Avaliação Pré-Operatória e Cuidados Pós-Operatórios: Guia Essencial

Mais de 300 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados por ano no mundo, e a diferença entre um desfecho bom e uma complicação grave mora, na maioria das vezes, no que foi feito antes e depois da incisão. A avaliação pré-operatória tem três objetivos: estimar o risco do paciente, otimizar as comorbidades no tempo disponível e planejar anestesia e cuidado pós-operatório, evitando exames que não mudam conduta. O pós-operatório, por sua vez, é uma sequência de protocolos com hora marcada: profilaxia antimicrobiana na janela correta, analgesia multimodal, prevenção de náusea, mobilização e alimentação precoces e vigilância estruturada de complicações, em que a febre e a taquicardia têm calendário próprio. Provas de bases da cirurgia cobram exatamente os números deste artigo: tempos de jejum, pontos do índice de risco cardíaco revisado, dose e janela do antibiótico profilático, escores de Caprini e Apfel e os critérios de alta da sala de recuperação.

01Objetivos e cronograma da avaliação pré-operatória

A pergunta central da consulta pré-operatória é: este paciente está no melhor estado possível para esta cirurgia, agora? A resposta exige história completa, exame físico dirigido, revisão de medicamentos e estratificação de risco cardiorrespiratório, infeccioso, tromboembólico, hemorrágico e metabólico. Pacientes saudáveis, ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas de baixo risco podem ser avaliados em até 30 dias antes; portadores de doença significativa devem ser vistos com antecedência suficiente para otimização, como cessação do tabagismo por pelo menos 4 semanas, idealmente 8, correção de anemia com ferro, ajuste glicêmico e reabilitação física pré-habilitação. A classificação da American Society of Anesthesiologists organiza o risco anestésico global e deve constar em todo registro.

• História: diagnóstico e indicação cirúrgica, comorbidades, capacidade funcional, internações prévias, anestesias anteriores e complicações, alergias, medicamentos completos, tabagismo, álcool e drogas
• Exame físico: vias aéreas (abertura bucal, classificação de Mallampati, mobilidade cervical), ausculta cardiorrespiratória, estado volume, acesso venoso, pele e sítio cirúrgico
• Documentar: classe ASA, risco da cirurgia, plano anestésico, necessidade de profilaxia antimicrobiana e de tromboembolismo, plano de analgesia e consentimento informado

02Risco cardiovascular perioperatório: RCRI, METs e o erro do betabloqueador

O índice de risco cardíaco revisado, de Lee e colaboradores (1999), é o escore de estratificação mais cobrado em prova e usa seis preditores independentes de evento cardíaco maior em 30 dias: cirurgia de alto risco, definida como intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal; doença arterial coronariana; insuficiência cardíaca congestiva; acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio; diabetes melito insulinodependente; e creatinina sérica maior que 2 mg por dL. Detalhe clássico de pegadinha: a idade não integra o escore original. Cada fator soma um ponto e o risco de infarto, parada cardíaca e morte cardíaca sobe em degraus.

O segundo eixo é a capacidade funcional em equivalentes metabólicos: um MET corresponde ao consumo de oxigênio em repouso, e valores de 4 ou mais, capacidade de subir dois lances de escada ou correr para pegar ônibus, indicam reserva suficiente para a maioria das cirurgias não cardíacas. A síntese prática da diretriz ACC/AHA de 2014: cirurgia de baixo risco, com risco cardíaco menor que 1%, dispensa testes e segue direto; risco estimado de 1% ou mais com 4 ou mais METs também prossegue sem investigação adicional; capacidade ruim ou indeterminada em cirurgia de risco intermediado a alto pede teste apenas se o resultado for mudar a conduta, como revervascularizar ou trocar a estratégia. O eletrocardiograma é razoável em pacientes com doença cardiovascular conhecida, arritmia ou fatores de risco em cirurgias de risco; não é rotina em jovens assintomáticos para procedimentos de baixo risco.

03Exames complementares: pedir apenas o que muda a conduta

Painéis rotineiros de exames em pacientes assintomáticos têm baixo rendimento, geram falso-positivos, atrasam cirurgias e elevam custo: a regra é pedir cada exame para uma pergunta clínica específica. Hemoglobina está indicada quando se prevê perda sanguínea relevante, em doença renal, anemia conhecida e idosos com comorbidades em cirurgias de grande porte; o coagulograma reserva-se a história de sangramento anormal, uso de anticoagulantes e hepatopatia; eletrólitos e creatinina, a usuários de diuréticos, doença renal, diabetes e hipertensão com risco; glicemia e hemoglobina glicada, a todos os diabéticos e usuários de corticoide; beta-hCG, a toda mulher em idade fértil, salvo certeza de impossibilidade de gravidez; tipagem sanguínea e provas cruzadas conforme a perda prevista. Eletrocardiograma segue o critério cardiovascular descrito acima, radiografia de tórax não é rotina, e o ecocardiograma se justifica na dispneia inexplicada, na insuficiência cardíaca não avaliada recentemente e na valvopatia de gravidade incerta. A cirurgia eletiva do diabético mal controlado, com hemoglobina glicada acima de 8,5 a 10%, deve ser adiada para readequação; o alvo glicêmico perioperatório é 140 a 180 mg por dL.

04Jejum, carboidrato e manejo de medicamentos no preparo

A diretriz de jejum pré-operatório da ASA, de 2017, flexibilizou o velho nada por via oral após a meia-noite com base em evidência de esvaziamento de líquidos claros em cerca de duas horas. Os tempos mínimos atuais estão na tabela abaixo. Dentro dos protocolos de recuperação ampliada, a carga de carboidrato com bebida clara, cerca de 800 mL na noite anterior e 400 mL até duas horas antes, reduz sede, fome e resistência insulínica.

• Manter no horário habitual: betabloqueadores, estatinas, inibidores de bomba de prótons, antiparkinsonianos com gole de água, levotiroxina, benzodiazepínicos de uso crônico conforme anestesista
• Suspender na manhã da cirurgia: inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor de angiotensina, por risco de hipotensão refratária na indução; metformina no dia da cirurgia e por 48 horas se contraste ou função renal reduzida
• Suspender com antecedência: iSGLT2 de 3 a 4 dias antes, por risco de cetoacidose euglicêmica; agonista de GLP-1 semanal 1 semana antes e diário no dia, por risco de retenção gástrica; anti-inflamatórios não hormonais de 3 a 5 dias conforme risco de sangramento
• Anticoagulantes: varfarina suspensa 5 dias antes, com ponte por heparina em alto risco trombótico, como prótese valvar mecânica e trombose recente; anticoagulantes diretos suspensos 24 a 72 horas antes conforme função renal e risco de sangramento; antiagregantes conforme risco cardíaco, mantendo a aspirina quando há stent recente
• Stent coronariano: cirurgia eletiva aguardar pelo menos 30 dias após stent metálico e, idealmente, 6 meses após stent farmacológico; cirurgia urgente antes disso deve ser feita mantendo a aspirina em discussão com cardiologia
• Corticoide de uso crônico com risco de supressão: dose de estresse, como hidrocortisona 100 mg intravenoso na indução; cessação de tabaco com 4 a 8 semanas, álcool com 4 semanas; banho pré-operatório com clorexidina; tricotomia, quando imprescindível, imediatamente antes e com tricotomizador, nunca lâmina

05Profilaxia antimicrobiana e de tromboembolismo com doses

A profilaxia antimicrobiana é dose única pré-incisional, na maioria das vezes sem manutenção: a cefazolina deve completar a infusão até 60 minutos antes da incisão, em 2 gramas intravenosas, ajustadas para 3 gramas se peso de 120 kg ou mais, com redose intraoperatória a cada 4 horas ou após perda sanguínea maior que 1.500 mL; a vancomicina, 15 mg por kg, exige início até 120 minutos antes pela duração da infusão, assim como as fluoroquinolonas. A profilaxia é indicada em cirurgias limpas com implante ou fatores de risco e em cirurgias limpas-contaminadas, e deve ser suspensa em até 24 horas na maioria dos procedimentos, sem qualquer benefício em prolongar.

A profilaxia de tromboembolismo venoso estratifica-se pelo escore de Caprini, que soma pontos para idade, imobilização, cirurgia de grande porte, neoplasia, trombose prévia, trombofilia e outros. Baixo risco, 0 a 1 ponto, recebe deambulação precoce; risco moderado, 2 pontos, medidas mecânicas com meias de compressão graduada ou compressão intermitente; risco alto, 3 a 4 pontos, combina método mecânico e farmacológico; risco altíssimo, 5 pontos ou mais, exige farmacológico pleno com enoxaparina 40 mg subcutânea ao dia ou heparina não fracionada 5.000 unidades a cada 8 horas, somado ao mecânico. Em ortopedia major, a profilaxia estende-se por 10 a 14 dias, chegando a 28 a 35 dias em artroplastia de quadril, com opções como enoxaparina 30 mg a cada 12 horas iniciada 12 a 24 horas após a cirurgia, ou rivaroxabana 10 mg ao dia iniciada 6 a 10 horas após. Nas cirurgias gerais, mantém-se durante a internação. A profilaxia farmacológica contraindica-se em sangramento ativo, coagulopatia grave, plaquetopenia importante e exige intervalo seguro antes de punção ou cateterismo neuroaxial.

06Segurança na sala de cirurgia: a lista de verificação da OMS

A lista de verificação de segurança cirúrgica da Organização Mundial da Saúde organiza três pausas obrigatórias da equipe. Antes da indução anestésica, o sign in confirma identidade, sítio, procedimento e consentimento, marcação do sítio, checagem do aparelho de anestesia e do oxímetro pulsátil, alergias, dificuldade de vias aéreas e risco de perda sanguínea maior que 500 mL em adultos ou 7 mL por kg em crianças. Antes da incisão, o time out reúne toda a equipe para apresentação dos nomes e funções, confirmação em voz alta de paciente, sítio e procedimento, revisão dos eventos críticos previstos, confirmação da antibioticoprofilaxia nas últimas 60 minutos e disponibilidade de exames de imagem. Antes de o paciente deixar a sala, o sign out confirma o nome exato do procedimento realizado, contagem completa de instrumentais, agulhas e compressas, rotulagem de amostras, problemas de equipamento e os cuidados pós-operatórios. O estudo de Haynes no New England Journal of Medicine de 2009 avaliou 7.688 pacientes em oito hospitais de países de alta, média e baixa renda: a mortalidade caiu de 1,5% para 0,8% e as complicações de 11% para 7%. No Brasil, a lista foi adaptada pela OPAS, pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa como instrumento do protocolo nacional de cirurgia segura, com registro em prontuário.

07Recuperação pós-anestésica, dor e náusea: a sala de recuperação

A alta da sala de recuperação pós-anestésica usa o escore de Aldrete modificado, que pontua de 0 a 2 cinco domínios: atividade motora dos quatro membros, respiração, circulação com pressão estável, consciência e saturação de oxigênio; alta habitual com 9 ou 10 pontos, somados à dor controlada, ausência de sangramento e avaliação cirúrgica. A analgesia pós-operatória deve ser multimodal e poupadora de opioides: paracetamol 1 g a cada 6 horas, limitado a 4 g ao dia, ou 2 a 3 g no hepatopata e idoso; dipirona 500 mg a 1 g intravenoso a cada 6 horas; anti-inflamatórios não hormonais quando não contraindicados, como cetoprofeno 50 mg a cada 8 horas, com cautela em doença renal e risco de sangramento; opioides para resgate, morfina 2 a 4 mg intravenoso titulado, oxicodona 5 a 10 mg por via oral, sempre com vigilância de sedação e depressão respiratória; e técnicas regionais, como bloqueios de parede e analgesia peridural em cirurgias abdominais altas.

Náusea e vômito pós-operatórios estratificam-se pelo escore de Apfel com quatro fatores: sexo feminino, não tabagismo, história prévia de náusea pós-operatória ou cinetose e uso de opioide no pós-operatório. O risco soma-se em degraus de aproximadamente 10, 20, 40, 60 e 80% de zero a quatro fatores, e a profilaxia escala com ele: risco baixo dispensa fármaco; risco moderado recebe um antiemético, como ondansetrona 4 mg intravenoso no fim da anestesia; risco alto combina dois a três, como ondansetrona 4 mg com dexametasona 4 a 8 mg intravenoso na indução e, se necessário, droperidol 0,625 a 1,25 mg, otimizando ainda a hidratação e reduzindo opioides.

08Complicações pós-operatórias e o calendário da febre

Febre nas primeiras 24 a 48 horas costuma ser inflamatória e benigna, por resposta ao trauma cirúrgico e atelectasia, e a abordagem é clínica com incentivador respiratório e analgesia para tosse eficaz; a antibiotics empírico precoce não tem lugar sem foco. O raciocínio sequencial clássico dos cinco W orienta a busca pela causa pelo dia de aparecimento: wind, pulmão; water, urina e cateter; wound, ferida operatória; walking, deambulação e trombose; wonder drug, fármacos e causas profundas. A taquicardia persistente é o sinal de alarme mais precoce de complicação, e na suspeita de deiscência de anastomose, tipicamente entre o quinto e o sétimo dia, um paciente com frequência cardíaca acima de 120 bpm, febre e dor abdominal exige exame urgente e tomografia, pois a bradicardia fisiológica esperada no pós-operatório torna qualquer taquicardia mais suspeita.

A infecção de sítio cirúrgico definida pelo CDC surg até 30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias se houver implante, e divide-se em superficial incisional, envolvendo pele e tecido celular subcutâneo, profunda incisional, com fáscia e músculo, e de órgão ou espaço. O tratamento da superficial com coleção é abrir a ferida, drenar, desbridar e tratar com curativos, reservando antibiótico para celulite progressiva, imunossupressão e risco sistêmico; abscesso profundo e deiscência de anastomose exigem drenagem guiada por imagem ou reoperação. Outras complicações de vigilância diária: hipoxemia por atelectasia, dor e efeito opioide, com embolia pulmonar no diferencial; íleo paralítico, tratado com sonda nasogástrica apenas se houver distensão e vômitos, goma de mascar e alimentação precoce; lesão renal aguda prerrenal, com diurese mínima aceitável de 0,5 mL por kg por hora; sangramento, com queda do hematócrito, taquicardia, drenagem aumentada e indicação de reoperação quando hemodinamicamente significativo; e delirium pós-operatório do idoso, prevenível com as medidas não farmacológicas do protocolo geriátrico.

09Recuperação ampliada, ERAS e critérios de alta

Os protocolos de recuperação ampliada após a cirurgia, ERAS, reunem elementos que, somados, reduzem tempo de internação e complicações em percentuais que as séries de auditoria situam entre 30 e 50% em cirurgia colorretal e outras especialidades: aconselhamento pré-operatório, carga de carboidrato, abstinência de jejum prolongado, evitação rotineira de preparo mecânico intestinal e de sonda nasogástrica, prevenção de hipotermia com manta térmica, fluidoterapia guiada a metas, preferência por videolaparoscopia quando possível, analgesia multimodal poupadora de opioides, alimentação oral no dia da cirurgia ou no primeiro dia, mobilização no dia zero, retirada precoce de cateteres e auditoria contínua de indicadores. Os critérios de alta são funcionais e não cronológicos: tolerância à dieta oral, dor controlada com analgesia oral, deambulação segura, função intestinal pelo menos parcialmente restabelecida, ausência de febre por 24 horas, ferida sem sinais de infecção, entendimento do plano e consulta de retorno agendada, com instruções claras de sinais de alerta para procurar o serviço.

10Pontos de prova e erros comuns do perioperatório