos irresolúveis, sobretudo em mulheres.

09Tratamento: preparo, antibioticoterapia e a operação

O preparo inclui jejum, acesso venoso com hidratação com cristaloides, analgesia (opioides como fentanil e morfina são seguros e não mascaram o diagnóstico, equívoco antigo que ainda aparece em provas), antiemético e controle de comorbidades; a antibioticoterapia profilática para a apendicite não complicada usa cefazolina 2 g IV associada a metronidazol 500 mg IV, ou cefoxitina 2 g IV, administradas até 30 a 60 minutos antes da incisão, sem prolongamento além de 24 horas quando não há complicação. Na doença complicada com perfuração, abscesso ou peritonite, o esquema precisa cobrir flora colônica aeróbia e anaeróbia: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas, ou ertapenem 1 g IV ao dia, ou ceftriaxona 2 g IV ao dia com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas, mantidos por 4 a 7 dias, guiados pela resposta clínica e pela apirexia de 24 a 48 horas.

A apendicectomia permanece o tratamento padrão, e a via videolaparoscópica é a preferida na maioria dos serviços por reduzir dor, infecção de sítio cirúrgico, internação e ocorrência de aderências, com benefício estético e melhor visualização da cavidade para diagnóstico diferencial em mulheres; a via aberta por incisão de McBurney ou de Rockey-Davis permanece indicada em perfuração com peritonite difusa grave, instabilidade ou quando a laparoscopia não está disponível. O timing cirúrgico nas formas não complicadas pode com segurança ocorrer dentro das primeiras 24 horas de internação sem aumento de perfuração. Achado de apêndice normal na laparoscopia: recomenda-se retirar o apêndice se houver exploração negativa e o ceco acessível, ao mesmo tempo que se pesquisa toda a cavidade e a pelve, especialmente em mulheres, orientação que segue as diretrizes da WSES com a ressalva de que cada caso é individualizado.

• Jejum, hidratação venosa, analgesia e antiemético desde a admissão
• Beta-hCG em toda mulher em idade fértil antes de qualquer decisão
• Antibiótico profilático 30 a 60 minutos antes da incisão: cefazolina 2 g + metronidazol 500 mg (ou cefoxitina 2 g) IV
• Apendicectomia videolaparoscópica preferencial, idealmente em até 24 horas nas formas não complicadas
• Doença complicada: antibiótico de espectro amplo por 4 a 7 dias e controle de fonte (apendicectomia ou drenagem)

10Tratamento antibiótico exclusivo: o que o CODA mudou

O ensaio CODA randomizou 1.552 adultos com apendicite (414 com apendicolito) para apendicectomia ou curso antibiótico de 10 dias. O desfecho primário, estado de saúde pelo EQ-5D em 30 dias, cumpriu o critério de não inferioridade (diferença de 0,01 ponto a favor do antibiótico); porém, 29% do grupo antibiótico foram operados em até 90 dias, sendo 41% entre os que tinham apendicolito contra 25% dos que não tinham, e as complicações em 90 dias foram mais frequentes no braço antibiótico (8,1 vs 3,5 por 100 participantes), excesso concentrado justamente no subgrupo com apendicolito (20,2 vs 3,6 por 100). Somando-se ao seguimento de 5 anos do ensaio finlandês APPAC, que mostrou que cerca de 60% dos tratados com antibiótico evitam cirurgia em longo prazo, a mensagem prática das diretrizes é: o tratamento exclusivo com antibiótico é alternativa aceitável em apendicite não complicada, paciente informado e sem apendicolito, mas a apendicectomia continua sendo o padrão de cura definitiva, e a presença de apendicolito contraindica de facto a estratégia conservadora por falha e complicações maiores.

11Formas complicadas: abscesso, plastrão e apendicectomia intervalar

Quando a apresentação é de massa ou coleção (plastrão ou abscesso apendicular), a estratégia inicial preferida é o tratamento não operatório com antibióticos de amplo espectro por 3 a 7 dias e drenagem percutânea guiada por imagem para abscessos maiores, reservando a operação imediata para os casos com peritonite, sepse ou falha do tratamento clínico. A apendicectomia intervalar, realizada tipicamente 6 a 8 semanas depois da resolução, é hoje individualizada e não obrigatória, porque o risco de recorrência em adultos é relativamente baixo, porém a investigação da neoplasia oculta é mandatória em maiores de 40 a 50 anos, com colonoscopia e/ou tomografia de reavaliação, já que tumores do apêndice e do ceco, sobretudo neoplasias mucinosas e adenocarcinomas, podem se apresentar como apendicite com massa em idade mais avançada; em crianças, a apendicectomia intervalar é frequentemente programada por risco maior de recorrência.

12Complicações e prognóstico

As complicações da apendicite e da cirurgia formam lista clássica: infecção do sítio cirúrgico (a mais comum, mais frequente nas formas perfuradas), abscesso intra-abdominal e pélvico, flebite portal (rara e grave, com trombo na veia porta e febre alta), oclusão intestinal por aderências (principal complicação em longo prazo, mais comum após peritonite), fístula cecal por deslizamento de ligadura, apendicite do coto residual quando o remanescente excede cerca de 1 cm, e a apendicectomia branca (apêndice normal), hoje rara com uso racional de imagem. O prognóstico global é excelente: mortalidade inferior a 0,5% nas formas não complicadas e da ordem de 0,5% a 5% nas perfuradas, atingindo valores maiores que 10% em idosos com peritonite e comorbidades; a recuperação da videolaparoscópica não complicada mede dias, com alta precoce. A questão da fertilidade feminina, historicamente associada à perfuração por lesão tubária, tem sido reavaliada em estudos populacionais modernos, que encontram risco menor do que o descrito antigamente, mas a mensagem de prova continua sendo a mesma: perfuração é pior para o futuro reprodutivo do que o tratamento precoce.

13Pontos de prova e erros comuns

Fechando: a apendicite aguda continua sendo o protótipo do raciocínio cirúrgico em urgência, em que uma história bem colhida (anorexia, dor periumbilical que migra, náusea pós-dor) vale mais que qualquer exame isolado, os escores organizam a probabilidade e estratificam o uso de imagem, e o tratamento combina profilaxia antimicrobiana correta, cirurgia videolaparoscópica oportuna e, em casos selecionados sem apendicolito, o antibiótico exclusivo com seguimento disciplinado, sempre com controle de fonte nas formas complicadas.