Escalpe e Acessos Vasculares: Punção Periférica, Cateteres e Acesso Central

A punção venosa é o procedimento invasivo mais executado da medicina: a grande maioria dos pacientes hospitalizados recebe um cateter vascular, e em emergência um acesso de grosso calibre decidido em minutos muda o desfecho da ressuscitação. O que separa o acesso bom do ruim é o detalhe técnico: calibre correto para a vazão necessária (a vazão cresce com a quarta potência do raio), veia adequada, técnica asséptica, fixação correta e vigilância diária de complicações - flebite, infiltração, extravasamento e infecção de corrente. Para a prova de bases da cirurgia, o aluno deve dominar o escalpe e o cateter periférico sobre agulha (calibres, cores, vazões e técnica passo a passo), a punção arterial para gasometria, as indicações do acesso venoso central com a técnica de Seldinger e o bundle de prevenção de infecção, e o acesso intraósseo como via de resgate.

01Classificação dos acessos vasculares

Os acessos vasculares se organizam por profundidade, tempo de uso e tipo de estrutura puncionada. Acesso periférico curto: escalpe (agulha de aço com asas, para uso brevíssimo) e cateter sobre agulha (Jelco/Abbocath), instalado em veias superficiais dos membros superiores, para terapias de dias a poucas semanas. Acesso periférico médio (midline): cateter de 7,5 a 20 cm inserido em veia do braço, com ponta na axila, para terapias de 1 a 4 semanas - não chega à veia central. Acesso central: cateteres cuja ponta situa-se na junção cavoatrial, por punção de subclávia, jugular interna ou femoral (não tunelizados, para até 2-3 semanas), ou dispositivos de longo prazo como o PICC (cateter central de inserção periférica), o cateter tunelizado tipo Hickman e o port totalmente implantável, para meses a anos. Acesso arterial: punção única para gasometria ou canulação contínua (radial, femoral) para monitorização invasiva. Acesso intraósseo: agulha na medula óssea (tíbia proximal, úmero), via de emergência quando a veia falha.

02O escalpe (conjunto escalpeado): indicações e técnica

O escalpe é uma agulha de aço com duas asas flexíveis (formato de borboleta) conectada a um tubo translúcido curto. Calibres usuais: 21G para veias de adulto, 23G e 25G para crianças, idosos e veias frágeis, chegando a 27G em neonatologia. Indicações: coleta de sangue (inclusive em veias finas do dorso da mão e do couro cabeludo de recém-nascidos), infusões de curta duração e administração de medicamentos em pacientes com veias de difícil acesso. A técnica difere da do cateter: o ângulo de entrada é de 15 a 25 graus, o refluxo de sangue aparece no tubo (e não em câmara), e a fixação é feita sobre as asas, com tiras adesivas em alça, imobilizando a agulha e o tubo. Limitação fundamental: por se tratar de agulha de aço que permanece na veia, qualquer movimento pode perfurar a parede vascular - por isso o escalpe NÃO serve para infusão prolongada nem para soluções irritantes, sendo preferível o cateter flexível sempre que a terapia ultrapassar poucas horas.

• Higienize as mãos e calce luvas de procedimento; prepare material (escalpe do calibre adequado, algodão, antisséptico, garrote, esparadrapo).
• Garrote 10-15 cm acima do sítio, por tempo curto (menos de 1-2 minutos); escolha e palpe a veia, preferindo a não dominante.
• Antisepsia com álcool 70% (ou clorrexidina alcoólica) e aguarde a secagem completa.
• Estabilize a veia tracionando a pele logo abaixo do sítio com o polegar não dominante.
• Introduza a agulha com bisel para cima, em ângulo de 15-25 graus, até visualizar o refluxo contínuo no tubo.
• Avance poucos milímetros, solte o garrote, conecte seringa ou equipo e fixe as asas com adesivo em alça.
• Na retirada, oclua a veia com algodão antes de extrair a agulha e faça compressão por 2-3 minutos; descarte em recipiente de perfurocortantes sem reencapar.

03Cateter periférico sobre agulha (Jelco): calibre, vazão e escolha da veia

O cateter periférico sobre agulha (Jelco, Abbocath) é o acesso de rotina: a agulha perfura a veia e é retirada, permanecendo apenas o cateter flexível de teflon. A técnica correta: punção a 15-30 grais com bisel para cima, observar o refluxo na câmara, reduzir o ângulo quase paralelo à pele, progredir 2-3 mm para garantir que o cateter (e não apenas a agulha) esteja intraluminal, deslizar o cateter sobre a agulha e retirar a agulha com o dispositivo de segurança ativado. NUNCA reintroduzir a agulha dentro do cateter após começar a avançar: o bisel pode seccionar a ponta do cateter e causar embolismo de fragmento. A física explica a escolha do calibre: pela lei de Poiseuille, a vazão é diretamente proporcional à quarta potência do raio - duplicar o diâmetro interno multiplica o fluxo por aproximadamente 16. Veias preferidas: começar distal no membro superior não dominente (veias cefálica, basílica e mediana do antebraço), progredindo para proximal; evitar as dobradiças (fossa cubital) quando a terapia for prolongada, pelo risco de dobra e deslocamento. Evitar membros inferiores de rotina (mais flebite e trombose), braço com fístula arteriovenosa, braço com linfedema (por exemplo, pós-mastectomia) e lado paralítico. Em ressuscitação e trauma: dois cateteres calibrosos (14G a 18G) em veias de grosso calibre.

04Protocolo de punção, fixação e permanência do cateter periférico

• Higienização das mãos; luvas de procedimento; explicar o procedimento ao paciente.
• Garrote 10-15 cm acima do sítio; seleção da veia por inspeção e palpação (soltar o garrote entre as tentativas para reavaliar).
• Antisepsia do sítio com álcool 70% ou clorrexidina alcoólica, respeitando a secagem.
• Punção a 15-30 graus, bisel para cima; refluxo na câmara; reduzir o ângulo; progredir cateter sobre a agulha; retirar a agulha (dispositivo de segurança).
• Soltar o garrote, ocluir a veia distalmente, conectar equipo ou saline lock e lavar com soro fisiológico 0,9% (2-5 mL).
• Fixação com curativo transparente semipermeável; registrar data, hora e calibre; avaliar o sítio a cada plantão antes de cada infusão.
• Troca do cateter por indicação clínica (sinais flebíticos, obstrução, deslocamento): os padrões atuais não recomendam reposição rotineira em adultos sem complicações; quando a instituição mantém política de troca, não ultrapassar intervalos de 72-96 horas (CDC).

05Complicações do acesso periférico: reconhecer e conduzir

Hematoma: sangue extravasa após punção inadequada ou compressão insuficiente - retirar, comprimir 3-5 minutos e elevar o membro. Flebite: dor, calor, eritema e cordão venoso palpável ao longo do trajeto (escala INS de 0 a 4, da suspeita a sinais maiores com estria e palidez); conduta: retirar o cateter, compressas mornas, analgésico se necessário e reintrodução em outro sítio; a flebite pode ser química (solução irritante/hipertônica), mecânica (cateter móvel ou calibre grande em veia pequena) ou infecciosa (com pus - cultura e cobertura antimicrobiana). Infiltração: soluto NÃO vesicante no espaço perivascular, com edema frio, dor e redução do retorno - interromper, desconectar, aspirar o resíduo possível, elevar o membro e reconfortar; para noradrenalina e vasopressores que causam isquemia local, aplicar fentolamina 5-10 mg diluída em soro e infiltrar na área (antídoto do vasoconstritor alfa). Extravasamento de vesicante (quimioterápicos, contraste, soluções altamente alcalinas): interromper imediatamente, aspirar pela via antes de retirar o cateter, usar antídoto específico (fentolamina para vasopressores; hialuronidase para alcalinos como bicarbonato e cálcio, conforme protocolo), curativo, fotografia e registro - notificar e acompanhar por 24-48 horas. Punção arterial acidental em sítio venoso: retirar e comprimir por pelo menos 5 minutos. Lesão nervosa: dor elétrica irradiada durante a punção (nervo mediano na fossa cubital) - retirar imediatamente e não insistir. Embolismo de cateter: fragmento na corrente circulatória por reintrodução de agulha - compressão proximal, monitorização e retirada endovascular em serviço especializado.

06Punção arterial para gasometria

A artéria radial é o sítio de eleição: superficial, sobre o processo estilóide radial, com circulação colateral via arco palmar - por isso recomenda-se o teste de Allen modificado antes da canulação prolongada (comprimir radial e ulnar, fechar a mão, liberar a ulnar: rubor em até 5-15 segundos confirma fluxo ulnar). Alternativas: artéria braquial (sem colateral garantida - compressão cuidadosa) e femoral (última escolha de rotina, maior risco de complicações). Material: seringa heparinizada de 1-3 mL com agulha 22-25G (ou escalpe fino); anestesia local com lidocaína 1% é opcional, mas reduz a dor e o espasmo. Técnica: ângulo de 30-45 graus (ou 90 graus no radial), punção até refluxo pulsátil espontâneo - o sangue arterial entra sozinho, pulsátil e vermelho-vivo, diferentemente do venoso, que precisa ser aspirado; colher 1-2 mL, expelir as bolhas de ar, tampar e analisar em até 15 minutos (ou manter em banho de gelo por até 30-60 minutos). Compressão de pelo menos 5 minutos (10-15 se anticoagulado ou plaquetopênico). Complicações: hematoma, espasmo, oclusão radial com isquemia (verificar perfusão da mão) e, raramente, pseudoaneurisma.

07Acesso venoso central: indicações e escolha do sítio

Indicações do cateter venoso central: infusão de vasoativos concentrados (noradrenalina, adrenalina), drogas irritantes e vesicantes (quimioterápicos), soluções hipertônicas e nutrição parenteral, potássio concentrado; monitorização hemodinâmica (pressão venosa central, ScvO2); marcapasso transvenoso; acessos para hemodiálise, plasmaférese e grandes cirurgias; e paciente sem acesso periférico viável. Sítios: subclávia - menor taxa de infecção e maior conforto, mas risco de pneumotórax e vaso não compressível (evitar em coagulopatia); jugular interna - compressível, de fácil sonografia, com menor risco de pneumotórax que a subclávia, e o sítio preferido guiado por ultrassom; femoral - sem risco de pneumotórax e acessível durante reanimação, porém maior colonização e trombose, evitando-se de rotina em adultos. As recomendações internacionais (Lamperti, 2012) indicam ultrassonografia em tempo real para todo acesso central de alto risco: reduz falhas, punções arteriais, pneumotórax e número de tentativas. Ponta do cateter: junção cavoatrial, confirmada por radiografia pós-procedimento nos sítios superiores.

08Técnica de Seldinger passo a passo

• Posição: Trendelenburg 15-30 graus para sítios centrais superiores (dilata as veias e prevê embolia aérea), cabeça girada 30-45 graus para o lado oposto.
• Barreira estéril máxima: gorro, máscara, batina e luvas estéreis, campo estéril de corpo inteiro; antissepsia da pele com clorrexidina alcoólica 2% e secagem completa.
• Anestesia local com lidocaína 1-2%; punção com agulha calibrosa (tipicamente 18G) acoplada a seringa, em aspiração contínua, com angulação de 30-45 graus seguindo a anatomia.
• Confirmar veia (sangue escuro, não pulsátil, sem pulso na seringa) - na dúvida, transdução de pressão ou ultrassom antes de progredir.
• Introduzir o fio-guia com ponta J pela agulha, SEMPRE com controle manual do fio; nunca perder de vista o fio durante todo o procedimento.
• Retirar a agulha mantendo o fio; pequena incisão com bisturi; dilatar o trajeto com o dilatador (controlar o orifício com os dedos após retirá-lo).
• Avançar o cateter sobre o fio até a junção cavoatrial (jugular direita ~12-14 cm; jugular esquerda e subclávias ~13-16 cm em adultos, ajustado ao biótipo); retirar o fio e conferir sua integridade.
• Aspirar e lavar cada lúmen, fixar com sutura, curativo transparente estéril e radiografia de tórax (posição da ponta e pneumotórax nos sítios superiores).

09Complicações do cateterismo central e prevenção da infecção

Complicações imediatas: punção arterial (carótida ou femoral - retirar e comprimir 10 minutos; punção de artéria subclávia não compressível pode exigir intervenção), pneumotórax (1-3% nos sítios subclávio e jugular - radiografia pós-procedimento e drenagem se sintomático), hemotórax, arritmia por fio-guia profundo (retirar o fio alguns centímetros), embolia aérea (posição Trendelenburg e oclusão imediata do lúmen) e retenção do fio-guia - evitada contando e documentando a retirada. Complicações tardias: infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (febre sem outro foco; diagnóstico por hemoculturas pareadas de cateter e periférico com diferencial de tempo à positividade maior ou igual a 2 horas favorecendo o cateter) e trombose venosa. O bundle de prevenção (CDC 2011, incorporado às práticas brasileiras de segurança do paciente): higiene das mãos, barreira estéril máxima no momento da inserção, clorhexidina alcoólica para antissepsia da pele, evitar sítio femoral em adultos quando possível, avaliação diária da necessidade com retirada do cateter assim que não mais indicado, sem trocas rotineiras programadas; curativo transparente trocado a cada 5-7 dias (ou a cada 2 dias se gaze), e imediatamente quando sujo, úmido ou solto.

10Acesso intraósseo: a via quando a veia falha

O acesso intraósseo usa a rede venosa medular, que drena direto para a circulação sistêmica, e é indicado em parada cardiorrespiratória, choque grave, politrauma e queimados quando não se consegue acesso venoso em até 2 tentativas ou 90 segundos, além de contraindicação relativa em edemas intensos. Sítios: tíbia proximal (1-2 cm medial e distal à tuberosidade tibial), cabeça umeral e esterno (agulha manual no adulto). Utiliza-se agulha 15-16G com furador elétrico (drill) ou manual, perfurando o córtex até a perda de resistência e fixação da agulha. Toda droga e fluido administrável por via venosa passa pela via intraóssea - adrenalina, noradrenalina, anticonvulsivantes, antibióticos e sangue -, com bolus seguido de flush de 5-10 mL para impulsionar do canal medular à circulação; infusões contínuas exigem bolsa pressurizada. Contraindicações: fratura no sítio, infecção local, osteogênese imperfeita e tentativa prévia no mesmo osso. Complicações: extravasamento subperiostal, fratura iatrogênica, osteomielite (rara) e embolia gordurosa (rara); remover assim que haja acesso venoso definitivo, idealmente em menos de 24 horas.

11Pontos de prova e erros comuns