Nós e Suturas: Fundamentos, Fios e Técnicas de Fechamento

O fechamento adequado da ferida operatória é a competência técnica que melhor traduz as bases da cirurgia: escolher o fio correto, executar o nó seguro e aproximar os planos sem isquemá-los determina se a cicatriz evolui sem deiscência, sem infecção e com bom resultado estético. A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é a infecção relacionada à assistência à saúde mais frequente em pacientes operados, acometendo cerca de 1 a 5% das cirurgias limpas e mais de 25% das feridas sujas, com impacto direto em tempo de internação, custos e mortalidade. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: a classificação dos fios (absorção, estrutura e reatividade), a mecânica dos nós (quadrado versus falso nó, número de arremates) e os princípios do fechamento por planos, incluindo a regra 4:1 de Jenkins e os tempos de retirada dos pontos de pele.

01Fios de sutura: classificação e nomenclatura USP

Os fios são classificados por três eixos independentes, e cada eixo tem implicação prática direta. O primeiro eixo é a absorção: fios absorvíveis perdem resistência tensil e são degradados em semanas a meses (suficientes para tecidos que cicatrizam rápido, como subcutâneo, mucosa e fáscia em pacientes selecionados), enquanto os não absorvíveis mantêm resistência por anos e são escolhidos quando a cicatriz suportará tensão permanente, como em parede abdominal de alto risco, tendões, vasos e pele com tendência a deiscência. O segundo eixo é a estrutura: monofilamentados têm superfície lisa que atravessa o tecido com menor trauma e não abrigam bactérias em suas tramas, porém têm alto índice de memória e baixo coeficiente de atrito, exigindo mais arremates; multifilamentados (trançados) têm melhor manejo, mais nó de segurança por atrito, mas a trama funciona como corpo estranho e capilar (efeito pavio), aumentando o risco de infecção. O terceiro eixo é a origem: naturais (seda, catgut) são mais reativos, e sintéticos são menos inflamatórios.

A espessura segue a escala USP: quanto maior o número de zeros, mais fino o fio. A ordem crescente de calibre é 2, 1, 0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 e 8-0, ou seja, um fio 6-0 é muito mais fino que um 2-0, e um 2 é mais espesso que um 0. Em provas, a associação clássica é: 0 a 1 (ou fio de loop duplo) para fáscia abdominal, 2-0 a 3-0 para subcutâneo, 3-0 a 4-0 para pele de tronco e membros, 5-0 a 6-0 para face e pescoço, 7-0 a 8-0 em microcirurgia e 10-0 em cirurgia ocular. O calibre é escolhido pela menor espessura capaz de suportar a tensão esperada: fio espesso demais deixa marcas e reação de corpo estranho; fino demais corta o tecido (efeito de corte de queijo).

• Absorvível: perde resistência antes de ser absorvido; a absorção completa ocorre semanas a meses após a perda de força, e os dois conceitos não devem ser confundidos em prova.
• Não absorvível: mantém resistência indefinidamente (polipropileno, nylon, seda, aço); indicado quando a tensão persiste, como fáscia de risco, tendões e anastomoses vasculares.
• Monofilamentado: menor risco de infecção e menos trauma ao passar; exige 3 a 6 arremates pela baixa fricção.
• Multifilamentado: melhor manejo e nó mais seguro com menos arremates, porém mais reativo e com risco de infecção por capilaridade.

02Os principais fios na prática: tabela comparativa

Duas regras práticas resumem a escolha. Primeira: tecido que cicatriza devagar e sob tensão pede fio de suporte prolongado, por isso a polidioxanona é o padrão-ouro para fáscia abdominal, mantendo cerca de metade da resistência na quarta semana, quando a cicatriz ainda ganha pouca força. Segunda: ferida potencialmente contaminada prefere monofilamentado, porque a ausência de tramas reduz a aderência bacteriana; diretrizes da OMS e do CDC destacam que o material de sutura é corpo estranho e que cada ponto adicional aumenta o risco de ISC. O catgut, historicamente cobrado, é natural (submucosa intestinal de bovinos ou ovinos), de alta reatividade e praticamente substituído por sintéticos, mas continua aparecendo em provas como exemplo de fio absorvível natural.

03Agulhas e porta-agulhas

A agulha tem três partes: corpo, onde o porta-agulhas a segura no terço proximal, nunca na ponta; a parte afiada ou cutting; e a solda do fio (agulhas atraumáticas têm fio incorporado, e o diâmetro do fio acompanha o da agulha, minimizando o orifício no tecido). As agulhas são curvas nos arcos de 1/4, 1/2, 3/8 e 5/8 de círculo, sendo o 3/8 o mais usado em pele, o 1/2 em planos profundos e campos estreitos, e o 5/8 em regiões confinadas como cavidade oral, períneo e em campos microcirúrgicos. Quanto ao corte, as agulhas cutting (seção triangular com corte nas bordas) perfuram tecidos densos e difíceis como pele e tendão, as reverse cutting têm o corte na borda convexa, reduzindo o risco de rasgar o tecido, e as taper point (seção circular, ponta cônica) perfuram sem cortar, sendo preferidas em peritônio, fáscia fina, músculo, trato digestivo e vasos, pois espalham as fibras em vez de seccioná-las. O porta-agulhas deve ser proporcional à agulha: instrumento grande com agulha fina amassa o metal e perde a ponteira.

04Cicatrização aplicada à escolha do fio

A cicatrização por primeira intenção percorre quatro fases contínuas: hemostasia e coagulação nas primeiras horas, com plugue de fibrina e plaquetas; inflamação dos dias 1 a 6, com neutrófilos que limpam detritos e macrófagos que coordenam a reparação; proliferação do dia 4 ao 21, com fibroblastos sintetizando colágeno tipo III, angiogênese e reepitelização que fecha a superfície em 24 a 48 horas; e remodelação da terceira semana até 12 meses ou mais, com conversão de colágeno III em tipo I mais resistente. O ganho de força tensil é lento e define a escolha do fio: na primeira semana a cicatriz suporta apenas cerca de 5 a 10% da força da pele normal, na terceira semana cerca de 20%, na sexta semana cerca de 50%, e o teto final fica em torno de 70 a 80% do tecido original. Ou seja, nos primeiros meses a integridade da ferida depende quase exclusivamente do fio, e o fio deve manter resistência proporcionalmente ao ritmo de ganho de força do tecido que fecha.

• Pele: pontos removidos em 5 a 14 dias conforme a região, quando a reepitelização já ocorreu; a força fica a cargo do colágeno dérmico.
• Fáscia: ganha força muito lentamente e é o plano crítico contra deiscência e hérnia incisional; exige suporte por semanas (PDS II) ou definitivo (não absorvível em pacientes de alto risco).
• Vasos e tendões: cicatrização lenta sob tensão permanente, o que justifica fios não absorvíveis de monofilamento.
• Mucosa e subcutâneo: cicatrização rápida, permitindo fios absorvíveis de suporte curto, como poliglactina e poliglecaprone.

05Nós cirúrgicos: mecânica e segurança

O nó é a porção mais fraca da sutura: a força do conjunto nunca supera a do nó, e nós mal executados falham por deslizamento mesmo com fios intactos. A segurança do nó depende do coeficiente de atrito do material, da plasticidade (multifilamentados e materiais de alta fricção deformam-se entre si e travam) e do número e da configuração dos arremates. O nó quadrado, padrão de referência, é formado por dois arremates executados em sentidos opostos e com tensão simétrica entre as pontas: ele trava como nó de amarrar sapato. O falso nó ou nó de ama (granny knot) resulta de arremates na mesma direção ou com tensão assimétrica e tende a escorregar, sendo a causa mecânica clássica de falha de sutura cobrada em prova. O nó do cirurgião adiciona uma volta dupla no primeiro arremate, útil para tecidos sob tensão ou com edema, pois a primeira volta não cede enquanto o segundo arremate é lançado; estudos mecânicos, porém, mostraram que ele não é mais seguro que o nó quadrado bem executado, apenas mais fácil de manter apertado em tecidos tensos.

A técnica pode ser manual (de uma ou duas mãos) ou instrumental, e a instrumental é a padrão na maioria das suturas de pele e planos, por gastar menos fio e permitir controle fino da força. Regras invioláveis de execução: aproximar as bordas sem estrangular (a isquemia por nó apertado demais causa necrose e marcas definitivas), deixar o nó deslocado para o lado da ferida e não sobre a linha de incisão, cortar as pontas com cerca de 3 mm no monofilamentado e 2 mm no multifilamentado, e nunca aceitar nós com folga (chamados nós no ar, que não comprimem o tecido). Sobre o número de arremates: multifilamentados travam com dois a três arremates quadrados, enquanto monofilamentados, por sua baixa fricção, exigem três a quatro arremates adicionais; aço precisa de vários arremates achatados. Em vídeo-cirurgia, os nós pré-montados ou deslizantes foram avaliados em estudos de mecânica, e as combinações com arremates quadrados alternados no final mantêm a melhor segurança.

06Técnicas de sutura de pele e planos profundos

Princípios de execução que valem pontos de prova: entrar com a agulha perpendicular à pele e seguir a curvatura da agulha (movimento de rotação do pulso), tomar bocados simétricos nas duas bordas com eversão delicada das margens, e espaçar os pontos cerca de 1 a 2 cm na pele de tronco e 3 a 5 mm na face. Bordas invertidas criam cicatriz deprimida e alargada; a eversão leve é intencional porque a cicatriz se achata com a maturação. No fechamento por planos, cada camada deve ser aproximada individualmente para eliminar espaço morto: fáscia com pontos separados ou sutura contínua, subcutâneo com pontos separados de fio absorvível fino quando a gordura é abundante, e pele com a técnica indicada. Pontos de retenção (retention sutures) são exceção em doentes críticos com altíssimo risco de deiscência, atravessando toda a espessura da parede com material de suporte, e não substituem o fechamento apropriado da fáscia.

07Fechamento da parede abdominal e regra de Jenkins

A deiscência de parede e a hérnia incisional são as complicações mais temidas do fechamento abdominal, com incidência de hérnia após laparotomia mediana em torno de 10 a 20% em seguimento de um ano, chegando a valores maiores em obesos, infectados e desnutridos. O fator técnico mais validado é a relação entre o comprimento de fio gasto e o comprimento da incisão: a regra de Jenkins determina proporção mínima de 4:1 no fechamento contínuo da fáscia, com bocados de cerca de 1 cm de borda e intervalos de cerca de 1 cm entre os pontos (padrão 1 cm por 1 cm na linha alba). Proporções menores que 4:1 geram sutura frouxa que permite eventração parcial (hérnia); aperto excessivo com proporção muito maior e bocados pequenos corta a fáscia por isquemia e precipita deiscência. Fio de escolha habitual: polidioxanona 0 ou 1 (ou loop), monofilamentado, absorvível lento; não absorvível (polipropileno ou nylon) é reservado para casos de altíssimo risco, e a seda, apesar de forte, é multifilamentada e natural, com mais risco de infecção e formação de sinus.

• Fechamento em massa da linha alba (incluindo peritônio, quando conveniente) com sutura contínua e nós bem travados é o padrão atual para laparotomia mediana.
• Aprofundar os nós da fáscia com pelo menos três arremates alternados em monofilamentado e pontas cortadas em 3 a 5 mm.
• Em laparoscopia, o fechamento do óstio do trocarte de 10 mm ou maior na linha alba deve seguir a mesma lógica 1 cm por 1 cm, porque é o principal sítio de hérnia de trocarte.
• Drenos não justificam manter antibiótico profilático, e a decisão de drenar segue critério de coleção ou contaminação ativa, não rotina.

08Quando retirar os pontos de pele

Pontos mantidos além do necessário deixam marcas cruzadas definitivas (suture marks), especialmente quando apertados demais ou em face, onde o limite seguro é uma semana. Após a retirada, a força da cicatriz ainda é baixa e a ferida deve ser protegida com fitas de aproximação por uma a duas semanas em regiões de tensão. Em pacientes com risco de deiscência, desnutrição, corticoterapia ou quimioterapia, os prazos devem ser estendidos individualmente, e a alternativa elegante é a sutura intradérmica com absorvível, que dispensa retirada.

09Infecção do sítio cirúrgico: classes de ferida e prevenção

• Profilaxia antibiótica iniciada até 60 minutos antes da incisão (120 minutos para vancomicina e fluoroquinolonas), com reinfusão intraoperatória em cirurgias longas ou perda sanguínea expressiva, e suspensão na ocasião do fechamento da incisão em procedimentos limpos e limpa-contaminados, conforme o CDC 2017.
• Antissepsia de pele com clorexidina alcoólica, que supera pvppovidona-iodada aquosa em reduzir ISC, incluindo preparação pré-operatória do corpo do paciente.
• Não raspar os pelos; quando necessária a remoção, usar tricotomia com tesoura ou máquina no momento da cirurgia, nunca lâmina na véspera.
• Manter normotermia perioperatória (acima de 36 °C) e controle glicêmico perioperatório com meta abaixo de 200 mg/dL em pacientes diabéticos ou de risco.
• Descolonização nasal antiestafilocócica (mupirocina) com ou antiséptico corporal para portadores de Staphylococcus aureus em cirurgias cardiovasculares e ortopédicas com implante, conforme diretriz do CDC.
• A OMS recomenda ainda fração inspirada de oxigênio de 80% no intraoperatório em pacientes sob anestesia geral com intubação, mantida por 2 a 6 horas no pós-operatório imediato.

10Complicações relacionadas a fios, nós e suturas

As complicações se agrupam em mecânicas, infecciosas e reacionais. Mecânicas: deiscência de ferida (abertura parcial, mais comum na primeira semana por nó que escorrega, fio que corta ou tecido frágil) e evisceração (abertura total com exteriorização de vísceras, emergência clínica que exige retorno imediato ao centro cirúrgico com proteção das vísceras com compressas umedecidas); hérnia incisional como complicação tardia. Infecciosas: ISC superficial (pele e subcutâneo, após 30 dias, com dor, rubor, calor e secreção, tratada com abertura de pontos, cultura e antibiótico quando há celulite ou comorbidade), ISC profunda (fáscia e músculo) e de órgão ou espaço. Reacionais: reação de corpo estranho com formação de granuloma de fio e expulsão tardia de pedaços de fio absorvível pela pele (spitting sutures, semanas a meses após a cirurgia), sinus por fio não absorvível infectado, alergia rara ao cromo do catgut ou aos corantes, além de queloides e cicatrizes hipertróficas que são respostas exageradas do hospedeiro, mais frequentes em pacientes jovens, negros e em orelhas, tórax anterior e deltoides.

• Deiscência de pele com fáscia íntegra: aproximar novamente com pontos em mattress sob anestesia local e investigar fator de risco (infecção, tosse, desnutrição).
• Evisceração: cobrir com compressas estéreis umedecidas em soro fisiológico, analgesiar, iniciar antibiótico e levar ao centro cirúrgico; não realimentar.
• Granuloma de fio: retirada do fio remanescente com anestesia local e curetagem, sem antibiótico sistêmico se não houver infecção.
• Sinus persistente por fio não absorvível: exploração cirúrgica com retirada do material.
• ISC superficial com coleção: abrir a ferida, drenar, cultura da secreção e curativos; antibiótico apenas se sinais sistêmicos, celulite extensa ou imunossupressão.

11Erros comuns e pontos de prova